CC BY
31
УДК 617.7-007.681-089
М.М. БИКБОВ, И.И. ХУСНИТДИНОВ, Р.Ф. МАННАНОВА
Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ, 450008, г. Уфа, ул. Пушкина, д. 90
Применение дренажей из дигеля и ксеноколлагена в хирургии глаукомы. Обзор литературы
Бикбов Мухаррам Мухтарамович — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (347) 272-37-75, e-mail: niipriem@yandex.ru Хуснитдинов Ильнур Ильдарович — кандидат медицинских наук, заведующий II микрохирургическим отделением, тел. +7-987-250-55-73, e-mail: husnitdinov.ilnu@mail.ru
Маннанова Рузиля Фанисовна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, тел. +7-917-783-18-12, e-mail: ruzilysha@inbox.ru
В статье представлен обзор отечественной литературы по результатам имплантации дренажей из дизеля и ксеноколлагенау пациентов, страдающих глаукомой. Проведена оценка гипотензивной эффективности применения дренажей при антизлаукомных операциях, а также в комбинации с антиметаболитами (Митомицин С), амнионом и факоэмульсификацией осложненной катаракты. Описаны результаты применения дренажей при непроникающих и фистулизирующих операциях при первичной открытоузольной и рефрактерной глаукоме. Представлены все возможные осложнения как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. На основании обзора литературы можно отметить, что дренажи из дигеля и ксеноколлагена обладают длительным гипотензивным эффектом у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. При рефрактерной глаукоме требуется комбинация дренажей и антиметаболитов. Необходимо динамическое наблюдение за пациентами с имплантированными дренажами в связи с риском развития ранних и отдаленных послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: дренаж Репегель, Ксенопласт, первичная открытоугольная и рефрактерная глаукома.
M.M. BIKBOV, I.I. KHUSNITDINOV, R.F. MANNANOVA
Ufa Scientific-Research Institute for Eye Diseases of the Academy of Sciences of the Republic of Bashkortostan, 90 Pushkin Str., Ufa, Russian Federation, 450008
Using digel and xenocollagen drainages in glaucoma surgery. Literature review
Bikbov M.M. — D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (347) 272-37-75, e-mail: niipriem@yandex.ru
Khusnitdinov I.I. — Cand. Med. Sc., Head of the 2nd Microsurgical Department, tel. +7-987-250-55-73, e-mail: husnitdinov.ilnu@mail.ru Mannanova R.F. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist, tel. +7-917-783-18-12, e-mail: ruzilysha@inbox.ru
The article provides an overview of the Russian literature on the results of digel and xenocollagen drainages implantation in patients with glaucoma. Evaluation was conducted of the hypotensive efficacy of drainages in antiglaucomatous surgeries as well as in combination with antimetabolites (Mitomycin C), amnion and phacoemulsification of complicated cataract. The results of the use of drainages in non-penetrating and fistulizing surgeries in primary open-angle and refractory glaucoma were described. We presented all possible complications both in the early and in the long term postoperative period. On the basis of the literature review, we can note that digel and xenocollagen have a long-term hypotensive effect in patients with primary open-angle glaucoma. Combination of drainages and anti-metabolites is required in refractory glaucoma. There is a need of case follow-up of patients with implanted drainages due to the risk of early and late postoperative complications. Key words: Repegel drainage, Xenoplast, primary open-angle and refractory glaucoma.
В России отмечается негативная тенденция увеличения доли глаукомы в нозологической структуре слепоты и слабовидения до 28% [1, 2]. Существуют различные возможности для лечения глаукомы,
в том числе гипотензивные препараты, лазерное и хирургическое лечение. В последние годы благодаря улучшению гипотензивного эффекта дренирующая хирургия глаукомы приходит на смену филь-
ОФ
трующим операциям [3, 4]. После неоднократных операций по поводу упорной глаукомы имплантация дренажей оставляет последнюю надежду на сохранение зрения у пациентов [5, 6].
В хирургии глаукомы применяют дренажи из различных материалов: коллаген, гидрогель, силикон, магнитный полимерный эластичный материал, сплавы на основе никелида титана, драгоценных металлов и др. [7-12]. Дренаж Репегель из дигеля, разработан НПП РЕПЕР-НН, г. Нижний Новгород совместно с Чебоксарским филиалом МНТК «Микрохирургия глаза». Новый материал синтезирован путем фотополимеризации полиоксипропилена, сополимера монометакрилового эфира этиленгли-коля и метакриловой кислоты. Производители выпускают 3 формы: «Репегель-1» — прямоугольник 6,0х4,0 мм, 96 отверстий 0,25 мм, толщина 0,1 мм; «Репегель-2» — трапеция 2,1х3,0 мм, усики 2,2х0,3 мм, 2 отверстия 0,35 мм, толщина 0,1 мм; «Репегель-3» — треугольник 3,2х3,0 мм, 1 отверстие 0,2 мм, толщина 0,1 мм. Дигель обладает ги-дрофобно-гидрофильными свойствами, благодаря чему дренаж не инкапсулируется грубой соединительной тканью и способствует оттоку внутриглазной жидкости [13].
Техника имплантации дренажа не требует длительного обучения и является малотравматичной. По данным литературы, уровень ранних послеоперационных осложнений относительно низкий. Репе-гель предотвращает склерозирование склеральных лоскутов, фильтрационной подушки, тем самым поддерживает сохранность дренажных путей в послеоперационном периоде. Смещения и дислокации не отмечено [14, 15].
По данным Горбуновой Н.Ю. с соавт., эффективность Репегеля на ранних сроках после непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) и глубокой склерэктомии (ГСЭ) наблюдалась соответственно в 100,0% и 98,1% случаев [16]. В отдаленном периоде спустя 3 года после НГСЭ и ГСЭ с имплантацией дренажа отмечалось снижение абсолютного гипотензивного эффекта операции до 47,3% и 37,5% случаев соответственно. При назначении дополнительной гипотензивной терапии эффективность увеличилась в обеих группах до 85,2% случаев. Авторами представлены следующие виды осложнений: цилиохориоидальная отслойка — в 11,6% случаев, гифема — в 11,6%, гипотония — 3,9% случаев [16].
И.А. Гаврилова с соавт. провели эксперимент на 15 кроликах (30 глаз), которым была выполнена ан-тиглаукомная операция с имплантацией дренажей из дигеля (Репегель-1, Репегель-3) и коллагеново-го дренажа производства ООО «Микрохирургия». По результатам гистологического исследования через 6 месяцев после операции установлено, что в слоях склеры в месте нахождения всех дренажей формируется полость, заполненная внутриглазной жидкостью. Однако Репегель-1 и Репегель-3 были окружены фиброзной капсулой, а коллагеновые дренажи сохраняли сообщение интрасклеральной полости с субконъюктивальным пространством [17].
С.Н. Писаренко, выполнив ГСЭ с имплантацией Репегель-1 и наблюдая за пациентами в течение одного года, доказал, что дренаж сохраняет созданную дополнительную интрасклеральную полость, в результате чего автором получен высокий процент положительных результатов нормализации внутриглазного давления (ВГД) [18].
Н.А. Поздеева в своих работах показала эффективность использования при травматических ани-ридиях ГСЭ с дренажом Репегель. Дигель позволил пролонгировать эффект операции, в ряде случаев добиться стойкой компенсации ВГД. По мнению автора, техника трансцилиарного дренирования задней камеры глаза путем имплантации дренажа Репегель является эффективной и патогенетически оправданной [19].
Рядом авторов была изучена эффективность дренажа Репегель при комбинации НГСЭ и факоэмуль-сификации катаракты с имплантацией интраокуляр-ной линзы в лечении больных с закрытоугольной глаукомой. Репегель имплантировали в супрахори-оидальное пространство. В послеоперационном периоде у пациентов отмечалась компенсация ВГД и повышение остроты зрения [20].
В ходе одного из исследований авторы оценили локальную воспалительную реакцию при имплантации дренажей Репегель-1 и Репегель-3. Установлено, что данные дренажи не оказывают воздействие на развитие воспалительного процесса и не снижают продукцию факторов пролиферации соединительной ткани в зоне операции, что свидетельствует об их биологической инертности [21].
Коллагеновые дренажи для антиглаукомных операций впервые были предложены в 1986 г. и с тех пор появилось уже 2-е поколение этих изделий [22].
В 2003 году С.Ю. Анисимовой и соавт. предложен антиглаукомный коллагеновый дренаж Ксенопласт. Дренаж изготовлен из костного коллагена I типа здоровых сельскохозяйственных животных. Структура насыщена сульфатированными гликозамино-гликанами, которые влияют на процессы репарации и повышают биосовместимость дренажа [23].
Авторами в условиях эксперимента на животных доказано, что Ксенопласт биосовместим с тканями глаза, не вызывает воспалительной реакции, а также длительное время не резорбируется и сохраняет свою структуру [24].
В клиническом исследовании было отмечено, что при использовании коллагенового дренажа не наблюдается сращения склеральных лоскутов. Анти-глаукомная операция с Ксенопластом снижает ВГД в 70% случаев без гипотензивной терапии, тогда как в группе контроля результат был достигнут у 66,7% пациентов [24, 25].
Литературные данные свидетельствует о высокой эффективности Ксенопласта при рефрактерной глаукоме. Анализ результатов хирургического лечения в течение полутора лет за пациентами с резистентной глаукомой показал стойкий гипотензивный эффект. Спустя 6 месяцев после антиглау-комной операции с коллагеновым дренажом средний показатель ВГД составил 10,5±0,5 мм рт. ст., через 1,5 года — 13,0±0,5 мм рт. ст. без дополнительного гипотензивного лечения [26].
Коллагеновые дренажи отличаются от гидроге-левых и силиконовых тем, что обладают устойчивостью к действию протеолитических ферментов. Пористая структура материала обеспечивает надежный контакт и позволяет насыщать его различными веществами, способствующими предотвращению склеро-склерального рубцевания [27].
Ряд авторов изучали сочетанное использование дренажа Ксенопласт, имплантированного между склеральными лоскутами, и амниона, размещаемого между конъюнктивой и склерой, для предупреж-
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
дения избыточного рубцевания в проекции будущей фильтрационной подушки. В исследовании была выявлена стабильная гипотензивная эффективность, обеспечившая стабилизацию зрительных функций [28].
Синустрабекулэктомия с имплантацией дренажа Ксенопласт успешно проводилась у пациентов детского возраста с глаукомой. Эффективность операции, проявляемая в виде нормализации и стабилизации ВГД, в ранние сроки была отмечена в 100% случаев, а в поздние сроки после операции (через 1 год) - в 82,8% случаев [29].
Для предупреждения избыточного рубцевания в зоне операции выполняют комбинацию в виде аппликации митамицина С и имплантации дренажа Ксенопласт, за счет чего сохраняется длительный стойкий гипотензивный эффект [30].
В литературе описана возможность сочетания фа-коэмульсификации катаракты с имплантацией дренажа Ксенопласт. Комбинированное оперативное вмешательство, по мнению авторов, эффективно, позволяет добиться выраженного гипотензивного эффекта и улучшения остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде [31].
По данным С.Ю. Анисимовой с соавт., фемтосо-провождение факоэмульсификации в комбинации с непроникающей глубокой склерэктомией и имплантацией дренажа Ксенопласт, является безопасным вмешательством у больных при сочетании катаракты и открытоугольной глаукомы [32].
Н.Г. Завгородняя, Т.П. Гайдаржи разработали и внедрили в клиническую практику модифицированное ангулярно-супрахориоидальное дренирование с имплантацией дренажа Ксенопласт, способствующее активации естественного увеосклерального оттока. Авторы достигли компенсации вГд без гипотензивной терапии в отдаленном периоде в 65,6% случаев, с дополнительной инстилляцией антигла-укомных препаратов — в 34,4% случаев. Из осложнений наблюдалось только возникновение гифемы в 8,9% случаев [33].
С.Ю. Анисимова с соавт. предложили сочетанное ангулярноувеальное дренирование, при котором иссеченная трабекула замещается дренажом Ксе-нопласт. Дренаж размещают в передней камере и на прилежащей полоске цилиарного тела, фиксируя швом 10-0 к глубоким слоям склеры. Описанный метод лечения рефрактерной глаукомы позволяет добиться компенсации и стабилизации ВГД в течение 5-6 лет после хирургического лечения [26].
Данные литературы свидетельствуют, что имплантация дренажа Ксенопласт не проходит без осложнений. Так, гифеманаблюдается в 9,1-14,7% случаев, отслойка сосудистой оболочки — до 15,117,6% случаев, мелкая передняя камера — до 15,1% случаев. Среди поздних послеоперационных осложнений отмечают рубцевание фильтрационной подушки — до 12,1% случаев. В 29,4% случаев после имплантации Ксенопласта требуются дополнительные лазерные или хирургические вмешательства. В 47,0% случаев хирургическое лечение с имплантацией дренажа Ксенопласт не избавляет больных от необходимости использования дополнительной гипотензивной терапии [34].
Таким образом, применение дренажей Репегель и Ксенопласт способствует длительному гипотензивному эффекту у пациентов с первичной открыто-угольной глаукомой, тогда как при рефрактерной глаукоме требуется комбинация дренажей и анти-
метаболитов. Необходимо динамическое наблюдение за пациентами с имплантированными дренажами Репегель и Ксенопласт в связи с риском развития ранних и отдаленных послеоперационных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Либман Е.С. Эпидемиологические аспекты проблемы глаукомы // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». — 1995. — С. 300.
2. Либман Е.С., Шахова Е.В., Чумеева Е.А. Глаукома как медико-социальная проблема // Глаукома: Сб. науч. тр. — 1998. — №3. — С. 3-11.
3. Бикбов М.М., Хуснитдинов И.И. Результаты комбинированного хирургического вмешательства у больных с первичной открыто-угольной глаукомой и осложненной катарактой с использованием дренажа «Глаутекс» // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2016. — №16 (1). — С. 42-46.
4. Глаукома. Национальное руководство / Под ред. Е.А. Егоров. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 824 с.
5. Bikbov M.M., Khusnitdinov I.I. The results of the use of Ahmed valve in refractory glaucoma surgery // Journal of Current Glaucoma Practice. — 2015. — Vol. 9, №3. — P. 86-91.
6. Бикбов М.М., Бабушкин А.Э., Чайка О.В. и др. Об эффективности дренажной хирургии при рефрактерной глаукоме // Офтальмология. Восточная Европа. — 2015. — №3 (86). — С. 81-86.
7. Багров С.Н., Могиленцев В.В., Перова Н.В., Маклакова И.А. Экспериментальное обоснование применения сополимера коллагена в хирургическом лечении глаукомы // Офтальмохирургия. — 2001. — №3. — С. 24-29.
8. Еременко А.И., Стеблюк А.Н. Внутренние протезы функционального назначения в повторной хирургии глаукомы // Глаукома: проблемы и решения: Сб. науч. ст. — 2004. — С. 287-289.
9. Бикбов М.М., Суркова В.К., Хуснитдинов И.И. и др. Результаты хирургического лечения рефрактерной глаукомы с использованием коллагенового биодренажа // Офтальмология. — 2014. — Т. 11, №2. — С. 55-58.
10. Зенина М.Л. Применение дренажа из сополимера коллагена в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2001.
11. Сапрыкин П.И., Рязанцева Т.В. Эксплантодренирование в хирургии вторичной глаукомы // Офтальмохирургия. — 1995. — №3. — С. 22-25.
12. Хуснитдинов И.И., Бикбов М.М. Одномоментная факоэмуль-сификация катаракты с имплантацией клапана Ahmed у пациентов с рефрактерной глаукомой // Вестник ОГУ. — 2015. — Т. 187, №12. — С. 270-272.
13. Паштаев Н.П., Горбунова Н.Ю. Отдаленные результаты применения сетчатого дренажа из дигеля в хирургическом лечении рефрактерных глауком // Офтальмохирургия. — 2006. — №2. — С. 11-14.
14. Горбунова Н.Ю., Паштаев Н.П., Поздеева Н.А. Двух-этапная хирургическая реабилитация больных с рефрактерной глаукомой // Глаукома. — 2006. — №3. — С. 29-33.
15. Захарова Е.К., Нероев В.В., Киселева О.А. и др. V Российский Общенациональный офтальмологический форум. — М.: Медицина, 2012.
16. Горбунова Н.Ю., Паштаев Н.П. Отдаленные результаты применения сетчатого дренажа из дигеля в хирургическом лечении рефрактерных глауком // Визит к офтальмологу. — 2006. — №7. — С. 2-7.
17. Гаврилова И.А., Чупров А.Д. Оценка эффективности функционирования различных дренажей в хирургии глаукомы (экспериментальное исследование) // Глаукома. — 2012. — №1. — С. 35-37.
18. Писаренко С.Н. Хирургическая активация путей оттока при открытоугольной глаукоме // Федоровские чтения — 2009: Сб. науч. ст. — 2009. — С. 260-261.
19. Поздеева Н.А. Система медицинской реабилитации пациентов с аниридией: автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2014.
20. Захарова Е.К., Поскачина Т.Р. Комбинированная хирургия катаракты и закрытоугольной глаукомы // Глаукома. — 2011. — №1. — С. 23-25.
21. Гаврилова И.А., Иванова И.П., Чупров А.Д. Оценка локальной реакции глаза при имплантации дренажей для хирургии глаукомы // VII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии. Сб. науч. ст. — 2015. — С. 66-67.
22. Курышева Н.И., Марних С.А., Кизеев М.В. и др. Интерсклеральная имплантация амниона в предупреждении избыточного рубцевания после антиглаукомных операций (клинико-морфоло-гическое исследование) // Глаукома. — 2005. — №1. — С. 29-36.
23. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Рогачева И.В. и др. Новый не рассасываемый коллагеновый дренаж для повышения эффективности непроникающей глубокой склерлимбэктомии // Глаукома. — 2003. — №1. — С. 19-23.
24. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Ларионов Г.Г. Морфологические исследования после имплантации антиглаукоматозного кол-лагенового дренажа // Российские медицинские вести. — 2005. — №3. — С. 53-56.
25. Гайджари Т.П. Динамика коэффициента легкости оттока после ангулярно-супрахориоидального дренирования у больных первичной глаукомы // Запорожский медицинский журнал. — 2014. — Т. 4, №85. — С. 26-29.
26. Анисимова С.Ю., Анисимова С.И., Рогачева И.В. Отдаленные результаты хирургического лечения рефрактерной глаукомы с использованием стойкого к биодеструкции коллагенового дренажа // Глаукома. — 2011. — №2. — С. 28-33.
27. Гупало О.Д, Слонимский С.Ю., Кулик А.В. Сравнительный анализ отдаленных результатов повторных антиглаукомных операций // Глаукома. — 2011. — №1. — С. 19-22.
28. Христин М., Еричев В.П., Анисимова С.Ю., Анисимов С.И. Комбинированная система профилактики избыточного рубцевания в хирургии глаукомы // Глаукома. — 2010. — №2. — С. 16-18.
29. Катаргина Л.А., Мазанова Е.В., Плескова А.В., Денисова Е.В. Результаты применения дренажа Ксенопласт в хирургии глаукомы у детей // Российская педиатрическая офтальмология. — 2015. — №1. — С. 18-21.
30. Кудинова-Савченко Н.А., Веснина Н.А., Денисова О.О. Метод стабилизации гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций непроникающего типа путем предупреждения чрезмерного рубцевания в области послеоперационной раны // Современные медицинские технологии. — 2012. — №2. — С. 153-155.
31. Завгородняя Н.Г., Гайдаржи Т.П. Хирургическая активация естественного увеосклерального оттока и факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы в комбинированном лечении больных с сочетанием глаукомы и катаракты // Запорожский медицинский журнал. — 2014. — Т. 3, №84. — С. 59-62.
32. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Арутюнян Л.Л. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия и факоэмульсификация с фемтосопровождением у больных с катарактой и глаукомой // Восток-прозрение. — 2014. — С. 67-71.
33. Завгородняя Н.Г., Гайдаржи Т.П. Хирургическая активация естественного увеосклерального оттока в лечении больных первичной и вторичной глаукомой // Патология. — 2014. — Т. 1, №30. — С. 51-55.
34. Асратян Г.К. Разработка дифференцированного подхода к дренажной хирургии первичной открытоугольной глаукомы: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2015.
