CC BY
25
о ° BY This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License ^ https://creativecommons.Org/licenses/by/4.0/
RESEARCH ARTICLE | НАУЧНАЯ СТАТЬЯ " ©Kalinkina О.В., Amosov M.S., 2021
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-174-184
Принята 20.06.2021 | Accepted 20.06.2021
EXPERIENCE OF SUCCESSFUL REHABILITATION AFTER SPONTANEOUS ABORTION
Kalinkina1 O.B., Amosov2M.S.
1 Samara State Medical University, Samara, Russian Federation
2V.D. Seredavin State Budgetary Healthcare Institution, Samara, Russian Federation
ОПЫТ УСПЕШНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА
Калинкина1 О.Б., Амосов2 М. С.
1 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара, Российская Федерация 2ГБУЗ «СОКБ им. В. Д. Середавина», г. Самара, Российская Федерация
Abstract. The state of health of the child begins to form in the prenatal period and is determined by both the health of the parents and the conditions of pregnancy. In accordance with the WHO recommendations, it is possible to reduce reproductive failures by consulting women of reproductive age even before conception — at the pre-pregnancy stage, with measures aimed at reducing miscarriage and premature birth, as well as complications during pregnancy. According to the Russian clinical protocols for the management of patients after spontaneous termination of pregnancy in the early stages, a dose offolic acid 400 mcg is adequate for the prevention of neural tube defects and other fetal malformations, which often lead to early spontaneous pathological abortions. Folate is involved in the synthesis of DNA and prevents its changes by methylation, which is extremely important in rapidly dividing cells, which is characteristic of pregnancy. This is the basis for reducing the risk ofmiscarriage and premature birth, contributing to the normalization of the process of ovum nidation and placentation, as well as reducing the complications of gestation, the frequency of malformations in children. The purpose of this study is to prove by the example of a clinical case study that the inclusion of the active form of folate in pre-gravidar preparation is an effective way of rehabilitation after spontaneous abortion. Folate deficiency can lead to a state of
Аннотация. Состояние здоровья ребенка начинает формироваться во внутриутробном периоде и определяется как здоровьем родителей, так и условиями наступления беременности. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, добиться сокращения репродуктивных неудач можно путем консультирования женщин репродуктивного возраста ещё до момента зачатия — на прегравидарном этапе с проведением мероприятий, направленных на снижение невынашивания беременности и преждевременых родов, а также осложнений в течении беременности. Согласно российским клиническим протоколам по ведению пациенток после самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках, доза фолиевой кислоты 400 мкг является адекватной для профилактики дефектов нервной трубки и других пороков развития плода, которые часто приводят к ранним самопроизвольным патологическим прерываниям беременности. Фолаты участвуют в синтезе ДНК и предотвращают ее изменения путем метилирования, что чрезвычайно важно при быстро делящихся клетках, что характерно для беременности. Это является основой снижения риска невынашивания беременности и преждевременных родов, способствуя нормализации процесса нидации плодного яйца и плацентации, а также уменьшению осложнений
hyperhomocysteinemia, leading to increased microthrombosis and changes in microcirculation, which leads to implantation defects and fetoplacental disorders. These processes may underlie the pathogenesis of miscarriage in early gestation, as well as the formation of chronic placental insufficiency and fetal growth retardation in the second half of pregnancy. Folate deficiency may be the cause of reproductive failures that are not related to other causes that cause spontaneous termination of pregnancy, as may have occurred in the clinical case we are studying.
Keywords: Spontaneous preparation, Yarina Plus.
abortion, pre-gravidar
REFERENCES
[1]
World Health Organization Headquarters. Meeting to develop a global consensus on preconception care to reduce maternal and childhood mortality and morbidity. Geneva, 6-7 February 2012: meeting report. [Electronic resource]. URL:
http ://www.who. int/maternal_child_adolescent/ documents/concensus_pre-conception _care/en/ (date of access: 31.03.2021).
[2] World Health Organization. Meeting to develop a global consensus on preconception care to reduce maternal and childhood mortality and morbidity. Geneva, 2013. [Electronic resource]. URL:
http://apps.who.int/iris/handle/10665/78067 (date of access: 31.03.2021).
[3] De Franco E.A., Ehrlich S., Muglia L.J. Influence of interpregnancy interval on birth timing. BJOG: British Journal of Obstetrics and Gynecology. 2014; 121(13): 1633-1640.
[4] De Franco E.A., Seske L.M., Greenberg J.M., Muglia L.J. Influence of interpregnancy interval on neonatal morbidity. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2015; 212(3): 386.el-386.e9.
doi.org/10.1016/j.ajog.2014.11.017.
[5] World Health Organization. Family planning: a global handbook for providers. Geneva, 2016. [Electronic resource].
URL: https://www.fphandbook.org (date of access: 31.03.2021).
[1]
гестации, частоты встречаемости пороков развития у детей. Цель данного исследования - на примере изучения клинического случая доказать, что включение в прегравидарную подготовку приема активной формы фолатов является эффективным способом реабилитации после самопроизвольного аборта. Дефицит фолатов может привести к состоянию гипергомоцистеинемии, приводящее к усилению микротромбообразования и изменению
микроциркуляции, что приводит к дефектам имплантации и фетоплацентарным нарушениям. Эти процессы могут лежать в основе патогенеза невынашивания беременности в ранние сроки гестации, а также формирования хронической плацентарной недостаточности и задержки роста плода во второй половине беременности. Дефицит фолатов может быть причиной репродуктивных неудач, не связанных с другими причинами, вызывающими самопроизвольное прерывание беременности, как возможно, произошло в изучаемом нами клиническом случае.
Ключевые слова: Самопроизвольный аборт, прегравидарная подготовка, Ярина Плюс.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
World Health Organization Headquarters. Meeting to develop a global consensus on preconception care to reduce maternal and childhood mortality and morbidity. Geneva, 67 February 2012: meeting report. [Electronic resource]. URL: http ://www.who. int/maternal_child_adolescent/ documents/concensus_pre-conception _care/en/ (date of access: 31.03.2021).
[2] World Health Organization. Meeting to develop a global consensus on preconception care to reduce maternal and childhood mortality and morbidity. Geneva, 2013 [Electronic resource]. URL http://apps.who.int/iris/handle/10665/78067 (date of access 31.03.2021).
[3] De Franco E.A., Ehrlich S., Muglia L.J. Influence of interpregnancy interval on birth timing // BJOG: British Journal of Obstetrics and Gynecology. 2014. Vol. 121(13). P. 1633-1640.
[4] De Franco E.A., Seske L.M., Greenberg J.M., Muglia L.J. Influence of interpregnancy interval on neonatal morbidity // American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2015. Vol. 212(3). P. 386.el-386.e9. doi.org/10.1016/j.ajog.2014.11.017.
[5] World Health Organization. Family planning: a global handbook for providers. Geneva, 2016. [Electronic resource].
URL: https://www.fphandbook.org (date of access: 31.03.2021).
[6] Larsen B., Hwang J. Mycoplasma, Ureaplasma, and Adverse Pregnancy Outcomes: A Fresh Look // Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. 2010. Vol. 2010. doi.org/10.1155/2010/521921.
[7] General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on
[6] Larsen B., Hwang J. Mycoplasma, Ureaplasma, and Adverse Pregnancy Outcomes: A Fresh Look. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. 2010; 2010. doi.org/10.1155/2010/521921.
[7] General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report. Recommendations and Reports. 2011. Vol. 60(2). no 26. [Electronic resource].
URL: https ://ww .cdc. gov/mmwr/preview/ mmwrhtml /rr6002al.htm (date of access: 31.03.2021).
[8] Federal'naya sluzhba gosudarstvennoj statistiki. Rosstat. Vyborochnoe nablyudenie reproduktivnyh planov naseleniya v 2017 godu. Tablica 21 «Srednij vozrast materi pri rozhdenii detej v raznye gody 2015—2017 gg.». [Electronic resource].
URL:
https ://www.gks.ru/free_doc/new_site/RPN 17 /reports.html (date of access: 31.03.2021).
[9] Rogers L.M., Cordero A.M., Pfeiffer C.M., Hausman D.B., Tsang B.L., De-Regil L.M., Rosenthal J., Razzaghi H., Wong E.C., Weakland A.P., Bailey L.B. Global folate status in women of reproductive age: a systematic review with emphasis on methodological issues. Annals of the New York Academy of Sciences. 2018; 1431(l): 35-57. doi.org/10.1111/nyas.l3963.
[10] World Health Organization. Assessment of folate status in different populations by serum and red blood cell folate concentration. Information system on vitamin and minerals in food. Geneva, 2012. [Electronic resource]. URL:
http://www.who. int/iris/bitstream/10665/75584 /4/WHO_NMH_ NHD_EPG_12.1_rus pdf (date of access: 31.03.2021).
[11] Daly L.E., Kirke P.N., Molloy A., Weir D.G., Scott J.M. Folate levels and neural tube defects. Implications for prevention. JAMA. 1995; 274(21): 1698-1702.
[12] Czeizel A.E., Dobo M., Vargha P. Hungarian cohort-controlled trial of periconceptional multivitamin supplementation shows a reduction in certain congenital abnormalities. Birth Defects Research. Part A. Clinical and Molecular Teratology. 2004; 70(II): 853-861.
[13] Goh Y.I., Bollano E., Einarson T.R., Koren G. Prenatal multivitamin supplementation and rates of congenital anomalies: a metaanalysis. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2006; 28(8): 680-689.
[14] Suren P., Roth C., Bresnahan M., Haugen M., Hornig M., Hirtz D., Lie K.K., Lipkin W.I.,
Immunization Practices (ACIP) // MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report. Recommendations and Reports. 2011. Vol. 60(2). no 26. [Electronic resource]. URL: https://ww.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ rr6002al.htm (date of access: 31.03.2021).
[8] Федеральная служба государственной статистики. Росстат. Выборочное наблюдение репродуктивных планов населения в 2017 году. Таблица 21 «Средний возраст матери при рождении детей в разные годы 20152017 гг.». [Электронный ресурс].
URL: https ://www.gks.ru/free_doc/new_site/RPN 17 /reports.html (дата обращения: 31.03.2021).
[9] Rogers L.M., Cordero A.M., Pfeiffer C.M., Hausman D.B., Tsang B.L., De-Regil L.M., Rosenthal J., Razzaghi H., Wong E.C., Weakland A.P., Bailey L.B. Global folate status in women of reproductive age: a systematic review with emphasis on methodological issues // Annals of the New York Academy of Sciences. 2018. Vol. 1431(l). P. 35-57. doi.org/10.1111/nyas.l3963.
[10] Всемирная Организация Здравоохранения. Оценка фолатного статуса у различных групп населения по концентрации фолата в сыворотке крови и красных кровяных клетках. Информационная система данных о содержании витаминов и минералов в продуктах питания. Женева, 2012. [Электронный ресурс].
URL: http ://www.who. int/iris/bitstream/10665/75584/4/ WHO_NMH_ NHD_EPG_12.1_ras.pdf (дата обращения: 31.03.2021).
[11] Daly L.E., Kirke P.N., Molloy A., Weir D.G., Scott J.M. Folate levels and neural tube defects. Implications for prevention // JAMA. 1995. Vol. 274(21). P. 1698-1702.
[12] Czeizel A.E., Dobo M., Vargha P. Hungarian cohort-controlled trial of periconceptional multivitamin supplementation shows a reduction in certain congenital abnormalities. Birth Defects Research. Part A. // Clinical and Molecular Teratology. 2004. Vol. 70(II). P. 853-861.
[13] Goh Y.I., Bollano E., Einarson T.R., Koren G. Prenatal multivitamin supplementation and rates of congenital anomalies: a metaanalysis // Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2006. Vol. 28(8). P. 680-689.
[14] Suren P., Roth C., Bresnahan M., Haugen M., Hornig M., Hirtz D., Lie K.K., Lipkin W.I., Magnus P., Reichborn-Kjennerud T., Schjol-berg S., Davey Smith G., Oyen A.S., Susser E., Stoltenberg C. Association between maternal use of folic acid supplements and risk of autism spectrum disorders in children // JAMA. 2013. Vol. 309(6). P. 570577. doi.org/10.1001/jama.2012.155925.
[15] Reijnders I.F., Mulders A.G.M.G.J., van der Windt M., Steegers E.A.P., Steegers-Theunissen R.P.M. The impact of periconceptional maternal lifestyle on clinical features and biomarkers of placental development and function: a systematic review // Human Reproduction Update. 2019. Vol. 25(l). no 7. P. 2-94. doi.org/10.1093/humupd/dmy037.
[16] Figo Working Group on Best Practice in Maternal-Fetal Medicine; International Federation of Gynecology and Obstetrics // International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2015. Vol. 128(l). P. 80-82.
Magnus P., Reichborn-Kjennerud T., Schjol-berg S., Davey Smith G., Oyen A.S., Susser E., Stoltenberg C. Association between maternal use of folic acid supplements and risk of autism spectrum disorders in children. JAMA. 2013; 309(6): 570-577.
doi.org/10.1001/jama.2012.155925.
[15] Reijnders I.F., Mulders A.G.M.G.J., van der Windt M., Steegers E.A.P., SteegersTheunissen R.P.M. The impact of periconceptional maternal lifestyle on clinical features and biomarkers of placental development and function: a systematic review. Human Reproduction Update. 2019; 25(l), 7: 294.
doi.org/10.1093/humupd/dmy037.
[16] Figo Working Group on Best Practice in Maternal-Fetal Medicine; International Federation of Gynecology and Obstetrics. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2015; 128(l): 80-82.
[17] European Surveillance of Congenital Anomalies (EUROCAT) Special Report: Prevention of Neural Tube Defects by Periconceptional Folic Acid Supplementation in Europe. Part Ha - Country Specific Chapters (Austria to Ireland) and lib - Country Specific Chapters (Italy to UK). 2009. [Electronic resource].
URL: https://www.researchgate.net/publication
/291430176_Preven-tionof_Neural_Tube
_Defects_by_Periconceptional_Folic_Acid_
Supplementation_in_Europe_Euroca
t_Special_Report_May_2003 (date of access:
31.03.2021).
[18] Scaglione F., Panzavolta G. Folate, folic acid and 5-methyltetrahy-drofolate are not the same thing. Xenobiotica. 2014; 44(5): 480-488. doi.org/10.3109/00498254.2013.845705.
[19] Peng Y., Dong B., Wang Z. Serum folate concentrations and all-cause, cardiovascular disease and cancer mortality: A cohort study based on 1999-2010 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). International Journal of Cardiology. 2016; 219: 136-142. doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.06.024.
[20] Zhou X., Meng Y. Association between serum folate level and cervical eancer: a meta-analysis. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2016; 293(4): 871-877. doi.org/10.1007/s00404-015-3852-5.
[21] Pietrzik K., Bailey L., Shane B. Folic acid and L-5-methyltetrahy- 25. drofolate: comparison of clinical pharmacokinetics and pharmaco-dynamics. Clinical Pharmacokinetics. 2010; 49(8): 535-548. doi.org/10.2165/11532990-000000000-00000.
[17] European Surveillance of Congenital Anomalies (EUROCAT) Special Report: Prevention of Neural Tube Defects by Periconceptional Folic Acid Supplementation in Europe. Part Ha - Country Specific Chapters (Austria to Ireland) and lib - Country Specific Chapters (Italy to UK). 2009. [Electronic resource].
URL: https://www.researchgate.net/publication
/291430176_Preven-tionof_Neural_Tube _Defects_by_ Periconceptional_Folic_Acid_Supplementation_in_Europe_ Euroca t_Special_Report_May_2003 (date of access: 31.03.2021).
[18] Scaglione F., Panzavolta G. Folate, folic acid and 5-methyltetrahy-drofolate are not the same thing // Xenobiotica. 2014. Vol. 44(5). P. 480-488. doi.org/10.3109/00498254.2013.845705.
[19] Peng Y., Dong B., Wang Z. Serum folate concentrations and all-cause, cardiovascular disease and cancer mortality: A cohort study based on 1999-2010 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) // International Journal of Cardiology. 2016. Vol. 219. P. 136-142. doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.06.024.
[20] Zhou X., Meng Y. Association between serum folate level and cervical eancer: a meta-analysis // Archives of Gynecology and Obstetrics. 2016. Vol. 293(4). P. 871-877. doi.org/10.1007/s00404-015-3852-5.
[21] Pietrzik K., Bailey L., Shane B. Folic acid and L-5-methyltetrahy- 25. drofolate: comparison of clinical pharmacokinetics and pharmaco-dynamics // Clinical Pharmacokinetics. 2010. Vol. 49(8). P. 535-548. doi.org/10.2165/11532990-000000000-00000.
[22] Tam C., O'Connor D., Koren G. Circulating unmetabolized folic acid: relationship to folate status and effect of supplementation // Obstetrics and Gynecology International. 2012. Vol. 2012. doi.org/10.1155/2012/485179.
[23] Micle O., Muresan M., Antal L., Bodog F., Bodog A. The influence of homocysteine and oxidative stress on pregnancy outcome // Journal of Medicine and Life. 2012. Vol. 5(l). P. 68-73.
[24] Доброхотова Ю.Э., Сухих Г.Т., Файзуллин Л.З., Очан Т.Е., Джобава Э.М. Роль гипергомоцистеинемии в генезе неразвивающейся беременности и начавшегося выкидыша // Русский медицинский журнал. 2010. Vol. 13(17). P. 1110-1112.
[25] Джиландзе Н.М., Иванова Л.А. Использование биологически активных добавок студентами ВУЗов // Olymplus. Гуманитарная версия. 2015. Vol. 1. P. 5-9.
[26] Von Stenglin A., Buchwald S., Bannemerschult R. Awareness and periconceptional use of folic acid - results of a European study in women of childbearing age (abstract and oral presentation) // The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2010. Vol. 15(sl). P. 37-38.
[27] Bart S., Marr J., Diefenbach K., Trammer D., Sampson-Landers С. Folate status and homocysteine levels during a 24-week oral administration of a folate-containing oral contraceptive: a randomized, double-blind, active-controlled, parallel-group, US-based multi-center study // Contraception. 2012. Vol. 85(l). P. 42-50. doi.org/10.1016/j.contraception.2011._
[22] Tam C., O'Connor D., Koren G. Circulating unmetabolized folic acid: relationship to folate status and effect of supplementation. Obstetrics and Gynecology International. 2012; 2012. doi.org/10.1155/2012/485179.
[23] Micle O., Muresan M., Antal L., Bodog F., Bodog A. The influence of homocysteine and oxidative stress on pregnancy outcome. Journal of Medicine and Life. 2012; 5(l): 68-73.
[24] Dobrokhotova IU.E., Sukhikh G.T., Faizullin L.Z., Ochan T.E., Dzhobava E.M. The role of hyperhomocysteinemia in the genesis of undeveloped pregnancy and the onset of miscarriage. Russkij medicinskij zhurnal. 2010; 13(17): 1110-1112.
[25] Dzhilandze N.M., Ivanova L.A. The use of dietary supplements by University students. Olymplus. Gumanitarnaya versiya. 2015; l: 5-9.
[26] Von Stenglin A., Buchwald S., Bannemerschult R. Awareness and periconceptional use of folic acid - results of a European study in women of childbearing age (abstract and oral presentation). The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2010; 15(sl): 37-38.
[27] Bart S., Marr J., Diefenbach K., Trammer D., Sampson-Landers C. Folate status and homocysteine levels during a 24-week oral administration of a folate-containing oral contraceptive: a randomized, double-blind, active-controlled, parallel-group, US-based multi-center study. Contraception. 2012; 85(l): 42-50. doi.org/10.1016/j.contraception.2011.
[28] Cronin M., Schellschmidt I., Dinger J. Rate of pregnancy after using drospirenone and other progestin-containing oral contraceptives. Obstetrics and Gynecology. 2009; 114(3): 616622. doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181b46f54.
[29] Crider K.S., Yang T.P., Berry R.J., Bailey L.B. Folate and DNA meth-ylation: a review of molecular mechanisms and the evidence for folate's role. Advances in Nutrition. 2012; 3(l): 21-38. doi.org/10.3945/an.lll.000992._
[28] Cronin M., Schellschmidt I., Dinger J. Rate of pregnancy after using drospirenone and other progestin-containing oral contraceptives // Obstetrics and Gynecology. 2009. Vol. 114(3). P. 616-622. doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181b46f54.
[29] Crider K.S., Yang T.P., Berry R.J., Bailey L.B. Folate and DNA meth-ylation: a review of molecular mechanisms and the evidence for folate's role // Advances in Nutrition. 2012. Vol. 3(l). P. 21-38. doi.org/10.3945/an.lll.000992.
Authors ' contribution. Kalinkina O. B. — literature review, text writing, research concept, collection and processing of materials, AmosovM.S. — research design.
Statement of conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest. Kalinkina O.B.- SPIN ID: 1260-6181; ORCID ID: 0000-0002-1828-3008
Research interests, number of main publications: obstetrics and gynecology, more than 160 publications have been published, including 11 in SCOPUS, 54 in the higher attestation Commission, and 94 in conference proceedings.
Amosov M.S.- SPIN ID: 5800-6716; ORCID ID: 0000-0002-7487-3280
Research interests number of main publications: obstetrics and gynecology, number of main publications: 2 publications have been published, including 2 in SCOPUS, 0 in the Higher Attestation Commission, and 2 in conference proceedings.
Вклад авторов. Калинкина О.Б.— обзор литературы, написание текста, концепция исследования, сбор и обработка материалов, Амосов М.С. - дизайн исследования.
Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Калинкина О.Б. — SPIN ID: 1260-6181; ORCID ID: 0000-0002-1828-3008
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: акушерство и гинекология, опубликованы более 160 публикаций из них в СКОПУС 11, 54 в ВАК и 94 в материалах конференций.
Амосов М.С. — SPINID:5800-6716; ORCID ID: 0000-0002-7487-3280
Сфера научных интересов количество основных публикаций: акушерство и гинекология, количество основных публикаций: опубликованы 2 публикации из них в СКОПУС - 2, в ВАК-0,2 - в материалах конференций.
For citation: Kalinkina O.B., Amosov M.S. EXPERIENCE OF SUCCESSFUL REHABILITATION AFTER SPONTANEOUS ABORTION // Medical & pharmaceutical journal "Pulse". - 2021. - Vol. 23. - №6. - C. 174-184. doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-174-184.
Для цитирования: Калинкина О.Б., Амосов М.С. ОПЫТ УСПЕШНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". - 2021. - Т. 23. - №6. - С. 174184. doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-174-184.
Введение. Состояние здоровья ребенка начинает формироваться во внутриутробном периоде и определяется как здоровьем родителей, так и условиями наступления беременности. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, добиться сокращения репродуктивных неудач можно путем консультирования женщин
репродуктивного возраста ещё до момента зачатия — на прегравидарном этапе [1,2]. Под прегравидарной подготовкой подразумевают совокупность мер, проводимых до наступления зачатия, направленных на выявление и коррекцию факторов риска неблагоприятного исхода беременности путем предупреждения воздействия этих факторов на здоровье женщины или супружеской пары. Основной целью этих действий является обеспечение оптимального уровня физической и психологической готовности будущих родителей на этапе планирования ими беременности, а также улучшение показателей здоровья как матери, так и ребенка [3].
Цель исследования. На примере изучения клинического случая доказать, что включение в прегравидарную подготовку приема активной формы фолатов является эффективным способом реабилитации после самопроизвольного аборта.
Материалы и методы. Нами были исследованы результаты обследования и лечения больной М.26 лет, обратившейся на амбулаторный прием в консультативную поликлинику ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина в феврале 2021 года. Из анамнеза выяснено, что в апреле 2018 года пациентка была на приеме в консультативной поликлинике ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина. При обращении предъявляла жалобы на изменение настроения, подавленность. В анамнезе - за 30 дней до
обращения находилась на госпитализации в отделении экстренной гинекологии с диагнозом: «Беременность 5 недель. Самопроизвольный выкидыш». За 3 года до наступления беременности была консультирована
гинекологом с целью подбора контрацепции и начала прием комбинированного орального контрацептива (КОК) с этинилэстрадолом и левоноргестрелом. Однако через 4 месяца приема, данного КОК пациентка отметила появление акне на лице, прибавку веса на 5 кг, перепады настроения. Самостоятельно отменила КОК. В дальнейшем к врачу не обращалась. Предохранялась от нежелательной беременности путем прерванного полового акта. Наступление беременности не планировала. Отметила появление тянущих болей внизу живота, появление кровянистых выделений их половых путей на фоне задержки менструации. Боли усилились, кровянистые выделения стали более обильными. Бригадой «Скорой помощи» была доставлена в отделение экстренной гинекологии в дежурное время. При проведении обследования был диагностирован совершившийся
самопроизвольный выкидыш при сроке беременности 5 недель. Произведено
выскабливание полости матки и курс противовоспалительной терапии в условиях стационара. Менструации с 13 лет, цикл - в пределах 26-30 дней, менструации по 5 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Семейный анамнез по тромбоэмболическим и сердечно-сосудистым заболеваниям и
осложнениям не отягощен. Пищевую и медикаментозную аллергию отрицает.
При осмотре при первичном обращении: рост 165 см, вес 53 кг, ИМТ - 19,5 кг/м2. Гинекологический статус: наружные половые
органы развиты правильно, слизистая влагалища бледно-розовая, выделения слизистые, шейка матки цилиндрическая, чистая. Пальпация матки и придатков безболезненная, объемных образований не выявлено. Молочные железы симметричные, округлой формы, мягко-эластической консистенции при пальпации, безболезненные, выделений из сосков нет. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягко-эластической консистенции,
безболезненная, узловые образования не определяются. Признаков расширения подкожных вен нижних конечностей не выявлено.
При обследовании (данные от апреля 2018 года): Гемоглобин - 110 г/л, в биохимическом анализе крови железо - 10 мкмоль/л. Гормональный статус без особенностей (ЛГ, ФСГ, Тестостерон, ТТГ, Пролактин соответствуют референсным показателям). УЗИ малого таза: матка грушевидная, размерами 50х38х40 мм, миометрий однородный, толщина эндометрия 3 мм (9 день менструального цикла), не соответствует фазе цикла, структура однородная, объем яичников в пределах нормы (менее 10 мл), структура обычная, с фолликулами в нормальном количестве.
При обследовании признаков ИППП, хронического метроэндометрита выявлено не было.
Были даны рекомендации: с учетом произошедшего самопроизвольного выкидыша в анамнезе при сроке беременности 5 недель, с проведением выскабливания полости матки, снижение толщины эндометрия при отсутствии признаков воспалительного процесса, а также признаков железодефицитной анемии легкой степени изменение психо - эмоционального статуса, было рекомендовано начать прием Ярины Плюс, а также препаратов железа в лечебной дозе. Рекомендовано обследование полового партнера с консультацией андролога.
Результаты и обсуждение. Через 12 месяцев терапии Яриной Плюс была выявлена положительная динамика: пациентка отметила улучшение настроения, появление позитивного настроя на планирование беременности. При обследовании супруга патологии выявлено не было. При проведении УЗИ органов малого таза патологии не выявлено. Показатели общего анализа крови - в пределах референсных значений. После отмены Ярины Плюс через в июне 2019 года у пациентки наступила маточная
беременность. Течение беременности - без осложнений. Беременность закончилась срочными самопроизвольными родами при сроке 40 недель в марте 2020 года живым доношенным плодом мужского пола, массой 3600г., длиной 53 см с оценкой по шкале Апгар при рождении 8 баллов, через 5 минут после рождения - 10 баллов. Патологии у ребенка не выявлено. В дальнейшем женщины течение послеродового периода - без осложнений, в течение 8 месяцев - лактационная аменорея, затем - восстановление менструаций. Через 10 месяцев после родов в январе 2021 года пациентка прекратила грудное вскармливание. Отклонений в развитии ребенка не выявлено. Были даны рекомендации - контрацепция КОК Ярина Плюс до момента планирования последующей беременности.
Клинические протоколы по
догестационной медицинской помощи в некоторых странах Европы и США отмечают необходимость консультирования по вопросам подготовки к беременности всех женщин репродуктивного возраста причем во время любого визита к врачу акушеру-гинекологу [1,3]. Такой подход обусловлен тем, что около 40% беременностей может наступить
незапланированно, как и в изученном клиническом случае, а состояние здоровья женщин и факторы риска неблагоприятных репродуктивных исходов постепенно могут меняться, как и клинические рекомендации могут обновляться по мере развития медицинской науки.
Несмотря на кажущуюся эффективность некоторых медицинских рекомендаций, направленных на предотвращение осложнений беременности, достаточным уровнем
доказательности на сегодняшний день обладает лишь определенное количество медико-социальных факторов, воздействие на которые действительно способствует уменьшению репродуктивных неудач. Доказано, что уменьшению действия вредных факторов на течение и исходы беременности способствуют программы по прекращению курения, обследование на наличие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), программы рационального питания, вакцинации,
догестационное генетическое консультирование, программы по улучшению условий окружающей среды, лечение бесплодия и невынашивания, предотвращение насилия в семье, борьба с органоуносящими операциями на женских
репродуктивных органах, программы по планированию семьи и предотвращению незапланированных беременностей, в том числе с коротким интергенетическим интервалом, контрацепции у подростков, программы сохранения психического здоровья [1].
Внедрение эффективной комплексной прегравидарной подготовки влияет не только на исход беременности для супружеской пары, но и на популяционные показатели, обеспечивая снижение количества осложненных
беременностей, требующих госпитализации, вероятности самопроизвольных патологических прерываний беременности в условно предотвратимых случаях, уровня материнской смертности и заболеваемости, уровня перинатальной смертности и заболеваемости, распространенности врожденных пороков развития, хромосомных аномалий и нарушений развития плода, частоты невынашивания беременности и преждевременных родов, а также социальных и экономических последствий для общества, связанных с реабилитацией детей-инвалидов [3].
Базовая прегравидарная подготовка целесообразна для всех супружеских пар, планирующих беременность, она позволяет избежать избыточности обследования, обеспечивает дифференцированный подход, основанный на выделении групп высокого риска, требующих более углубленного обследования [1,3].
Слишком короткий промежуток между последовательными родами значительно повышает риск неблагоприятных исходов беременности как для матери, так и для плода. В то же время чрезмерное удлинение интервала между беременностями также увеличивает частоту неблагоприятных перинатальных исходов [4,5]. Согласно ныне действующим рекомендациям ВОЗ, оптимальный интервал между двумя последовательными родами составляет 24+9 мес (беременность) [6]. Данная рекомендация касается сроков планирования беременности как после естественных родов, так и после абдоминального родоразрешения.
Первичное обследование целесообразно проводить как минимум за 3 месяца до предполагаемого зачатия. Базовый объем первичного обследования в рамках комплексной прегравидарной подготовки включает сбор персонального и семейного анамнеза супружеской пары партнеров, осмотр и
физикальное обследование, акушерско-гинекологическое обследование с оценкой характера влагалищной микрофлоры и онкоцитологического исследования,
бактериологическое исследование отделяемого женских половых органов для выявления инфекций, передаваемых половым путем [1,7]. Необходимо выполнить лабораторные исследования крови и мочи — подробный клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и определением морфологических характеристик эритроцитов, определение группы крови и резус-фактора (при отрицательном резус-факторе женщины необходимо уточнить резус-принадлежность партнера), определение сывороточных антител (АТ) к бледной трепонеме, ВИЧ, выявление HBsAg, HCVAg, специфических IgG к вирусам кори, краснухи, ветряной оспы, определение уровня глюкозы в плазме венозной крови, определение концентрации тиреотропного гормона и свободного тироксина 4-го типа. Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) органов малого таза для исключения недостаточности функции желтого тела целесообразно проводить в середине 2-й фазы менструального цикла (19—21-й день цикла), а УЗИ молочных желез на 5—11-й день цикла. Целесообразно проведение консультации смежными специалистами — стоматологом и оториноларингологом. Дополнительный объем лабораторного и инструментального
обследования, а также потребность в консультациях специалистов определяется индивидуально с учетом результатов базового обследования. Одним из наиболее эффективных направлений комплексной прегравидарной подготовки, находящихся в зоне ответственности врача акушера-гинеколога, является
своевременная иммунизация женщин, планирующих беременность. Вакцинация против краснухи и ветряной оспы должна проводиться как минимум за 28 дней до зачатия в соответствии с международными рекомендациями, за 3 месяца по инструкции к вакцинам. Несмотря на то, что в течение 3 месяца после иммунизации живыми вакцинами необходимо обеспечить женщине надежную контрацепцию, в случае наступления беременности до истечения указанного срока беременность не прерывают [8]. Одним из важных направлений эффективной прегравидарной подготовки являются мероприятия, направленные на корректировку нутритивного статуса матери. Такие действия
можно считать одними из наиболее эффективных и устойчивых способов положительного влияния на здоровье как матери, так и ребенка. Женщины, вступающие в период беременности с неправильным пищевым поведением и, вследствие этого, ограниченным запасом микронутриентов, будут подвержены
повышенному риску осложнения в течении беременности и исходов для плода [1].
По статистическим данным, средний возраст первой беременности в России составляет 26,6 года, а интергенетический интервал между рождением первого и второго ребенка — 6 лет [9]. Это связано с тем, что сейчас женщины занимаются построением карьеры и самореализацией, ведут активную жизнь и не планируют беременность. Поэтому в этот период женщине особенно нужен надежный метод контрацепции.
Современная контрацепция не только может надежно защитить от незапланированной беременности, но и восполнить дефицит фолатов, который выявляется почти у 90% женщин репродуктивного возраста [10]. Уровень фолатов определяют в эритроцитах и сыворотке крови. Согласно определению ВОЗ, понятие нормы фолатов в сыворотке крови не является абсолютным и не может рассматриваться как ключевой показатель [11]. Оптимальной названа концентрация фолатов в эритроцитах равная или больше 906 нмоль/л [12]. Дефицит фолатов при беременности связан с повышенным риском развития дефектов нервной трубки (ДНТ) плода. Помимо предотвращения развития ДНТ, дополнительное введение фолатов, может уменьшить риск формирования других врожденных пороков, таких как расщелины верхней губы или неба, а также пороков сердечнососудистой системы [13]. Результаты масштабного метаанализа (отношение шансов (ОШ) 0,72; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,62—0,84%); показали, что прием витаминов, содержащих фолаты, на прегравидарном этапе достоверно снижает риск возникновения тяжелых пороков развития плода: пороков сердца на 28%, врожденных аномалий конечностей на 77%, расщелины мягкого неба на 32% [14]. В результате метаанализа также выявлено снижение риска развития отдельных онкологических заболеваний неонатального периода у детей, чьи матери принимали фолаты: нейробластомы на 47%, поражения мозга на 27%
Материнский фолатный статус на ранних сроках беременности детерминирует
поведенческие особенности ребенка в будущем, его эмоциональный статус и вероятность развития аутизма. Более высокий риск развития эмоциональных нарушений регистрировали у детей, чьи матери начали использовать фолатные добавки поздно или не использовали вообще в сравнении с детьми, чьи матери принимали фолаты до зачатия [15].
Наиболее важные процессы, имеющие значение для развития плаценты и обеспечивающие благоприятное течение беременности, такие как подготовка эндометрия к имплантации, его децидуальная трансформация, происходят в период, предшествующий зачатию, минимум за 14 недель и в течении 10 недель после совершившегося зачатия.
Одним из достоверных показателей состояния плаценты является уровень кровотока в маточной артерии. Уменьшение кровотока в маточной артерии является фактором риска возникновения задержки роста плода и возникновению преэклампсии. Согласно данным систематического обзора, выполненного в 2018 году, прием фолатов и соблюдение средиземноморской диеты перед планируемым зачатием приводили к уменьшению средних показателей сопротивления в маточной артерии во время беременности [16].
Международная федерация акушеров и гинекологов подчеркнула необходимость приема фолатов до беременности и в 2015 году опубликовала информационное письмо, расширяющее значение приема фолатов в прегравидарный период и в течение беременности. Основным выводом из этого информационного письма стало заключение о том, что влияние дополнительного приема фолатов до и во время беременности не ограничивается только профилактикой пороков развития у плода, но и снижает риск преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела и аутизма [17].
В связи с этим задачей прегравидарного консультирования, даже в отсутствие у женщины фертильного возраста в настоящее время репродуктивных планов, является восполнение недостаточного уровня фолатов для профилактики ДНТ у плода в будущем, поскольку хронологически нервная трубка закрывается полностью в течение первых 28 дней
после зачатия, когда женщина может не знать о факте беременности [18].
Дефицит фолатов вне беременности связан с увеличением риска развития сердечнососудистых заболеваний и некоторых форм анемии. Появляется все больше свидетельств того, что фолаты могут играть роль в профилактике колоректального рака, который является одной из ведущих причин смертности от злокачественных новообразований, а также в профилактике рака молочной железы и шейки матки [19 - 21]. В связи с этим в отдельных странах на государственном уровне внедрены программы обогащения продуктов питания фолиевой кислотой (например, фортификация муки).
Известно, что в человеческом организме фолаты, или витамин В9, жизненно необходимые для предотвращения целого ряда патологических состояний и заболеваний, самостоятельно не вырабатываются, а поступают с продуктами питания, в виде синтетической фолиевой кислоты или активной формы фолатов — 5-метилтетрагидрофолата (5-МТГФ).
Однако для того, чтобы фолиевая кислота стала активной формой фолатов и оказала положительное действие, она должна пройти определенные метаболические превращения с участием ферментов. На данный момент известно, что у каждой 2-й женщины репродуктивного возраста усвояемость фолиевой кислоты снижена в результате генетически обусловленного снижения активности определяющего фермента метаболизма фолиевой кислоты — 5-метилтетрагидрофолат редуктазы (5-МТГФ-редуктаза) [22]. Кроме того, активность дигидрофолатредуктазы (еще одного фермента метаболизма фолиевой кислоты) в печени имеет ограниченный резерв, и он способен метаболизировать только 200—400 мкг фолиевой кислоты одномоментно [23].
Нарушение работы и снижение активности ферментов метаболизма фолиевой кислоты может приводить к накоплению в организме женщины неметаболизированных форм. Неметаболизированная фолиевая кислота может проникать в клетки, однако не встраивается в фолатный цикл. Поэтому при употреблении фолиевой кислоты у женщин репродуктивного возраста все равно может наблюдаться дефицит фолатов.
Дефицит фолатов вызывает накопление гомоцистеина с которым связывают усиление
микротромбообразования и изменение микроциркуляции, приводящее к
фетоплацентарным нарушениям, дефектам имплантации [19]. Эти процессы могут лежать в основе патогенеза бесплодия и невынашивания беременности в ранние сроки гестации, а также хронической плацентарной недостаточности и задержки роста плода во второй половине беременности [24, 25]. Вероятно, дефицит фолатов может быть причиной репродуктивных неудач, не связанных с другими причинами, вызывающими самопроизвольное прерывание беременности, как возможно, произошло в изучаемом нами клиническом случае.
В качестве перспективной стратегии восполнения и поддержания уровня фолатов среди женщин репродуктивного возраста, нуждающихся в контрацепции, можно рассматриваться прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК), содержащих в составе активную форму фолатов в виде Метафолина (кальция левомефолат) - Ярина Плюс.
Выбор КОК в качестве источников фолатов является прогрессивной стратегией, так как способна обеспечить регулярность приема, адекватную ежедневную дозу и оптимальный уровень фолатов непосредственно перед зачатием, т.е. сразу после отмены контрацептивов и при появлении намерения деторождения [26]. Это очень важно, потому что более 50% женщин не советуются с медицинским работником о времени прекращения контрацепции и планирования беременности [27]. Достаточная концентрация фолатов создается к 24-й неделе их приема и постепенно снижается [28]. После прекращения приема КОК с активной формой фолатов беременность наступила через 1 месяц у 21,1%, через 3 месяца — у 45,7% женщин [29]. Таким образом, примерно у 70% женщин, применявших в качестве контрацептивного средства КОК с активной формой фолатов, их содержание перед зачатием был вполне достаточным.
Выводы. Таким образом, данный клинический случай является примером того, что достаточная концентрация фолатов необходима в период зачатия. Фолаты участвуют в синтезе ДНК и предотвращают ее изменения путем метилирования, что чрезвычайно важно при быстро делящихся клетках, что характерно для беременности. Это является основой снижения риска невынашивания беременности и
преждевременных родов, способствуя нормализации процесса нидации плодного яйца и плацентации, а также уменьшению осложнений
гестации, частоты встречаемости пороков развития у детей.
Ш Corresponding Author: Olga B. Kalinkina, doctor of medical Sciences, professor of obstetrics and gynecology chair number 1 of Samara State Medical University, Samara, Russian Federation E-mail: maiorof@mail.ru
Ответственный за переписку: Калинкина Ольга Борисовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» г. Самара, Российская Федерация E-mail: maiorof@mail.ru
