CC BY
33
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012
УДК 616.13-089 В. А. КУЗНЕЦОВ, И. П. ЗЫРЯНОВ,
Е. П. ГУЛЬТЯЕВА, Г. И. НЕЧАЕВА, Т. Н. ЕНИНА, Е. И. ЯРОСЛАВСКАЯ, Г. С. ПУШКАРЕВ, А. В. ПЛЮСНИН, М. В. СЕМУХИН, В. П. САМОЙЛОВА,
Н. А. МУСИХИНА
Филиал НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»
Омская государственная медицинская академия
ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ ИНТРАКОРОНАРНЫХ ЧРЕСКОЖНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ТЮМЕНСКОЙ И ОМСКОЙ ОБЛАСТЯХ
Целью работы явился анализ частоты и особенностей выполнения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в Уральском и Сибирском федеральных округах, в частности в Тюменской и Омской областях в 2010 г., а также оценка эффективности ЧКВ при ИБС в реальной клинической практике по данным Филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» (ТКЦ). В Омской области отмечается недостаточная обеспеченность населения ЧКВ (234,6 операции на 1 млн жителей), что значительно уступает количеству вмешательств в среднем по России (364,2) и в Тюменской области (720,4 ЧКВ на 1 млн населения). Эффективность операций ЧКВ в лечении ИБС, доказанная, по данным ТКЦ, улучшением отдаленного прогноза и качества жизни пациентов, особенно при активной диспансеризации, диктует необходимость их более широкого внедрения в практику как во всех регионах России в целом, так и в Омской области в частности.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, чрескожные вмешательства на коронарных артериях, коронарное стентирование.
В России сохраняется высокий уровень сердечнососудистой смертности. Так, в 2009 г., по данным Федеральной службы государственной статистики, смертность от всех причин в Российской Федерации составила 1416,8 на 100 тысяч населения, в том числе вследствие сердечно-сосудистых причин — 801,0 на 100 тысяч населения [1]. В Тюменской области (без автономных округов) коэффициент общей смертности за этот же период составил 1276,5, а сердечнососудистой — 641,3 на 100 тысяч населения, что существенно лучше среднероссийских показателей [2]. Омская область занимает промежуточное положение: 1356,5 и 770,2 на 100 тысяч населения соответственно [1].
Для улучшения профилактики заболеваемости, внедрения и повышения доступности и качества медицинской помощи активно реализуется национальный проект «Здоровье» на 2009 — 2012 годы, одно из приоритетных направлений которого — повышение доступности и качества специализированной высокотехнологичной медицинской помощи [3].
Эффективным методом лечения ИБС являются чрескожные вмешательства на коронарных артериях (ЧКВ), в том числе коронарное стентирование (КС). В течение последних нескольких лет в России укрепились положительные тенденции в росте количества выполняемых операций ЧКВ: за 10 лет частота выполнения ЧКВ у больных ИБС увеличилась в 13,5 раза — с 27 операций ЧКВ в 2001 г. до 364 — в 2010 г.
в расчете на 1 млн населения [4]. Однако и это количество операций не обеспечивает реальную потребность населения в ЧКВ, составляя менее 3% от нуждающихся в них и существенно уступая развитым странам Европы (1200 ЧКВ на 1 млн жителей) [5] и США (3294 ЧКВ на 1 млн жителей) [6].
Целью нашей работы явился анализ частоты и особенностей выполнения ЧКВ в Уральском и Сибирском федеральных округах (ФО), в частности в Тюменской и Омской областях, а также оценка эффективности ЧКВ при ИБС в реальной клинической практике, по данным Филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» (ТКЦ).
Материалы и методы. В настоящей работе мы использовали статистические данные кардиологических учреждений Сибирского и Уральского федеральных округов [4], собственные результаты «Регистра проведенных операций транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики» © [7] с учетом данных Госкомстата России о численности населения в областях и регионах [8]. Рассчитывали численность вмешательств по регионам в расчете на 1 млн населения.
Для оценки краткосрочной и долгосрочной эффективности ЧКВ было проведено проспективное наблюдение 432 пациентов (средний возраст 52,8± ±7,4 г., средняя длительность наблюдения 32±15,2 мес.) с верифицированным с помощью коронароангиогра-фии (КАГ) диагнозом ИБС и значимым коронарным
стенозом (более 50 % просвета одной или более коронарной артерии) после ЧКВ, проведенной в ТКЦ, в сравнении с 194 больными ИБС (средний возраст 52,9±8,3 г., средняя длительность наблюдения 32±13,6 мес.) с КАГ в анамнезе, но без эндоваскуляр-ного лечения. Пациенты обеих групп были сопоставимы по основным показателям (пол, возраст, факторы риска сердечнососудистых заболеваний, характер поражения коронарного русла по данным КАГ).
Всем пациентам после ЧКВ было рекомендовано диспансерное наблюдение (ДН) и амбулаторное обследование в ТКЦ в течение года с контрольными осмотрами через 1, 3, 6 и 12 месяцев после ЧКВ. В зависимости от приверженности к ДН больные были разделены на группы: 1-я группа — 184 пациента, наблюдавшиеся регулярно не реже 3 — 4 раз в год (средний возраст 54,1±7,6 года), 2-я группа — 305 пациентов, обследовавшихся не чаще одного раза в год (52,6±7,3 года). При проспективном наблюдении помимо клинических («офисное» систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, частота приступов стенокардии напряжения (СН), функциональный класс хронической недостаточности кровообращения (НК)), лабораторных (уровень общего холестерина и триглицеридов плазмы крови) и инструментальных показателей (размер асинергии и фракция выброса левого желудочка по данным эхокардиографии, толерантность и длительность физической нагрузки по результатам проб с физической нагрузкой) проводилась оценка приверженности к медикаментозной терапии, общей и коронарной смертности, частоты развития инфаркта миокарда (ИМ) и операции аортокоронарного шунтирования и всех коронарных событий по расширенным критериям МАСЕ [9].
Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ ЗРЗБ 12.0. Результаты представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Нормальность распределения данных оценивали по методу Колмогорова — Смирнова. Для выявления различий между группами использовался непарный критерий 1 Стьюдента или непараметрический критерий Манна — Уитни. Проводили мультивариантный анализ. Достоверным считался уровень значимости р<0,05.
Результаты и обсуждение. В среднем по России число ЧКВ выросло с 292 на 1 млн населения в 2009 г. до 364 в 2010 г., прирост составил 24,7% [4]. Самый высокий показатель частоты ЧКВ на 1 млн населения в РФ, как и двумя годами ранее, был зафиксирован в Сибирском ФО (515 ЧКВ в 2009 г.; 539 — в 2010 г.) и значительно превышал среднероссийский уровень [4]. Однако вклад отдельных областей округа в эти цифры неравноценен.
Лидирующее положение по числу выполненных ЧКВ не только в округе, но и в России занимает Новосибирская область, где в 2010 г. выполнено 1686,5 ЧКВ на 1 млн населения, но доля КС при этом составила 83,4 %, что ниже среднероссийского показателя — 88,8 % [4]. Существенно меньше выполнено ЧКВ в Омской области — 234,6, однако процент КС здесь достаточно высок — 95,7 % [4].
Эффективность ЧКВ стимулировала их широкое использование как в целом по Уральскому ФО, так и в Тюменской области в частности. В 2010 г. в Уральском ФО было выполнено 387,2 операций ЧКВ на 1 млн жителей, доля КС составила 92,2 %, что превышает среднероссийский уровень. В Тюменской области этот показатель составил 720,4 операций ЧКВ на 1 млн населения, процент КС — 95,4 % [4]. Эти
успехи достигнуты благодаря работе ряда специализированных клиник области, особое место среди которых занимает ТКЦ. В 2010 г. в ТКЦ было выполнено 27,1 % от общего количества ЧКВ в округе: 1291 операций, причем количество вмешательств со стентированием составило 96,7 %, что выше среднероссийского показателя. В течение последних 3-х лет среди 149 российских центров, специализирующихся на проведении таких операций, ТКЦ по числу проведенных ЧКВ остается в десятке лучших [4]. Однако высокий уровень медицинской помощи, оказываемой в ТКЦ, обеспечивается как количеством и качеством оперативных вмешательств, так и системой последующего диспансерного наблюдения пациентов.
По результатам наших исследований, уже в течение первого месяца после ЧКВ пациенты отмечали значительное улучшение состояния: у 90,2 % пациентов полностью исчезли клинические проявления ИБС (р <0,001), достоверно снизился функциональный ФК СН и недостаточности кровообращения в целом по группе (р <0,001 и р = 0,02, соответственно) [10—12]. При этом достоверно увеличилась фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) с 55,4±1,3 до 60,9±1,5 % (р <0,001), уменьшился размер асинергии левого желудочка с 17,4 ±2,1 до 7,4±2,3 % (р <0,001) [10].
При долгосрочном наблюдении в группе пациентов после ЧКВ достоверно ниже была общая и коронарная смертность (рис. 1) и частота операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) (3,9 % против
10.8 %, р = 0,001). Кроме того, наблюдалась тенденция к снижению частоты развития острого и повторного инфарктов миокарда (6,3 против 8,8 %, р = 0,07) [12]. Достоверно ниже была и частота коронарных событий по расширенным критериям МАСЕ (19,4 против
26.8 %, р = 0,038) [10, 12]. Частота развития рестеноза, подтвержденного данными КАГ, составила 9,3 % [10]. По результатам мультивариантного анализа из 24 признаков (клинико-анамнестические, биохимические и эхокардиографические показатели, ангиогра-фические характеристики поражения коронарных сосудов, лекарственные препараты) именно вид лечения (консервативная терапия или ЧКВ) явился независимым предиктором общей и коронарной смертности (р = 0,004 и р = 0,001), соответственно, частоты АКШ (р = 0,005) [10, 11].
Диспансерное наблюдение в течение года за больными ИБС после выполненных ЧКВ показало четкую зависимость долгосрочной эффективности эндо-васкулярных вмешательств от степени приверженности пациентов к консервативному лечению. В обеих диспансерных группах (наблюдающихся регулярно и посещающих клинику не чаще одного раза в год) в динамике было выявлено уменьшение выраженности недостаточности кровообращения, увеличение толерантности к физической нагрузке. Однако только в первой группе достоверно возросла фракция выброса левого желудочка (с 53 ±1,1 до 58±1,2 %, р<0,001) и снизился размер асинергии левого желудочка (с 17,21 ±0,9 до 8,1±0,7 %, р<0,001), а уровень общего холестерина достиг целевого значения (с 5,45±1,36 до 4,69±1,20 ммоль/л, р<0,001) (табл. 1) [10].
Более того, у пациентов первой группы были более низкими показатели общей смертности (0,5 % против 1,2 %, р = 0,05), тенденция к снижению коронарной смертности (0,5 против 1,0 %, р = 0,07), более низкая частота возникновения ОИМ (5,2 и 7,6 %, р = 0,02) [11].
Таким образом, наши результаты убедительно свидетельствуют о положительном влиянии ЧКВ не
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012
Общая смертность
Коронарная смертность
10,3%
р<0,0001
Когюерва-тивное лечение
чкв
9,3%
р<0,0001
Консерва-
тивное
лечение
ЧКВ
Рис. 1. Общая и коронарная смертность в группах консервативного лечения и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ)
Таблица І
Собственные результаты диспансерного наблюдения больных после ЧКВ
Показатели Первая группа (n= 184) Вторая группа (n = 305)
до ЧКВ после ЧКВ Р до ЧКВ после ЧКВ Р
«Офисное» САД (мм рт. ст) 137,7±24,6 131,9±18,1 <0,02 135,8±21,2 134,2±20,5 нд
«Офисное» ДАД (мм рт. ст) 87,4±12,6 86,9±12,5 нд 86,4±12,7 86,8±12,6 нд
Длительность физической нагрузки, мин 6,8±0,72 7,95±0,90 нд 7,33±0,87 8,47±1,02 нд
Мощность физической нагрузки, Вт 88,9±9,1 96,9±10,9 нд 94,6±9,5 101,3±12,1 нд
ФВ ЛЖ 53 ±1,1% 58±1,2% <0,001 54,5±1,0% 56 ±1,1% нд
Размер асинергии ЛЖ 17,2±0,9% 8,1 ±0,7% <0,001 14,12±0,6% 12,03 ±0,5% нд
Общий холестерин, ммоль/л 5,45±1,36 4,69±1,2 <0,001 5,47±1,32 5,25±1,30 0,004
Триглицериды, моль/л 1,91 ±0,20 1,71 ±0,18 0,14 2,11 ±0,19 1,93±0,17 нд
Примечание. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, размер асинергии ЛЖ — размер асинергии левого желудочка, нд — статистически недостоверные различия (р>0,05).
только на улучшение качества жизни пациентов с ИБС, но и на отдаленный прогноз у данной категории больных.
Рядом зарубежных исследований было показано отсутствие преимуществ ЧКВ перед консервативной терапией ИБС, соответствующей международным рекомендациям (COURAGE, BARI 2D) [13—15]. Однако наши результаты свидетельствуют о расхождении данных зарубежных исследований с реальной клинической практикой в России. Это подтверждается и данными литературы. Для примера, статины в США принимают 70 % страдающих ИБС, а в России — лишь 5 %, из которых только у пятой части достигаются целевые уровни холестерина [16], причем средняя продолжительность лечения статинами не превышает шести месяцев [17]. Отсутствие должной приверженности пациентов к лечению ведет к снижению эффективности оптимальной медикаментозной терапии, прогрессированию заболевания, ухудшению прогноза. Это объясняет, почему на практике лучшие результаты достигнуты нами именно при комбинации ЧКВ с активной диспансеризацией пациента. Согласно результатам нашего исследования, частота употребления статинов в группе диспансерного наблюдения выросла с 5,4% до 65,8 %.
Выводы
Анализ частоты и особенностей выполнения ЧКВ в Уральском и Сибирском федеральных округах (ФО), в частности в Тюменской и Омской областях,
показал недостаточную обеспеченность населения Омской области методиками ЧКВ в лечении пациентов с ИБС. Представленные данные диктуют необходимость дальнейшего развития интервенционной кардиологии в данном регионе.
Оценка эффективности ЧКВ при ИБС в реальной клинической практике по данным Филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» свидетельствует о том, что метод имеет большую медицинскую и социальную значимость, улучшая отдаленный прогноз и качество жизни пациентов, особенно при активной диспансеризации.
Библиографический список
1. Демографический ежегодник России. 2010 : стат. сб. / Росстат. — М., 2010. — 525 с.
2. Здоровье населения Тюменской области (без автономных округов) и деятельность учреждений здравоохранения в 2009 году: статистические материалы / департамент здравоохранения Тюм. обл., АНО «МИАЦ ТО». — Тюмень : Академия, 2009. - 296 с.
3. Приоритетный национальный проект «Здоровье» [ Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.rost.ru/projects/ Иеа1Ш/Иеа1Ш_тат^Мш1 (дата обращения: 03.10.2011).
4. Бокерия, Л. А. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации — 2010 год / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян. — М. : НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2011. — 144 с.
5. Percutaneous coronary interventions in Europe 1992 — 2001 / M. Togni [et al.] // Eur. Heart J. - 2004. - № 25. - Р. 1208-1213.
6. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical -2008 Update // Circulation. - 2008. - Vol. 117. - P. e25-e146.
7. Регистр проведенных операций транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики / В. А. Кузнецов [и др.] // Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2010620076, зарегистрировано в Реестре базы данных 1 февраля 2010 года.
8. Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации [Электронный ресурс]. -Режим доступа: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat/ rosstatsite/main/population/demography (дата обращения: 03.10.2011).
9. Usefulness of quantitative and qualitative angiographic lesion morphology, and clinical characteristics in predicting major adverse cardiac events during and after native coronary balloon angioplasty CARPORT and MERCATOR study groups / W.R. Hermans [etal.] // Am J Cardiol. - 1993. - Vol.72. - P. 14-20.
10. Отдаленные результаты баллонной ангиопластики у больных хронической ишемической болезнью сердца / В. А. Кузнецов [и др.] // От диспансеризации к высоким технологиям : тез. докл. Рос. нац. конгресса кардиологов. - М., 2006. -С. 203-204.
11. Гультяева, Е. П. Диспансерное наблюдение больных хронической ишемической болезнью сердца в течение 1 года после баллонной ангиопластики / Е. П. Гультяева, С. Г. Бердин-ских, Е. П. Самойлова // Тез. докл. Междунар. конгр. по гериатрической кардиологии. - Тюмень, 2009. - С. 66-67.
12. Longterm results of coronary stenting in patients with stable coronary artery disease in real clinical practice / V. A. Kuznetsov [et al.] //. European Heart Journal. - 2010. - Vol. 31. - P. 362.
13. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy / L. J. Shaw [et al.] // Circulation. - 2008. - Vol. 117. - Р. 1283-1291.
14. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease / R. L. Frye [et al.] // N. Engl. J. Med. -2009. - Vol. 360. - Р. 2503-2515.
15. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the ESC / K. Fox [et al.] // Eur. Heart J. -Vol. 27, № 11. - Р. 1341-1381.
16. Кухарчук, В. В. Липидно-инфильтрационная теория. Действительно ли меняется сценарий? / В. В. Кухарчук // Кардиологический вестник. - 2009. - Т. I (XVI), № 1. -С. 63-66.
17. Сусеков, А. В. Вторичная профилактика атеросклероза: 30 лет применения ингибиторов ГМГ - КоА-редуктазы / А В. Су-
секов // Справочник поликлинического врача. - 2005. -№6(5). - С. 5-10.
КУЗНЕЦОВ Вадим Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, директор филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» (ТКЦ), г. Тюмень.
ЗЫРЯНОВ Игорь Павлович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением рентген-хирургических методов диагностики и лечения ТКЦ. ГУЛЬТЯЕВА Елена Павловна, кандидат медицинских наук, врач-кардиолог; старший научный сотрудник отделения артериальной гипертонии и коронарной недостаточности ТКЦ.
НЕЧАЕВА Галина Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней и семейной медицины Омской государственной медицинской академии.
ЕНИНА Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории инструментальной диагностики научного отдела инструментальных методов исследования ТКЦ. ЯРОСЛАВСКАЯ Елена Ильинична, кандидат медицинских наук, врач отделения ультразвуковой диагностики; научный сотрудник ТКЦ.
ПУШКАРЕВ Георгий Сергеевич, кандидат медицинских наук, врач-кардиолог; младший научный сотрудник ТКЦ.
ПЛЮСНИН Аркадий Владиславович, врач-кардиолог отделения ультразвуковой диагностики ТКЦ. СЕМУХИН Михаил Витальевич, врач-хирург отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения ТКЦ.
САМОЙЛОВА Елена Петровна, лаборант-исследователь лаборатории инструментальной диагностики научного отдела инструментальных методов исследования ТКЦ.
МУСИХИНА Наталья Алексеевна, кандидат медицинских наук, врач-кардиолог, старший научный сотрудник отделения неотложной кардиологии научного отдела клинической кардиологии ТКЦ. Адрес для переписки: yaroslavskayae@gmail.com
Статья поступила в редакцию 11.10.2011 г.
© В. А. Кузнецов, И. П. Зырянов, Е. П. Гультяева,
Г. И. Нечаева, Т. Н. Енина, Е. И. Ярославская,
Г. С. Пушкарев, А. В. Плюснин, М. В. Семухин,
В. П. Самойлова, Н. А. Мусихина
Книжная полка
Дедов, И. И. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения : рук. / И. И. Дедов, М. В. Шестакова. - М. : МИА , 2011. - 480 с. - ISBN : 978-5-9986-0067-8.
В руководстве рассматриваются острые и хронические осложнения сахарного диабета, которыми определяются прогноз и качество жизни больных. К острым осложнениям относятся кетоацидотическая, гипогли-кемическая комы, лактат-ацидоз и гиперосмолярное гипергликемическое состояние, а к хроническим — диабетические микро- и макроангиопатии (нефропатия, ретинопатия, синдром диабетической стопы, сердечно-сосудистая патология), а также дистальная и автономная нейропатия. Авторы анализируют факторы риска сосудистых осложнений диабета — гипергликемию, дислипидемию, артериальную гипертензию и др., дают рекомендации по их модификации с точки зрения доказательной медицины. Кроме того, освещаются актуальные проблемы женского и мужского репродуктивного здоровья при сахарном диабете, особенности хирургического лечения больных сахарным диабетом, фармакоэкономические аспекты этой патологии. Для эндокринологов, диабетологов, терапевтов, кардиологов, нефрологов и урологов, офтальмологов, гинекологов, педиатров, хирургов, врачей общей практики, студентов и аспирантов.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
