CC BY
71
УДК 616-053.2
ОПЫТ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-ЭКЗОГЕННЫМ ОЖИРЕНИЕМ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ
А.Б.Ершевская, Е.И.Ройтман, Т.Е.Котова, Н.Д.Задубровская, Л.Н.Погребняк
Институт медицинского образования НовГУ, [email protected]
Представлен опыт восстановительного лечения детей с конституционально-экзогенным ожирением и метаболическими нарушениями по программе «Школа ребенка с лишним весом» в санаторных условиях. Показано, что данный метод реабилитации эффективно корректирует дислипидемию, инсулинорезистентность, артериальную гипертензию.
Ключевые слова: метаболический синдром, дети, лечение
The experience of rehabilitation treatment in children suffering from constitutional-exogenous obesity and metabolic disorders by the program «School for the children with overweight» in the spa environment is presented. It is shown that this rehabilitation method effectively adjusts the dyslipidemia, insulin resistance and arterial hypertension.
Keywords: metabolic syndrome, children, treatment
Решение проблемы лечения конституционально-экзогенного ожирения (КЭО) у детей и достижение долгосрочного терапевтического эффекта уже не носят столь актуального характера. В настоящее время, во многих странах практикуется терапевтическое обучение больных по структурированным программам, что обеспечивает высокую эффективность в длительном поддержании достигнутых результатов [1,2].
В Великом Новгороде с 2006 г. в практическое здравоохранение внедрена санаторная реабилитационная программа «Школа ребенка с лишним весом», представляющая собой комплексный процесс восстановительного лечения детей и подростков с КЭО. В общей сложности обучение по данной программе прошли 80 пациентов с КЭО 1-Ш степени в возрасте от 9 до 16 лет. Отмечен положительный долгосрочный терапевтический эффект более чем у 50% пролеченных детей. Лечебно-диагностические возможности и природные условия санаторной базы позволили значительно разнообразить и наиболее эффективно сочетать физические, психологические, социальные и медикаментозные методы реабилитационной программы, обеспечить их длительное воздействие и комплексный дифференцированный подход, что стало причиной достижения такого результата.
На сегодняшний день одной из самых актуальных проблем современной медицины является изучение метаболического синдрома (МС) [3,4]. Не вызывает сомнений тот факт, что истоки метаболических нарушений взрослых лежат в детском возрасте. Высокая распространенность составляющих МС (ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия (АГ)) в детской популяции обусловливают актуальность разработки подходов к лечению и профилактике МС [5]. По мнению Г.Е.Ройт-берга, МС является обратимым состоянием, при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или уменьшения выраженности основных его проявлений [6].
Основным критерием МС у детей, предложенным Международной диабетической федерацией (2007), с модификациями, является висцеральное ожирение, диагностируемое в возрасте 10-18 лет по
показателю окружности талии (ОТ) > 90-го центиля для данного возраста и пола, или по показателю индекса окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ) > 0,85 для девочек и > 0,9 для мальчиков [7]. Дополнительными критериями являются АГ (САД >120 мм рт. ст., ДАД > 80 мм рт. ст., или выше 90-го центиля для соответствующего пола и возраста), уровень триглицеридов (ТГ) > 1,2 ммоль/л, холестерина липо-протеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) < 1,17 ммоль/л у мальчиков и < 1,3 ммоль/л у девочек, общего холестерина > 5,2 ммоль/л, ХС ЛПНП > 3,36 ммоль/л; гликемия натощак > 5,6 ммоль/л или нарушение толерантности к глюкозе (гликемия 6,7-10 ммоль/л в цельной венозной крови в ходе стандартного глюкозотолерантного теста) или диагностированный СД II типа. Диагноз МС очевиден при наличии висцерального ожирения и двух дополнительных критериев. Диагноз МС вероятен при наличии АГ и двух дополнительных критериев [8].
Целью нашего исследования было оценить эффективность коррекции метаболических нарушений у детей с КЭО после восстановительного лечения в условиях санатория по программе «Школа ребенка с лишним весом».
Материалы и методы
В исследование включены 10 подростков в возрасте от 12 до 15 лет. Средний возраст составил 12,6±0,33 лет.
Проводили стандартное клиническое обследование; диагноз КЭО выставлялся на основании показателя ИМТ (кг/м2) > 97-го перцентиля согласно возрасту, полу и росту. Тип жироотложения оценивали по индексу ОТ/ОБ. Верификацию АГ осуществляли на основании трехкратного измерения АД (с интервалом 7 дней) и суточного мониторирования АД (СМАД). Для анализа результатов СМАД использовали перцентильные таблицы АД у детей и подростков в зависимости от пола, возраста и роста. АГ диагностировали согласно «Рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков», разработанным Всероссийским научным обществом кардиологов и Ассоциацией детских кардиологов России (2003, 2007). Протокол лаборатор-
ного обследования включал оценку липидного профиля (ОХ, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПОНП), определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, углеводного обмена (тощаковая гликемия, иммунореактив-ный инсулин, С-пептид, двухчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе — нагрузку глюкозой проводили из расчета 1,75 г/кг (но не более 75 грамм) в 200 мл водного раствора). Инсулинорези-стентность оценивали по косвенным показателям — базальному уровню инсулина в крови и малой модели гомеостаза с определением параметра НОМА-Я, вычисляемого по формуле: (уровень глюкозы натощак, моль/л) х (уровень инсулина натощак, мЕД/л) / 22,5 [3].
Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программ Statiatica 6.0. Определяли значения средней, стандартную ошибку средней, достоверность различий с помощью Т-критерия. Достоверным считали уровень значимости р < 0,05.
Реабилитационная программа проводилась в течение 14 дней на базе санатория «Сосновка» Новгородской области и включала в себя этапную диетотерапию [9], дозированные физические нагрузки, физиолечение, групповую, индивидуальную и семейную психотерапию, теоретическое обучение детей с использованием видео и печатных материалов, обучение родителей.
Результаты и их обсуждение
Выявленные изменения у обследованных детей свидетельствовали о наличии у них метаболического синдрома.
Висцеральное ожирение имели 6 (60%) детей, значение среднего ИМТ у этих подростков составило 32,68±3,61кг/м2. Стойкая артериальная гипертензия выявлена у 8 (80%) детей. Дислипидемия зафиксирована у всех обследованных: гипертриглицеридемия — у 4 (40%), гиперхолестеринемия — у 2 (20%), снижение ХС ЛПВП — у всех. Инсулинорезистент-ность диагностирована у 2(20%) подростков, гиперу-рикемия — у 4 (40%).
Во время курса лечения все дети отмечали улучшение самочувствия и хорошую переносимость методик реабилитационной программы. Средние значения ИМТ и массы тела в конце санаторного лечения имели тенденцию к снижению с 32,43±2,34 до 29,82±2,23 и с 89,70±9,42 кг до 85,20±8,46 кг соответственно. Редукция массы тела в конце санаторной смены составила 3,33±0,94 кг. В то же время показатель соотношения ОТ/ОБ у мальчиков остался неизменным (0,89±0,01), тогда как у девочек, напротив, достиг нормальных значений (0,85 до лечения и 0,79 после).
Зарегистрировано снижение среднего уровня САД с 137,25±2,02 мм рт. ст. до 121,58±1,03 мм рт. ст. (р < 0,05). Средний уровень ДАД составил 84±2,32 мм рт. ст. до лечения и 72,22±2,05 мм рт. ст. после него.
Снижение массы тела как у мальчиков, так и у девочек сопровождалось положительной коррекцией дислипидемии. После лечения имело место достоверное увеличение уровня ОХ ЛПВП и снижение уровня триглицеридов сыворотки крови (р < 0,05) (см. табл.).
20% обследованных детей имели показатель НОМА-Я > 2,77, что свидетельствовало о наличии у них инсулинорезистентности. После восстановительного лечения индекс НОМА-Я у этих детей уменьшился с 2,83±0,05 до 2,59±0,04, что позволяет предположить повышение чувствительности тканей к инсулину.
Динамика лабораторных показателей у детей с КЭО и МС после программы реабилитации
Показатель До лечения М±m (n = 10) После лечения М±m (n = 9)
ОХ 3,93±0,32 3,46±0,20
ОХ ЛПВП 0,81±0,04 1,12±0,11*
ТГ 1,30±0,19 0,67±0,11*
HOMA-R 1,81±0,27 1,66±0,24
*Различия достоверны в сравнении с исходными данными (р < 0,05).
Заключение
Таким образом, у обследованных детей с КЭО выявлены основные и дополнительные диагностические критерии МС. Комплексное восстановительное немедикаментозное лечение по программе «Школа ребенка с лишним весом» в условиях санатория является эффективным методом лечения для данной категории пациентов, так как ведет к редукции массы тела и ИМТ, позволяет скорректировать дислипиде-мию, инсулинорезистентность и АГ.
Клинико-метаболические нарушения у детей с КЭО и МС обуславливают необходимость применения комплексного, преимущественно немедикаментозного лечения, направленность которого должна определяться степенью выраженности метаболических изменений.
1. Аверьянов А.П., Болотова И.В., Зотова С.А. Ожирение в детском возрасте // Лечащий врач. 2010. №2. С.13-15.
2. Дедов И.И. Эффективность мотивационного обучения больных ожирением // Ожирение и метаболизм. 2004. №2. С.25-29.
3. Малявская С.И., Дворяшина И.В., Терновская В.А. Метаболический инсулинорезистентный синдром: диагностика, клиническое значение, педиатрические аспекты. Архангельск, 2004. 224 с.
4. Козлова Л.В., Алимова И.Л., Козлов С.Б., Бекезин В.В.Метаболический синдром у детей и подростков. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 96 с.
5. Балыкова Л.А., Солдатов О.М., Самошкина Е.С. и др. Лечение метаболического синдрома у детей и подростков // Педиатрия. 2011. Т.90. №2. С.88-95.
6. Метаболический синдром / Под ред. Г.Е.Ройтберга. М.: МЕД-прессинформ, 2007. 224 с.
7. Zimmet P., Alberti K.G., Kaufman F. et al. IDF Consensus Group. The metabolic syndrome in children and adolescents — an IDF consensus report // Podiatry. Diabetes. 2007. V.5. Р.299-306.
8. Рахимова Г.Н., Азимова Ш.Ш. Оценка частоты метаболического синдрома среди детей и подростков с ожирением согласно новым критериям Международной диабетической ассоциации // Педиатрия. 2009. Т.88. №6. С.14-18.
9. Картелишев А.В. Принципы диетотерапии и диетопро-филактики у детей, больных ожирением, и в группе риска по ожирению // Педиатрия. 2008. №5. С.78-82.
Bibliography (Transliterated)
1. Aver'janov A.P., Bolotova I.V., Zotova S.A. Ozhirenie v detskom vozraste // Lechashhijj vrach. 2010. №2. S.13-15.
2. Dedov I.I. Ehffektivnost' motivacionnogo obuchenija bol'nykh ozhireniem // Ozhirenie i metabolizm. 2004. №2. S.25-29.
3. Maljavskaja S.I., Dvorjashina I.V., Ternovskaja V.A. Metabolicheskijj insulinorezistentnyjj sindrom: diagnostika, klinicheskoe znachenie, pediatricheskie aspekty. Arkhangel'sk, 2004. 224 s.
4. Kozlova L.V., Alimova I.L., Kozlov S.B., Bekezin V.V. Metabolicheskijj sindrom u detejj i podrostkov. M.: GEhOTAR-Media, 2008. 96 s.
5. Balykova L.A., Soldatov O.M., Samoshkina E.S. i dr. Leche-nie metabolicheskogo sindroma u detejj i podrostkov // Pe-diatrija. 2011. T.90. №2. S.88-95.
6. Metabolicheskijj sindrom / Pod red. G.E.Rojjtberga. M.: MED-pressinform, 2007. 224 s.
7. Zimmet P., Alberti K.G., Kaufman F. et al. IDF Consensus Group. The metabolic syndrome in children and adolescents — an IDF consensus report // Podiatry. Diabetes. 2007. V.5. R.299-306.
8. Rakhimova G.N., Azimova Sh.Sh. Ocenka chastoty me-tabolicheskogo sindroma sredi detejj i podrostkov s ozhire-niem soglasno novym kriterijam Mezhdunarodnojj diabe-ticheskojj associacii // Pediatrija. 2009. T.88. №6. S.14-18.
9. Kartelishev A.V. Principy dietoterapii i dietoprofilaktiki u de-tejj, bol'nykh ozhireniem, i v gruppe riska po ozhireniju // Pediatrija. 2008. №5. S.78-82.
