CC BY
20
СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.13-089
НУЖНО ЛИ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ТЮМЕНСКИЙ опыт ВЫПОЛНЕНИЯ ИНТРАКОРОНАРНЫХ ЧРЕСКОЖНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ПЕРМСКОМ КРАЕ?
В. А. Кузнецов *', Н. А. Козиолова2, И. П. Зырянов1, Е. П. Гультяева1, Т. Н. Енина1, Е. И. Ярославская1, Г. С. Пушкарев1, С. Г. Бердинских', А. В. Плюснин1, М. В. Семухин1, Н. А. Мусихина1, Т. В. Середа1, Л. Н. Копылова1
1 Тюменский кардиологический центр, г. Тюмень,
2Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь, Россия
SHOULD TYUMEN EXPERIENCE OF CARRYING OUT INTRACORONARY PERCUTANEOUS INTERVENTIONS BE USED IN PERM TERRITORY?
V. A. Kuznetsov1, N. A. Koziolova2, I. P. Zyryanov1, E. P. Gultyaeva1, T. N. Enina1, E. I. Yaroslavskaya1, G. S. Pushkarev1, S. G. Berdinskikh1, A. V. Plyusnin1, M. V. Semukhin1, N. A. Musikhina1, T. V. Sereda1, L. N. Kopylova1
1 Tyumen Cardiologic Centre, Tyumen,
2Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A. Wagner, Perm, Russia
Целью работы явился анализ частоты и особенностей выполнения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в Уральском и Приволжском федеральных округах, в частности в Тюменской области и в Пермском крае за 2010 г., а также оценка эффективности ЧКВ в клинической практике по данным Тюменского кардиологического центра (ТКЦ). В Пермском крае сохраняется ситуация недостаточной
© Коллектив авторов, 2012 e-mail: kuznets@tmn.ru тел. 8 (3452) 20 76 08
[Кузнецов В. А. (* контактное лицо) — доктор медицинских наук, профессор, директор Тюменского кардиологического центра; Козиолова Н. А. — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера; Зырянов И. П. — кандидат медицинских наук, заведующий отделением рентген-хирургических методов диагностики и лечения Тюменского кардиологического центра; Гультяева Е. П. — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения артериальной гипертонии и коронарной недостаточности Тюменского кардиологического центра; Енина Т. Н. — доктор медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории инструментальной диагностики Тюменского кардиологического центра; Ярославская Е. И. — кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории инструментальной диагностики Тюменского кардиологического центра; Пушкарев Г. С. — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник лаборатории инструментальной диагностики Тюменского кардиологического центра; Бердинских С. Г. — врач-кардиолог клинико-консульта-тивного отделения Тюменского кардиологического центра; Плюснин А. В. — врач отделения ультразвуковой диагностики Тюменского кардиологического центра; Семухин М. В. — кандидат медицинских наук, врач-ангио-хирург отделения рентген-хирургических методов диагностики и лечения Тюменского кардиологического центра; Мусихина Н. А. — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения неотложной кардиологии Тюменского кардиологического центра; Середа Т. В. — кандидат медицинских наук, зам. главного врача по организационно-методической работе Тюменского кардиологического центра; Копылова Л. Н. — врач функциональной диагностики Тюменского кардиологического центра].
обеспеченности населения ЧКВ (88,4 операции на 1 млн жителей), что значительно уступает количеству вмешательств в Тюменской области (720,4 ЧКВ на 1 млн населения). При оценке краткосрочной эффективности плановых ЧКВ в ТКЦ (n=432) было выявлено, что в 90,2% случаев отмечалось полное исчезновение болевого синдрома, достоверно увеличивалась фракция выброса левого желудочка с 55,4±1,3 до 60,9±1,5% (p<0,001), уменьшался размер асинергии левого желудочка с 17,4±2,1 до 7,4±2,3% (p<0,001), размер левого предсердия — с 41,8±0,5 до 40,8±0,3 мм (p<0,01). Сравнение с группой пациентов, получавших консервативное лечение (n=194), в отдаленном периоде показало более низкую общую (10,3 против 1,2%; р<0,0001) и коронарную смертность (9,3 против 1,2%; р=0,0001). Эффективность операций ЧКВ в лечении ИБС, доказанная улучшением отдаленного прогноза и качества жизни пациентов, особенно при активной диспансеризации, диктует необходимость их более широкого внедрения в практику как во всех регионах России в целом, так и в Пермском крае в частности.
ключевые слова. Ишемическая болезнь сердца, чрескожные вмешательства на коронарных артериях, коронарное стентирование.
The aim of the study was to analyze the frequency and peculiarities of carrying out percutaneous coronary interventions (TCI) in Ural and Privolzhsky Federal District, in particular, in Tyumen Region and Perm Territory during 2010 as well as to assess TCI efficiency in clinical practice by the data of Tyumen Cardiologic Centre (TCC). In Perm Territory there is insufficient TCI provision of the population (88,4 operations per 1 mln of inhabitants) that significantly yields to the amount of interventions in Tyumen region (720,4 TCI per 1 mln of inhabitants). While estimating the short-term efficiency of planned TCI at TCC (n=432) it was revealed that in 90,2% of cases there was full disappearance of pain syndrome, the left ventricle ejection fraction increased from 55,4±1,3 to 60,9±1,5% (p<0,001), the left ventricle asynergia size reduced from 17,4±2,1 to 7,4±2,3% (p<0,001), the left atrium size — from 41,8±0,5 to 40,8±0,3 mm (p<0,01). Comparison with the group of patients receiving conservative treatment (n=194) in the follow-up period showed lower total (10,3 versus 1,2; p<0,0001) and coronary mortality (9,3 versus 1,2%; p=0,0001). Efficiency of TCI surgery in IHD therapy confirmed by improvement of a long-term prognosis and quality of life among patients, especially in active clinical examination, dictates the necessity of their wider introduction into practice in all regions of Russia as a whole and in Perm Territory, in particular.
Key words. Ischemic heart disease, percutaneous coronary interventions, coronary stenting.
Введение
Несмотря на изменения диагностической и лечебной стратегий, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения продолжают оставаться одной из основных причин смерти. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г. смертность от ИБС может достичь 11,1 млн, а к 2030 г. — 24,2 млн [15].
Для улучшения организации профилактики заболеваемости, внедрения и повышения доступности и качества медицинской помощи активно реализуется национальный проект «Здоровье» на 2009—2012 гг., одно из приоритетных направлений которого — повышение доступности и качества специализированной высокотехнологичной медицинской помощи [7].
Эффективным методом лечения ИБС являются чрескожные вмешательства на коронарных артериях (ЧКВ), в том числе коронарное стентирование (КС). С 2005 г. в России количество выполняемых операций ЧКВ выросло с 104,1 до 364,2 на 1 млн жителей [1]. Однако и это количество операций не обеспечивает реальной потребности населения в ЧКВ, составляя менее 3% от нуждающихся в них, и значительно уступая развитым странам Европы (1200 ЧКВ на 1 млн жителей) [17] и США (3294 ЧКВ на 1 млн жителей) [12].
Цель работы — анализ частоты и особенностей выполнения ЧКВ в Уральском и Приволжском федеральных округах (ФО), в частности в Тюменской области и в Пермском крае, а также оценка эффективности ЧКВ при ИБС в клинической практике
по данным филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» (ТКЦ).
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящей работе мы использовали статистические данные кардиологических учреждений Приволжского и Уральского ФО [1], собственные результаты «Регистра проведенных операций транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики»© [8] с учетом данных Госкомстата России о численности населения в областях и регионах [6]. Рассчитывали численность вмешательств по регионам в расчете на 1 млн населения.
Для оценки краткосрочной и долгосрочной эффективности ЧКВ было проведено проспективное наблюдение 432 пациентов (средний возраст 52,8±7,4 г., средняя длительность наблюдения 32±15,2 мес.) с верифицированным диагнозом ИБС после ЧКВ, проведенной в ТКЦ, в сравнении с 194 больными ИБС (средний возраст 52,9±8,3 г., средняя длительность наблюдения 32±13,6 мес.) с коронароангиографией (КАГ) в анамнезе, но без эндоваскулярного лечения. Пациенты обеих групп были сопоставимы по основным показателям (пол, возраст, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, характер поражения коронарного русла по данным КАГ).
Всем пациентам после ЧКВ было рекомендовано диспансерное наблюдение (ДН) и амбулаторное обследование в ТКЦ в течение 1 года с контрольными осмотрами через 1, 3, 6 и 12 месяцев после ЧКВ. В зависимости от приверженности к ДН больные были разделены на группы: 1-я группа — 184 пациента, наблюдавшиеся регулярно не реже 3—4 раз в год (средний возраст 54,1±7,6 г.); 2-я группа — 305 пациентов, обследовавшихся не чаще 1 раза в год (средний возраст 52,6±7,3 г.).
Среди препаратов, принимаемых пациентами регулярно до ЧКВ, были р-адреноблокаторы (33,1% — 1-я группа и 28,2% — 2-я группа), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (25% и 16,8%), дезагреганты (24,4% и 21,6%), статины (5,4% и 11,5%), нитраты (50,1% и 47,5%). При проспективном наблюдении помимо клинических («офисное» систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, частота приступов стенокардии напряжения (СН), функциональный класс хронической недостаточности кровообращения (НК)), лабораторных (уровень общего холестерина и триглицеридов плазмы крови) и инструментальных показателей (размер асинергии и фракция выброса левого желудочка по данным ЭхоКГ, толерантность и длительность физической нагрузки по результатам проб с физической нагрузкой) проводилась оценка приверженности к медикаментозной терапии, общей и коронарной смертности, частоты развития инфаркта миокарда (ИМ) и операции аортокоронар-ного шунтирования и всех коронарных событий по расширенным критериям МАСЕ [18].
Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ SPSS 12.0. Результаты представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Нормальность распределения данных оценивали по методу Колмогорова — Смирнова. Для выявления различий между группами использовался непарный t-критерий Стьюдента или непараметрический критерий Манна — Уит-ни. Проводили мультивариантный анализ. Достоверным считался уровень значимости p<0,05.
Результаты и их обсуждение
В Приволжском ФО в 2010 г. количество выполненных ЧКВ составило 226,2 операции на 1 млн жителей, из них КС — 212,4 (93,9%), что ниже, чем в среднем по России
(364,2 ЧКВ и 323,4 (88,8%) КС на 1 млн населения) [1]. Наибольшее количество вмешательств в округе выполняется в Пензенской области - 894,5 ЧКВ, из них 870,7 (97,3°%) КС на 1 млн населения. В Пермской области за 2010 г. на 1 млн жителей было выполнено 88,4 ЧКВ и 83,5 (94,4°°) КС. Следует отметить, что развитие интервенционной кардиологии в России характеризует такой показатель, как соотношение количества АКШ и ЧКВ. Хотя соотношение это еще далеко от среднего показателя в европейских странах и США (1:3) [12], динамика его свидетельствует о положительных тенденциях в отечественной интервенционной кардиологии: в 2005 г. оно составляло 1: 1,2, в 2007 г. — 1: 1,5, а в 2009 г. — уже 1: 1,72 [2]. Ситуация в Пермском крае коренным образом отличается от современных тенденций в России и развитых индустриальных странах: показатель отношения АКШ к ЧКВ здесь самый низкий по России — 10:1 [2].
В 2010 г. в Уральском ФО было выполнено 387,2 операции ЧКВ на 1 млн жителей, доля КС составила 92,2%, что превышает среднероссийский уровень (88,8%). В Тюменской области этот показатель составил 720,4 операции ЧКВ и 687,4 (95,4%) КС на 1 млн населения [1]. Эти успехи достигнуты благодаря работе ряда специализированных клиник области, особое место среди которых занимает ТКЦ. В 2010 г. в ТКЦ было выполнено 27,1% от общего количества ЧКВ в округе: 1291 операция, причем количество вмешательств со стентированием составило 96,7%, что выше среднероссийского показателя. В течение последних 3 лет среди 149 российских центров, специализирующихся на проведении таких операций, ТКЦ по числу проведенных ЧКВ остается в десятке лучших [1]. Однако высокий уровень медицинской помощи, оказываемой в ТКЦ, обеспечивается как количеством и качеством оперативных вмешательств, так и системой
последующего диспансерного наблюдения пациентов.
По результатам наших исследований уже в течение первого месяца после ЧКВ пациенты отмечали значительное улучшение состояния: у 90,2% пациентов полностью исчезли клинические проявления ИБС (р<0,001), достоверно снизился функциональный ФК СН и недостаточности кровообращения в целом по группе (р<0,001 и р=0,02 соответственно) [3, 5, 14]. При этом достоверно увеличилась фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) с 55,4±1,3 до б0,9±1,5% (р<0,001), уменьшился размер асинергии левого желудочка с 17,4±2,1 до 7,4±2,3% (р<0,001) [3, 5].
При долгосрочном наблюдении в группе пациентов после ЧКВ достоверно ниже была общая и коронарная смертность (см. рис.) и частота операций АКШ (3,9% против 10,8%; р=0,001). Кроме того, наблюдалась тенденция к снижению частоты развития острого и повторного инфарктов миокарда (6,3% против 8,8%; р=0,07) [14]. Достоверно ниже была и частота коронарных событий по расширенным критериям МАСЕ (19,4% против 26,8%; р=0,038) [5, 14]. Частота развития ре-стеноза, подтвержденного данными КАГ, составила 9,3% [5]. По результатам мультивари-антного анализа из 24 признаков (клинико-анамнестические, биохимические и эхокар-
Общая смертность Коронарная смертность
Консер ватн™ ос ЧКВ Квд^ркп'НИиоо ЧКБ
лечегше лечение
Рис. Общая и коронарная смертность в группах консервативного лечения и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ)
диографические показатели, ангиографи-ческие характеристики поражения коронарных сосудов, лекарственные препараты) именно вид лечения (консервативная терапия или ЧКВ) явился независимым предиктором общей и коронарной смертности (р=0,004 и р=0,001) соответственно частоты АКШ (р=0,005) [3, 5].
Диспансерное наблюдение в течение 1 года за больными ИБС после выполненных ЧКВ показало четкую зависимость долгосрочной эффективности эндоваскуляр-ных вмешательств от степени приверженности пациентов к консервативному лечению. В обеих диспансерных группах (наблюдающихся регулярно и посещающих клинику не чаще одного раза в год) в динамике было выявлено уменьшение выраженности недостаточности кровообращения, увеличение толерантности к физической
нагрузке. Однако только в первой группе достоверно возросла фракция выброса левого желудочка (с 53±1,1 до 58±1,2%; р<0,001) и снизился размер асинергии левого желудочка (с 17,21±0,9 до 8,1±0,7%; р<0,001), а уровень общего холестерина достиг целевого значения (с 5,45±1,36 до 4,69±1,20 ммоль/л; р<0,001) (табл.) [5].
Более того, у пациентов первой группы были более низкими показатели общей смертности (0,5% и 1,2% соответственно; р=0,05), тенденция к снижению коронарной смертности (0,5% и 1,0% соответственно; р=0,07), более низкая частота возникновения ОИМ (5,2% и 7,6%; р=0,02) [3].
Таким образом, наши результаты убедительно свидетельствуют о положительном влиянии ЧКВ на улучшение не только качества жизни, но и отдаленного прогноза больных ИБС.
Таблица
Собственные результаты диспансерного наблюдения больных после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики
Показатели Первая группа (П=184) Вторая группа (П=305)
до ЧКВ после ЧКВ р до ЧКВ после ЧКВ р
«Офисное» САД, мм рт. ст. 137,7±24,6 131,9±18,1 <0,02 135,8±21,2 134,2±20,5 нд
«Офисное» ДАД, мм рт. ст. 87,4±12,6 86,9±12,5 нд 86,4±12,7 86,8±12,6 нд
Длительность физической нагрузки, мин. 6,78±0,72 7,95±0,90 нд 7,33±0,87 8,47±1,02 нд
Мощность физической нагрузки, Вт 88,9±9,1 96,9±10,9 нд 94,6±9,5 101,3±12,1 нд
ФВ ЛЖ, % 53±1,1 58±1,2 <0,001 54,5±1,0 56±1,1 нд
Размер асинергии ЛЖ, % 17,2±0,9 8,1±0,7 <0,001 14,12±0,6 12,03±0,5 нд
Общий холестерин, ммоль/л 5,45±1,36 4,69±1,2 <0,001 5,47±1,32 5,25±1,30 0,004
Триглицериды, ммоль/л 1,91±0,20 1,71±0,18 0,14 2,11±0,19 1,93±0,17 нд
Примечание. Данные представлены как М±стандартное отклонение. ЧКВ — чрескожные коронарные вмешательства; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; нд — недостоверно ф>0,05).
социальная медицина
Рядом зарубежных исследований было показано отсутствие преимуществ ЧКВ перед консервативной терапией ИБС, соответствующей международным рекомендациям (COURAGE, BARI 2D) [10, 13, 16]. Однако наши результаты свидетельствуют о расхождении данных зарубежных исследований с реальной клинической практикой в России. Это подтверждается и данными литературы. Для примера, статины в США принимают 70% страдающих ИБС, а в России — лишь 5%, из которых только у пятой части достигаются целевые уровни холестерина [4], причем средняя продолжительность лечения статинами не превышает 6 месяцев [9]. Отсутствие должной приверженности пациентов к лечению ведет к снижению эффективности оптимальной медикаментозной терапии, прогрессированию заболевания, ухудшению прогноза. Это объясняет, почему на практике лучшие результаты достигнуты нами именно при комбинации ЧКВ с активной диспансеризацией пациента. Согласно результатам нашего исследования, частота употребления статинов в группе диспансерного наблюдения выросла с 5,4 до 65,8%.
Выводы
Эффективность операций ЧКВ в лечении ИБС диктует необходимость их более широкого внедрения в практику как во всех регионах России в целом, так и в Пермском крае в частности.
Оценка эффективности ЧКВ при ИБС в реальной клинической практике по данным филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» свидетельствует о том, что метод имеет большую медицинскую и социальную значимость, улучшая отдаленный прогноз и качество жизни пациентов, особенно при активной диспансеризации.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бокерия Л. А, Алекян Б. Г. Рентгенэндоваску-лярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации - 2010 год. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 2011; 144.
2. Бокерия Л. А, Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2009. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 2010; 180.
3. Гультяева Е. П., Бердинских С. Г., Самойлова Е. П. Диспансерное наблюдение больных хронической ишемической болезнью сердца в течение 1 года после баллонной ангиопластики. Тезисы докладов Международного конгресса по гериатрической кардиологии. Тюмень 2009.
4. Кухарчук В. В. Липидно-инфильтрацион-ная теория. Действительно ли меняется сценарий? Кардиологический вестник 2009; XVI (1): 63—66.
5. Кузнецов В. А, Бердинских С. Г, Зырянов И. П. Отдаленные результаты баллонной ангиопластики у больных хронической ишемической болезнью сердца. Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». Москва 2006; 203—204.
6. Официальный сайт Федеральной службы Государственной статистики Российской Федерации gks.ru. Режим доступа: http:// www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat/ rosstatsite/main/population/demography/
7. Приоритетный национальный проект «Здоровье» rost.ru. Режим доступа: http:// www.rost.ru/projects/health/health_main. shtml
8. Кузнецов В. А., Зырянов И. П., Колунин Г. В. Регистр проведенных операций транслю-минальной баллонной коронарной ангиопластики. Свидетельство о государст-
венной регистрации базы данных № 2010620076, зарегистрировано в Реестре базы данных 01.02.2010 г.
9. Сусеков А. В. Вторичная профилактика атеросклероза: 30 лет применения ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. Справочник поликлинического врача 2005; 6(5): 5-10.
10. Frye R. L, August P., Brooks M. M. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 2009; 360: 2503-2515.
11. Smith S. C, Allen J, Blair S. N. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for patients with Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease 2006 Update. Circulation 2006; 113: 2363-2372.
12. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical — 2008 Update. Circulation 2008; 117: 25—146.
13. Fox K, Garcia M. A.A, Ardissino D. Guidelines on the management of stable angina pecto-ris executive summary the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the ESC. Eur. Heart J. 2006; 27(11): 1341— 1381.
14. Kuznetsov V. A. Longterm results of coronary stenting in patients with stable coronary artery disease in real clinical practice. Eur. Heart J. 2010; 31: 362.
15. Mackay J, Mensah G. The Atlas of Heart Disease and Stroke. World Health Organization 2004; 50-51.
16. Shaw L. J, Berman D. S, Maron D. J. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy. Circulation 2008; 117: 1283-1291.
17. Togni M, Balmer F., Pfiffner D. Percutaneous coronary interventions in Europe 1992— 2001. Eur. Heart J. 2004; 25: 1208—1213.
18. Hermans W. R. Usefulness of quantitative and qualitative angiographic lesion morphology, and clinical characteristics in predicting major adverse cardiac events during and after native coronary balloon angio-plasty CARPORT and MERCATOR study groups. Am. J. Cardiol. 1993; 72: 14—20.
Материал поступил в редакцию 14.11.2011
