CC BY
31
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.12-008.1
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ И КЛАПАНА АОРТЫ
Г.Г. Хубулава1, Т.Э. Имаев3, К.Л. Козлов1'2, А.Н. Шишкевич1, С.С. Михайлов1, А.И. Кусай1, И.Б. Олексюк1, З.М. Абдуллаев1
1 Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург, Россия
2
Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, Санкт-Петербург, Россия
ФГБУРоссийский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ, Россия
Сочетанное поражение коронарных артерий и клапана аорты наблюдается все чаще. особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, которые нередко имеют тяжелую сопутствующую патологию и высокий хирургический риск, что, несомненно, имеет значение при выборе метода и тактики лечения. Представлен опыт лечения пациента пожилого возраста с сочетанным поражением коронарных артерий и клапана аорты с использованием методик стентирования коронарных артерий и транскатетерной имплантации клапана аорты.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, поражение клапана аорты, сочетан-ные операции, гибридное вмешательство, пациенты пожилого и старческого возраста
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов
TREATMENT OF ELDERLY PATIENTS WITH COMBINATION OF CORONARY ARTERY DISEASE AND AORTIC VALVE PATHOLOGY
G.G. Khubulava1, T.E. Imaev3, K.L. Kozlov2, A.N. Shishkevich1, S.S. Mikhailov1, A.S. Kusai1,1.B. Olexuk1, Z.M. Abdullaev1
1 Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia
2
Saint-Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, NWB of RAMS, St. Petersburg, Russia
Russian Cardiology Research and Production Complex Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
В настоящее время увеличивается число пациентов пожилого и старческого возраста, особенно с патологией сердечно-сосудистой системы, в том числе со стенозом клапана аорты. Без лечения прогноз у этих больных крайне неблагоприятный (смертность около 30—50% в год). К большому сожалению, консервативная терапия данной группы больных неэффективна и не позволяет не только продлить жизнь, но даже повысить качество жизни, а открытое хирургическое вмешательство связано с высоким риском летального исхода. Кроме того, стеноз клапана аорты у пациентов пожилого и старческого возраста почти в половине случаев сопровождается атеро-склеротическим поражением коронарных артерий, что также усложняет решение проблемы.
Сегодня альтернативой открытой хирургической коррекции аортального стеноза является транскатетерная имплантация клапана аорты [3,10]. Суть операции заключается в установке биопротеза клапана без стернотомии или торако-томии с использованием для доступа, как правило, бедренной либо подключичной артерий [4]. Данный подход в связи с малой травматичностью наиболее эффективен именно у пациентов пожилого и старческого возраста, поскольку наличие сопутствующей патологии многократно увеличивает риск открытого хирургического лечения.
Ишемическая болезнь сердца встречается у 60—70% пациентов, направленных на транска-тетерную имплантацию клапана аорты [1,5,6,9]. Но несмотря на это, до сих пор нет четкого руководства — как относиться к сопутствующей ише-мической болезни сердца у этих пациентов. Этот может быть только консервативное лечение коронарной недостаточности и далее выполнение транскатетерной имплантации клапана аорты [11], либо сочетание стентирования коронарных
Authors declare lack of the possible conflicts of interests
артерий и транскатетерной имплантации клапана аорты в рамках одной операции, либо в несколько этапов, причем стентирование может быть выполнено как в первую, так и во вторую очередь [2,7,8].
Мы сообщаем наш первый опыт лечения пациента старческого возраста с сочетанным поражением коронарных артерий и клапана аорты и высоким хирургическим риском.
В клинику обратился мужчина 76 лет с жалобами на давящую боль за грудиной, одышку ин-спираторного характера при незначительной физической нагрузке, проходящие самостоятельно во время кратковременного отдыха, общую слабость.
Из анамнеза заболевания известно, что страдает ишемической болезнью сердца в течение 30 лет, в 1980 г. перенес острый инфаркт миокарда, лечился в кардиологическом отделении районной больницы. Все это время получал консервативную терапию с умеренно положительным эффектом. Значительное ухудшение самочувствия отмечает в течение последнего года, что проявляется в выраженной одышке, загрудин-ной болью при нагрузке, снижении толерантности к физической активности.
При поступлении в клинику с учетом анамнеза заболевания и жизни пациент изначально рассматривался как страдающий ишемической болезнью сердца. В плановом порядке перед коро-нарографией была выполнена эхокардиография, где выявлен стеноз клапана аорты с градиентом давления 78 мм рт. ст., скоростью потока 4,4 м/с. При этом имелись признаки гипертрофии и снижения сократительной функции левого желудочка. Данный порок клапана аорты нуждается в хирургической коррекции.
1 , ■■'-■* ¿О
Рис. 1. Стеноз передней межжелудочковой артерии (коронарография).
Рис. 2. Стентирование передней межжелудочковой артерии.
Пациенту была выполнена и коронарография, по данным которой определялся стеноз передней межжелудочковой артерии в устье 90%, в средней трети — 70% (рис. 1).
Помимо основного заболевания, осложненного хронической сердечной недостаточность II А стадии, III функционального класса, у пациента была сопутствующая патология, а именно: гипертоническая болезнь III стадии, сахарный диабет типа 2, средней тяжести, субкомпенси-рованный, алиментарно-конституциональное ожирение II степени, желчнокаменная болезнь, узловой эутиреоидный зоб, жировой гепатоз, распространенный остеохондроз позвоночника, варикозная болезнь нижних конечностей.
Учитывая жалобы, анамнез заболевания, данные эхокардио-, коронарографии и других лабораторно-инструментальных методов исследования, пациенту требовалась коррекция как стеноза клапана аорты, так и пораженных атеросклерозом коронарных артерий. Однако при прогнозировании риск открытого хирургического вмешательства (аортокоронарное шунтирование и протезирование клапана аорты) составил по шкале ЕигоБШИЕ 23,05%, а по шкале ЕигоБШИЕ II — 6,55%, что было противопоказанием к хирургическому лечению. В этих условиях принято решение об использовании малотравматичной тактики с применением стентиро-
вания коронарных артерий и транскатетерной имплантации клапана аорты. Первым этапом пациенту было выполнено стентирование передней межжелудочковой артерии (рис. 2), через 2 мес на фоне двойной антиагрегантной терапии — транскатетерная имплантация клапана аорты (рис. 3). Послеоперационный период в обоих случаях протекал благоприятно, общая кровопо-теря составила около 100 мл.
Рис. 3. Транскатетерная имплантация клапана аорты.
На фоне проведенного лечения пациент отметил значительное улучшение самочувствия: повышение толерантности к физической нагрузке, уменьшение одышки и исчезновение загрудин-ной боли.
При контрольной эхокардиографии через 6 месяцев признаков дисфункции протеза и па-раклапанных фистул не отмечается, фракция выброса увеличилась до 68%, пиковый градиент давления на клапане аорты составил 20 мм рт. ст., скорость потока — 2,2 м/с.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На примере данного больного мы хотели продемонстрировать новую методику в лечении со-четанного поражения коронарных артерий и клапана аорты у пациентов пожилого и старческого возраста с высоким хирургическим риском. Как видно, данный подход позволяет выполнить коррекцию патологии в том случае, если высок риск открытого хирургического вмешательства, что наиболее часто свойственно пациентам пожилого и старческого возраста.
ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES
1. Лукьянов Н.Г., Козлов К.Л., Хубулава Г.Г. и др. Особенности, проблемы и перспективы реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста. Успехи геронтологии. 2007; 20: 94-105.
2. Conradi L., Seiffert M, Franzen O. et al. First experience with transcatheter aortic valve implantation and concomitant percutaneous coronary intervention. Clin. Res. Cardiol. 2011; 100: 311-316.
3. Cribier A., Eltchaninoff H., Tron C. et al. Treatment of calcific aortic stenosis with the percutaneous heart valve:
mid-term follow-up from the initial feasibility studies: the French experience. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47: 1214-1223.
4. Hanzel G.S., Harrity P.J., Schreiber T.L., O'Neill W.W. Retrograde percutaneous aortic valve implantation for critical aortic stenosis. Catheter Cardiovasc. Interv. 2005; 64: 322-326.
5. Lefèvre T., Kappetein A.P., Wolner E. et al. PARTNER EU Investigator Group. One year follow-up of the multi-centre European PARTNER transcatheter heart valve study. Eur. Heart J. 2011; 32: 148-157.
6. Masson J.B., Lee M., Boone R.H. et al. Impact of coronary artery disease on outcomes after transcatheter aortic valve implantation // Catheter Cardiovasc. Interv. 2010; 76: 165-173.
7. Mostafa A.E., Geist V., Abdel-Wahab M. Percutaneous coronary intervention and transcatheter aortic valve implantation as a combined transfemoral procedure. J. Invasive Cardiol. 2011; 23: 102-105.
8. Piazza N., Serruys P.W., de Jaegere P. Feasibility of complex coronary intervention in combination with percutaneous aortic valve implantation in patients with aortic stenosis using percutaneous left ventricular assist device (Tandem Heart). Catheter Cardiovasc. Interv. 2009; 73: 161-166.
9. Smith C.R., Leon M.B., Mack M.J. et al. PARTNER Trial Investigators. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. New Engl. J. Med. 2011; 364: 2187-2198.
10. Webb J.G., Pasupati S., Humphries K. et al. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis. Circulation. 2007; 116: 755-763.
11. Webb J.G. Strategies in the management of coronary artery disease and transcatheter aortic valve implantation. Catheter Cardiovasc. Interv. 2009; 73: 68.
Поступила 17.02.2016 Принята к опубликованию 12.05.2016 Received 17.02.2016 Accepted 12.05.2016
Сведения об авторах
Хубулава Геннадий Григорьевич — д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой и клиникой хирургии (усовершенствования врачей) № 1 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6. Тел.: 8(951)675-19-15. E-mail: as015@rambler.ru.
Имаев Тимур Эмвярович — к.м.н., научный сотрудник ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ, 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а. E-mail: cclibr@cardio.ru
Козлов Кирилл Ленарович — д.м.н., профессор, лаборатория возрастной патологии сердечно-сосудистой системы, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии Северо-западного отделения РАМН, г. Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3. Тел./факс: 8(921)964-46-73. E-mail: kozlov_kl@mail.ru.
Михайлов Сергей Сергеевич — старший ординатор рентгенохирургического отделения кафедры хирургии (усовершенствования врачей) № 1 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6. Тел.: 8(951)675-19-15. E-mail: mikhailov.vma@gmail.com.
Шишкевич Андрей Николаевич — начальник рентгенохирургического отделения кафедры хирургии (усовершенствования врачей) № 1 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6. Тел.: 8(921)756-47-66. E-mail: shishkevich50@mail.ru.
Кусай Александр Сергеевич — начальник отделения реанимации и интенсивной терапии кафедры хирургии (усовершенствования врачей) № 1 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6. Тел.: 8(921)756-47-66. E-mail: shishkevich50@mail.ru.
Абдуллаев Заур Магометович — старший ординатор рентгенохирургического отделения кафедры хирургии (усовершенствования врачей) № 1 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6. Тел.: 8(921)756-47-66. E-mail: shishkevich50@mail.ru.
Олексюк Игорь Богданович — начальник отделения хирургического лечения нарушений ритма сердца кафедры хирургии (усовершенствования врачей) № 1 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6. Тел.: 8(905)204-89-49. E-mail: ig_oleksjuk@mail.ru.
Aboute the authors
Hubulava Gennadyi Grigorevich — MD, PhD, professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department and Clinic of Surgery (Advanced Medical) № 1 Military Medical Academy named after S.M. Kirov, St. Petersburg, 6 Lebedev St. Tel.: 8(951)675-19-15. E-mail: as015@rambler.ru.
Imaev Timur Emvyarovich — PhD, Researcher of FGBU Russian Cardiology Research and Production Complex of Ministry of Health of the Russian Federation, 121552, Moscow, 15a Tretya Cherepkovskaya St. E-mail: cclibr@cardio.ru Kozlov Kirill Lenarovich — MD, PhD, professor, Laboratory of Age pathology of the cardiovascular system, the St. Petersburg Institute of Bio-regulation and Gerontology of the North-West Branch of the Academy of Medical Sciences, St. Petersburg, 3 Dinamo prospect. Tel./fax.: 8(921)964-46-73. E-mail: kozlov_kl@mail.ru.
Mikhailov Sergey Sergeevich — Senior Registrar of Roentgenosurgical department of the Department of Surgery (Advanced Medical Studies) № 1 Military Medical Academy named after S.M. Kirov, St. Petersburg, 6 Lebedev St. Tel.: 8(951)675-19-15. E-mail: mikhailov.vma@gmail.com.
Shishkievich Andrey Nikolaevich — Head of Roentgenosurgical department of the Department of Surgery (Advanced Medical Studies) № 1 Military Medical Academy named after S.M. Kirov, St. Petersburg, 6 Lebedev St. Tel.: 8(921)756-47-66. E-mail: shishkevich50@mail.ru.
Kusay Aleksandr Sergeevich — Head of the intensive care unit of the Department of Surgery (Advanced Medical Studies) № 1 Military Medical Academy named after S.M. Kirov, St. Petersburg, 6 Lebedev St. Tel.: 8(921)756-47-66. E-mail: shishkevich50@mail.ru.
Abudllaev Zaur Magometovich — Senior Registrar of Roentgenosurgical department of the Department of Surgery (Advanced Medical Studies) № 1 Military Medical Academy named after S.M. Kirov, St. Petersburg, 6 Lebedev St. Tel.: 8(921)756-47-66. E-mail: shishkevich50@mail.ru.
Oleksiuk Igor Bogdanovich — Head of the Department of surgical treatment of disorders of the department of surgery of the heart rhythm (Advanced Medical Studies) № 1 Military Medical Academy named after S.M. Kirov, St. Petersburg, 6 Lebedev St. Tel.: 8(905)204-89-49. E-mail: ig_oleksjuk@mail.ru.
