CC BY
31
18 практическая медицина
'9 (110) август 2017 г. / том 1
УДК 617.741-004.1-089.87
С.Ю. АНИСИМОВА1, С.И. АНИСИМОВ2, Л.Л. АРУТЮНЯН1, И.В. НОВАК1
1Глазной центр «Восток-Прозрение», 123557, г. Москва, Большой Тишинский пер., д. 38 Московский государственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1
Факоэмульсификация катаракты с фемтолазерным сопровождением в комбинации с непроникающей глубокой склерэктомией
Анисимова Светлана Юрьевна — доктор медицинских наук, профессор, генеральный директор, тел. (495) 223-32-75, e-mail: vostok-prozrenie@yandex.ru
Анисимов Сергей Игоревич — доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней, тел. (495) 223-32-75, e-mail: xen3744@yandex.ru
Арутюнян Лусине Левоновна — доктор медицинских наук, заведующая диагностическим отделением, тел. (495) 223-32-75, e-mail: luslev@yandex.ru
Новак Ирина Владимировна — врач-офтальмолог, тел. (495) 223-32-75, e-mail: irinovak@gmail.com
В статье представлены клинико-функциональные результаты комбинированной факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением и непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа Ксено-пласт 42 пациентам (45 глаз) в возрасте 65-85 лет с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Всем пациентам проводили компьютерную периметрию, ретинальную томографию диска зрительного нерва, определяли роговично-компенсированное давление (ВГД рк), давление, приравненное к ВГД по Гольдману (ВГД г) и корнеальный гистерезис (КГ) с помощью прибора ORA (Reichert) до операции и через 1, 3, 6 месяцев, 1, 2, 3, 4 года после операции. К концу 4 года уровень нормализованного ВГД отмечался у 40,9% пациентов без гипотензивных препаратов, у 58,1% пациентов требовалась инстилляция 1,7±0,8 препаратов. Было отмечено статистически значимое повышение КГ — 8,8±1,7 мм рт. ст. относительно дооперационных значений, что показывает нормализацию биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза в отдаленном послеоперационном периоде. Стабилизация глаукомного процесса соответственно периметрическим и структурным параметрам была у 34 пациентов, 35 глаз (77,8%, p=0,001). Таким образом, комбинированная факоэмульсификация катаракты с фемтолазреным сопровождением и непроникающая глубокая склерэктомия с имплантацией дренажа Ксенопласт являются статистически эффективным способом нормализации уровня ВГД и стабилизации глаукомного процесса с уменьшением медикаментозной нагрузки относительно дооперационного уровня.
Ключевые слова: фемтолазер, катаракта, глаукома, факоэмульсификация, непроникающая глубокая склерэкт-ломия.
S.Yu. ANISIMOVA1, S.I. ANISIMOV2, L.L. ARUTYUNYAN1, I.V. NOVAK1
1Eye Center «Vostok-Prozreniye», 38 Bolshoy Tishinskiy pereulok, Moscow, Russian Federation, 123557 2A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, 20 Delegatskaya Str., building 1, Moscow, Russian Federation, 127473
Femto-laser assisted phacoemulsification of cataract combined with non-penetrating deep sclerectomy
Anisimova S.Yu. — D. Med. Sc., Professor, Director General, tel. (495) 223-32-75, e-mail: vostok-prozrenie@yandex.ru Anisimov S.I. — D. Med. Sc., Professor of the Ophthalmology Department, tel. (495) 223-32-75, e-mail: xen3744@yandex.ru Arutyunyan L.L. — D. Med. Sc., Head of the Diagnostic Department, tel. (495) 223-32-75, e-mail: luslev@yandex.ru Novak I.V. — doctor-ophthalmologist, tel. (495) 223-32-75, e-mail: baushkabatman@gmail.com
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
The article presents clinical and functional results of femto-assisted phacoemulsification of cataract combined with nonpenetrating deep sclerectomy with Xenoplast drainage implantation. The procedure was performed on 45 eyes (42 patients) 65-85 years of age with different stages of POAG. In all cases the following examinations were performed: computer perimetry, optic disk retinal tomography, corneal-compensated pressure (IOP CC), pressure equal to Goldman IOP (IOP G) and corneal hysteresis (CH) with the ORA device (Reichert). All examinations were performed before operation and 1, 3, 6 months, 1, 2, 3, and 4 years after the operation. By the end of the 4th year, the level of normalized IOP without hypotensive medication was observed in 40.9% of all cases. 58.1% patients had to use 1.7±0.8 medications. Statistically significant increase of CH was 8.8±1.7 mm Hg compared with the same parameter before operation. These data indicate normalization of biomechanical parameters of cornea-scleral capsule of the eye in the long-term post-operation period. Stabilization of glaucoma process according to perimetry and structural parameters was observed in 34 patients, 35 eyes (77.8%, p=0,001). These results show that femto-assisted phacoemulsification combined with non-penetrating deep sclerectomy with Xenoplast drainage implantation is statistically effective method of IOP normalization and stabilization of glaucoma process, decreasing the medication load compared with pre-operation level.
Key words: femtolaser, cataract, glaucoma, phacoemulsification, non-penetrating deep sclerectomy.
Проблема хирургического лечения катаракты у больных с сопутствующей глаукомой много лет привлекает внимание офтальмологов. Большинство из них отдают предпочтение одномоментным комбинированным вмешательствам [1, 2]. Что касается выбора антиглаукоматозного компонента комбинированного вмешательства, то вне конкуренции, на наш взгляд, остается непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), которая дает минимальное количество осложнений и максимально адаптирована к комбинированному применению с факоэмульсификацией [3]. Развитие технического обеспечения факоэмульсификации привело к возникновению так называемого фемтосопровождения факоэмульсификации [4]. Наш первый опыт в этой области позволил на практике оценить увеличение атравматичности факоэмульсификации при осуществлении предварительного фемтокапсулорек-сиса и фемтофрагментации ядра катаракты [5-7]. Поскольку уменьшение механической нагрузки на капсулу и связочный аппарат наиболее актуально для глаукомных глаз, в которых чаще наблюдаются дистрофические изменения в области иридо-хру-сталиковой диафрагмы [1, 8], мы попытались оценить влияние факоэмульсификации с фемтосопро-
вождением (ФЭ с ФС) на внутриглазное давление в раннем и отдаленном послеоперационном периодах у глаукомных пациентов.
Цель исследования — изучить отдаленные результаты влияния комбинированной ФЭ с ФС и НГСЭ с имплантацией дренажа Ксенопласт на уровень внутриглазного давления (ВГД) и структурно-функциональные параметры глаза.
Материал и методы
Проведено обследование 42 пациентов (45 глаз) в возрасте 65-85 лет с различными стадиями ПОУГ. До операции пациенты проходили рутинное офтальмологическое исследование с целью планирования операции и точного расчета ИОЛ для достижения требуемой индивидуальной целевой рефракции. Дополнительно до операции и через 1, 3, 6 месяцев, 1, 2, 3, 4 года после операции определяли роговично-компенсированное давление (ВГД р/к), давление, приравненное к ВГД по Голь-дману (ВГД Г) и корнеальный гистерезис (КГ) с помощью прибора ORA (Reichert), проводили компьютерную периметрию, ретинальную томографию диска зрительного нерва.
Рисунок 1.
Динамика ВГД р/к после комбинированной операции ФЭ с ФС и НГСЭ+Ксенопласт (1 неделя — 6 мес. после операции)
66 50 45 40
36
х
^ 30 и
25 20 15 10 5
Box Plot оГВГДрк grouped by сроки наблоцении Spieadáieetl 111 .sta 58V1B3c Include csíes: 1 :Э0
H
T ~T~
J L D О n
1
2 3
сроки н&бподешя
□ М edan
□ 25%-75%
Т Non-OuHier Range Ú Outliers * Extremes
20_практическая медицина_'9 (110) август 2017 г. / том 1
Рисунок 2.
Динамика ВГД р/к после комбинированной операции ФЭ с ФС и НГСЭ+Ксенопласт (1-4 года после операции)
Рисунок 3.
Динамика корнеального гистерезиса после комбинированной операции ФЭ с ФС и НГСЭ+Ксенопласт в отдаленном послеоперационном периоде
Всем пациентам факоэмульсификация катаракты проводилась с фемтолазерным сопровождением. ФЭ выполняли с помощью факоэмульсификатора Stellaris - PC, (Бауш энд Ломб, США). Фемтола-зерное сопровождение выполнялось на установке Victus, фирмы Технолаз Перфект Вижн, ФРГ (входит в группу Бауш енд Ломб, США), с программным обеспечением в версиях 2.5. и 2.7. Версия 2.7, в отличие от версии 2.5 позволяет делать фемтотуннели на месте проведения парацентезов и основной туннель с заданным профилем и размерами. Отмеченные отличия в группах связаны с более медленным достижением мидриаза у пациентов с глаукомой. При фрагментации ядра хрусталика у глаукомных пациентов использовали только радиальные паттерны фрагментации ядра на 8 частей.
В качестве антиглаукоматозного компонента использовали НГСЭ с имплантацией коллагенового дренажа ДКА Ксенопласт, фирмы Трансконтакт, Москва.
Математическая обработка проводилась методами вариационной статистики. Критерий достоверности р<0,05. Статистическую обработку данных производили с помощью лицензионного пакета SPSS.10.
Результаты
Среднее значение ВГД р/к и ВГД Г до операции составило 25,9±8,4 мм рт. ст. и 25,7±7,7 мм рт. ст. соответственно, КГ — 6,9±3,2 мм рт. ст., количество используемых препаратов было 2,8±0,5.
На рисунке 1 представлена динамика роговично-компенсированного ВГД в раннем послеоперационном периоде. Уровень ВГД к концу 1 года (рис. 2) был нормализован у 56,4% пациентов без гипотензивных препаратов, у 43,6% пациентов требовалась инстилляция 0,7±0,5 препаратов. К концу 2 года уровень ВГД был нормализован у 49,8% пациентов без гипотензивных препаратов, инстилляция 1,5±1,2 препаратов требовалась 50,2% па-
циентов. Нормализация уровня ВГД к концу 3 года отмечалась у 41,3% пациентов без гипотензивных препаратов, инстилляция 1,9±1,2 препаратов требовалась 58,7% пациентов. К концу 4 года уровень нормализованного ВГД отмечался у 40,9% пациентов без гипотензивных препаратов, у 58,1% пациентов требовалась инстилляция 1,7±0,8 препаратов.
Через 4 года после операции среднее значение ВГД рк составило 18,9±4,8 мм рт. ст., ВГД г — 17,8±3,6 мм рт. ст. Было отмечено статистически значимое повышение КГ — 8,8±1,7 мм рт. ст. (рис. 3) относительно дооперационных значений, что показывает нормализацию биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза в отдаленном послеоперационном периоде. Стабилизация глаукомного процесса соответственно периметрическим и структурным параметрам была у 34 пациентов, 35 глаз (77,8%, р=0.001).
Выводы
Комбинированная факоэмульсификация катаракты с фемтолазреным сопровождением и непроникающая глубокая склерэктомия с имплантацией дренажа Ксенопласт являются статистически эффективным способом нормализации уровня ВГД и стабилизации глаукомного процесса с уменьшением медикаментозной нагрузки относительно доопе-рационного уровня.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Загребельная Л.В. Влияние техники операции на уровень снижения внутриглазного давления и зрительные функции при комбинированной хирургии катаракты и глакомы // Современные технологии хирургии катаракты. — 2003. — С. 31-37.
2. Яновская Н.П., Франковска-Герлак М. Эффективность одномоментного комбинированного хирургического лечения пациентов с катарактой и псевдоэксфолиативной глаукомой // Научно-практическая конференция «Федоровские чтения — 2007». — М., 2007. — С. 88-89.
3. Anisimova S.Y., Anisimov S., Zagrebelnaya L. Selection of technique of operation and intraocular lens in comdined glaucoma and cataract surgery // Journal Francais d'Ophthalmologie. — 2004. — P. 203.
4. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Новак И.В., и др. Сравнительная оценка клинических результатов стандартной факоэмульсификации и факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением в условиях амбулаторной клиники // Катаракталь-ная и рефракционная хирургия. — 2013. — 13 (2). — С. 17-21.
5. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Загребельная Л.В. Результаты комбинированной непроникающей склерэктомии и экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ // Глаукома. — 2003. — 2. — С. 15-19.
6. Малюгин Б.Э. Современные аспекты хирургического лечения сочетания глаукомы и катаракты // Глаукома, проблемы и решения. — 2004. — С. 373-377.
7. Малюгин Б.Э. Отдаленные результаты одномоментной факоэмульсификации и непроникающей тоннельной склерэктомии // Современные технологии хирургии катаракты. — 2000. — С. 109-115.
8. Gimbel H.V., Meyer D. Small incision trabeculotomy combined with phacoemulsification and IOL implantation // J. Cataract. Refract. Surg. — 1993. — 19. — P. 92-96.
