CC BY
27
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАЙ
УДК 616.1
ОПЫТ СТЕНТИРОВАНИЯ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ ИЗ ЛУЧЕВОГО ДОСТУПА У ПОЖИЛОГО ПАЦИЕНТА
Г.Г. Хубулава1, К.Л. Козлов2, А.Н. Шишкевич1, С.С. Михайлов1
1 Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург, Россия
2
Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, Санкт-Петербург, Россия
Стентирование является эффективным методом лечения атеросклеротического поражения почечных артерий, которое чаще встречается у пациентов пожилого и старческого возраста. Наиболее используемый доступ для вмешательства — бедренная артерия, однако благодаря развитию технической базы интервенционной радиологии стало возможным использование лучевого доступа. В статье представлен опыт стентирования почечных артерий у пациента пожилого возраста из лучевой артерии с хорошим ангиографическим и клиническим эффектом. Ключевые слова: стеноз почечных артерий, стентирование почечных артерий, лучевой доступ, вазоренальная гипертензия
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
EXPERIENCE RENAL ARTERY STENTING OF RADIAL ACCESS IN ELDERLY PATIENTS
G.G. Khubulava1, K.L. Kozlov2, S.S. Mikhailov1, A.N. Shishkevich1
1 Military Medical Academy, Saint-Petersburg, Russia
2
Saint-Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, Saint-Petersburg, Russia
Почти у 5% пациентов с артериальной гипер-тензией встречается стеноз почечных артерий [1,2], который часто сочетается с поражением коронарных либо периферических артерий [3,4]. Частота стеноза почечных артерий у лиц старше
Authors declare lack of the possibleconflicts of interests.
65 лет достигает 7% [5]. Это может быть причиной артериальной гипертензии, ишемической нефропатии, а также других долгосрочных осложнений [6]. По данным проводимых исследований, стентирование почечных артерий спо-
Рис. 1. Угол отхождения почечных артерий.
собствует снижению артериального давления (АД) у пациентов с вазоренальной гипертезией и стабилизации хронической болезни почек [7,8], что привело к широкому использованию стенти-рования почечных артерий за последние десятилетия [9,10].
В патогенезе вазоренальной гипертензии ведущую роль играет ренин-ангиотензин-альдо-стероновая система. В ответ на снижение пер-фузионного давления в юкстагломерулярном аппарате клубочков вследствие стеноза почечной артерии происходит повышенная секреция ренина. Вырабатываемый в печени ангиотензиноген под воздействием ренина превращается в ангио-тензин I, который под воздействием ангиотен-зинпревращающего фермента, находящегося в легких, почках и плазме, переходит в ангиотен-зин II. Последний вызывает повышение системного артериального давления.
При стентировании почечных артерий в качестве сосудистого доступа, как правило, используется бедренная артерия. Однако существуют случаи, когда использование бедренного доступа невозможно из-за выраженного атеросклероза подвздошно-бедренного сегмента.
Накопленный опыт интервенционных радиологов, имеющийся арсенал оборудования и расходного имущества позволяет использовать лучевой и плечевой доступы для интервенционного лечения периферических артерий [11]. К сожалению, на сегодняшний день не очень много публикаций, описывающих лучевой или плечевой
доступы для стентирования почечных артерий [12,13].
Самой частой причиной выбора лучевой артерии является невозможность использовать бедренный доступ из-за выраженного атеросклероза подвздошно-бедренного сегмента, аневризмы инфраренального отдела аорты, острого угла отхождения почечной артерии [14,15].
Особенности доступа из верхней конечности связаны с преимуществами и недостатками использования лучевой или плечевой артерии для пункции и проведения инструмента, в частности невозможностью применять катетеры диаметром 7 Р и более. Стоит обратить внимание и на угол отхождения почечных артерий, который, как правило, меньше 90°, что облегчает катетеризацию сверху и позволяет добиться лучшей поддержки при проведении баллона и стента (рис. 1). При выборе правой или левой лучевой артерии также необходимо знать, что при использовании доступа справа длина инструментов должна быть больше по сравнению с доступом слева на 10—15 см.
В клинику обратился пациент 64 лет с жалобами на периодическое повышение артериального давления до 200 мм рт. ст., сопровождающегося головной болью, повышенной утомляемостью при небольших физических нагрузках, периодическим покалыванием в области сердца, перемежающейся хромотой на дистанции 400—500 м, на фоне многокомпонентной антигипертензивной терапии,
Считает себя больным с 2005 г., когда стал отмечать повышение АД до 160/100 мм рт. ст., с эпизодами кризового течения с повышением давления до 200/120 мм рт. ст. Постоянно лекарственные препараты не принимал, у кардиологов не наблюдался. В 2011 г. перенес острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, по поводу чего проходил лечение в неврологическом стационаре с положительным результатом и минимальным неврологическим дефицитом при выписке. По рекомендации неврологов наблюдался у кардиолога по месту жительства, получал многокомпонентную ан-тигипертензивную терапию без выраженного эффекта. В ходе обследования, по данным дуплексного сканирования, выявлено значимое нарушение кровотока по обеим почечным артериям. Для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения пациент госпитализирован в клинику. При поступлении АД на правой руке — 180/110 мм рт. ст., на левой — 180/120 мм рт. ст. на фоне многокомпонент-
Рис. 2. Ангиограмма аортоподвздошного сегмента.
ной антигипертензивной терапии. Пульс в пределах 70—80 ударов в минуту. Пульсация на бедренной артерии справа отсутствует, слева значительно ослаблена. По данным лабораторной диагностики, уровень креатинина 280 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации по MDRD составила 20 мл/мин/1,73 м . Также имелись признаки дислипидемии. При эхокар-диографии гипертрофия миокарда левого желудочка с увеличением толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка до 15 и 16 мм соответственно. По данным УЗИ органов брюшной полости, левая почка размером 114 х 54 х 15 мм, структура нормальная, чашечно-лоханочная система не расширена, правая почка размером 110 х 52 х 12 мм, структура нормальная, чашечно-лоханочная систе-
ма не расширена. Пациенту выполнена ангио-КТ, где определяется приустьевое поражение обеих почечных артерий со стенозированием просвета слева до субокклюзии, а справа до 80%. Также был выявлен стеноз устья верхнебрыжеечной артерии до 80%
В ходе обследования поставлен диагноз: основное заболевание: «генерализованный атеросклероз с поражением аорты, церебральных артерий, висцеральных артерий, артерий нижних конечностей». Осложнение основного заболевания: хроническая болезнь почек С4 ст. (СКФ 20 мл/мин/1,73 м ). Симптоматическая вазоренальная гипертензия 3-й ст. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст., смешанного (гипертонического, атеросклеротического) генеза. Последствия острого нарушения мозгового кровообращения (2011 г.) в виде когнитивных нарушений.
Было принято решение о стентировании обеих почечных артерий, в связи с чем пациент выписан и повторно госпитализирован через 2 недели. Для профилактики контрастиндуцированной нефропатии проводилась регидрационная терапия по схеме: 1 мл на 1 кг массы тела физиологического раствора ^С1 за 12 ч до и 12 ч после операции.
Доступ для вмешательства выбран бедренный, однако в связи с тем что проводник, используемый при пункции, провести по артерии не удалось, принято решение об использовании лучевой артерии. Пункция без особенностей, на контрольной ангиографии аортоподвздошного сегмента определяются выраженные атеросклеротические изменения (рис. 2).
Для катетеризации почечных артерий использовали гайд-катетер модификации JR 4.0 6F. Стенти-
Рис. 5. Ангиограмма правой почечной артерии до стентирования.
рование проводили по стандартной методике: в просвет артерии заводили проводник 0,014', далее баллонным катетером выполняли предилатацию места поражения, после чего имплантировали стент. Затем выполнялась контрольная ангиография и при удовлетворительной картине (отсутствие диссек-ции, дистальной эмболии и резидуального стеноза) проводник удаляли из артерии. Как уже упоминалось выше, были стентированы обе почечные артерии с хорошим ангиографическим результатом. В обоих случаях использовался стент Dynamic Renal (рис. 3—6).
Всего было потрачено 280 мл контрастного вещества Ультавист 370. Послеоперационный период протекал без осложнений, однако в течение первых 16 ч диурез составил 10 л, что потребовало массивной инфузионной терапии с контролем и коррекцией электролитных нарушений.
В отдаленном периоде наблюдения отмечено снижение артериального давления до 120—130 мм рт. ст. на фоне приема препаратов: эналаприл 5 мг в сутки, физиотенз 0,4 мг в сутки. Кроме того, пациент получал двойную дезагрегантную и гиполипидемическую терапию. Отмечено снижение уровня креатинина до 119 мкмоль/л и повышение скорости клубочковой фильтрации по MDRD до 53 мл/мин/1,73 м , что соответствует ХБП стадии С3а.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приведенный нами клинический пример показывает, что лучевой доступ может с успехом
Рис. 6. Ангиограмма правой почечной артерии после
стентирования.
использоваться для стентирования почечных артерий как альтернатива классическому бедренному доступу.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Derkx F.H., Schalekamp M.A. Renal artery stenosis and hypertension. Lancet. 1994; 344: 237-239.
2. Ram C.V. Renovascular hypertension. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. - 1997; 6: 575-579.
3. Harding M.B., Smith L.R., Himmelstein S.I. et al. Renal artery stenosis: prevalence and associated risk factors in patients undergoing routine cardiac catheterization. J. Am. Soc. Nephrol. 1992; 2: 1608-1616.
4. Olin J.W., Melia M., Young J.R. et. al. Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in patients with atherosclerosis elsewhere. Am. J. Med. 1990; 88: 46-51.
5. Hansen K.J., Edwards M.S., Craven T.E. et al. Prevalence of renovascular disease in the elderly: a population-based study. J. Vasc. Surg. 2002; 36: 443-451.
6. Goldblatt H., Lynch J., Hanzal R.F., Summerville W.W. Studies on experimental hypertension: I. The production of persistent elevation of systolic blood pressure by means of renal ischemia. J. Exp. Med. 1934; 59: 347-379.
7. Burket M.W., Cooper C.J., Kennedy D.J. et al. Renal artery angioplasty and stent placement: predictors of a favorable outcome. Am. Heart. J. 2000; 139: 64-71.
8. Watson P.S., Hadjipetrou P., Cox S.V. Effect of renal artery stenting on renal function and size in patients with atherosclerotic reno-vascular disease. Circulation. 2000; 102: 1671-1677.
9. Murphy T.P., Soares G., Kim M. Increase in utilization of percutaneous renal artery interventions by Medicare ben eficiaries, 1996-2000. Am. J. Roentgenol. 2004; 183: 561-568.
10. Textor S.C. Atherosclerotic renal artery stenosis: over-treated, but underrated? J. Am. Soc. Nephrol. 2008; 19: 656-659.
14. Kaukanen E.T., Manninen H.I., Matsi P.J., Söder H.K. Brachial artery access for percutaneous renal artery interventions. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1997; 20: 353-358.
11. Roberto Lorenzoni, Marco Roffi. Transradial Access for Peripheral and Cerebrovascular Interventions. J. Inva-
15. Scheinert D., Ludwig J., at el. Transradial approach for renal artery stenting. Catheter Cardiovasc. Interv. 2001;
sive. Cardiol. 2013. 25: 529-536.
12. Luo J.F., Wang H.Y., Huang W.H. et al. Transradial ar-teryintervention: an alternative approach for renal artery stent implantation? Chin. Med. J. (Engl). 2012; 125: 3340-3343.
54: 442-448.
Поступила 23.12.2016 Принята к опубликованию 08.02.2017
13. Zoltan R., Karoly T., Zoltan J. et al. Transradial access for renal artery intervention. Interv. Med. Appl. Sci.
Received 23.12.2016 Accepted 08.02.2017
2014: 6: 97-103.
Сведения об авторах
Хубулава Геннадий Григорьевич — д. м. н., профессор, академик РАН, заведующий кафедрой и клиникой хирургии (усовершенствования врачей) № 1 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург. Тел.: 8 (951) 675-19-15. E-mail: as015@rambler.ru.
Козлов Кирилл Ленарович — д. м. н., профессор, лаборатория возрастной патологии сердечно-сосудистой системы, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, Санкт-Петербург. Тел./факс: 8 (921) 964-46-73. E-mail: kozlov_kl@mail.ru.
Михайлов Сергей Сергеевич — старший ординатор рентгенохирургического отделения кафедры хирургии (усовершенствования врачей) № 1 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург. Тел.: 8 (951) 675-19-15. E-mail: as015@rambler.ru.
Шишкевич Андрей Николаевич — начальник рентгенохирургического отделения кафедры хирургии (усовершенствования врачей) № 1 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург. Тел: 8 (921) 756-47-66. E-mail: shishkevich50@mail.ru.
About the authors
Khubulava Gennadiy G. — MD, Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department and Clinic of Surgery (Improvements of Doctors) № 1 of the Military Medical Academy named after. CM. Kirov, St. Petersburg. Tel.: 8 (951) 675-19-15. E-mail: as015@rambler.ru.
Kozlov Kirill L. — MD, professor, laboratory of age-related pathology of the cardiovascular system, St. Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, North-Western Russian Academy of Medical Sciences, St. Petersburg. Tel./Fax: 8 (921) 964-46-73. E-mail: kozlov_kl@mail.ru.
Mikhaylov Sergey S. — senior resident of the X-ray surgical department of the Surgery Department (improvement of doctors) № 1 of the Military Medical Academy. CM. Kirov, St. Petersburg. Tel.: 8 (951) 675-19-15. E-mail: as015@rambler.ru.
Shishkevich Andrey N. — the chief of X-ray surgery department of the Surgery Department (improvement of doctors) № 1 of the Military Medical Academy named after. CM. Kirova, St. Petersburg. Tel.: 8 (921) 756-47-66. E-mail: shishkevich50@mail.ru.
