CC BY
54
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012
ного дефицита и ухудшением социальной адаптации пациентов.
Библиографический список
1. Иванов, М. В. Негативные и когнитивные расстройства при эндогенных психозах: диагностика, клиника, терапия / М. В. Иванов, Н. Г. Незнанов. — СПб. : Изд. НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2008. — 288 с.
2. Магомедова, М. В. Соотношение социального функционирования и нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством на раннем и отдаленном этапе болезни : дис. ... канд. мед. наук / М. В. Магомедова. — М., 2003. — 142 с.
3. Мосолов, С. Н. Шкалы психиатрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств / С. Н. Мосолов. — М. : Новый цвет, 2001. — 239 с.
4. Логвинович, Г. В. Негативные расстройства и адаптационные возможности у больных шизофренией в ремиссиях / Г. В. Логвинович, А В. Семке, С. П. Бессараб. — Томск : Изд-во Том. ун-та, 1992. — 170 с.
5. Соотношение нейрокогнитивного дефицита и социального функционирования больных шизофренией : пособие для врачей / Под ред. И. Я. Гуровича. — М. : Мирея и Ко, 2007. —
26 с.
6. Красик, Е. Д. Лечебно-профилактическая помощь больным приступообразной шизофренией на основе изучения их адаптационных возможностей : метод. рекомендации МЗ СССР / Е. Д. Красик, Г. В. Логвинович. — Томск, 1988. — 22 с.
7. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных / Под ред. И. Я. Гу-ровича, А. Б. Шмуклера. — 2-е изд. — М. : Медпрактика-М, 2007. - С. 17-35.
8. Семке, В. Я. Превентивная психиатрия / В. Я. Семке. — Томск : Изд-во Том. ун-та, 1999. — С. 390.
ВОЛЧКОВА Татьяна Фёдоровна, заочный аспирант кафедры психиатрии и медицинской психологии. Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 29.03.2012 г.
© Т. Ф. Волчкова
УДК 616-01/-09
В. В. ДАЛМАТОВ
М. Л. САИФУЛЛИНА В. Л. СТАСЕНКО
Омская государственная медицинская академия Городская больница № 3, г. Омск
ОПЫТ СНИЖЕНИЯ ПОТЕРЬ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ,
В ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
В статье с позиций системного подхода рассматривается деятельность, направленная на снижение потерь здоровья населения региона (заболеваемости, инвалидизирован-ности, смертности), обусловленных сахарным диабетом. Дана оценка эффективности разработанной регионально-ориентированной системы эпидемиологического контроля патологии.
Ключевые слова: сахарный диабет, заболеваемость, инвалидизированность, смертность, система управления патологией.
В настоящее время особую актуальность в здравоохранении приобрел эпидемиологический подход. Его основу составляет мониторинг здоровья населения (заболеваемость и ее неблагоприятные исходы) и его оценка через призму факторов среды, оказывающих влияние на процесс формирования общественного здоровья с целью приведения его в состояние благополучия — такое состояние здоровья населения и среды обитания, когда патогенное воздействие ее факторов сведено к минимальному.
В середине XX века сформировалась новая перспективная междисциплинарная область знаний — учение о системах [1—3]. Рассмотрим с системных позиций процесс управления потерями общественного здоровья, обусловленными сахарным диабетом (СД).
Под системой понимают упорядоченную совокупность взаимосвязанных и взаимодействующих элементов (подсистем), функционирующих с определенной целью. Каждый элемент системы может рассматриваться как самостоятельная система и также включать в себя элементы подсистемы более низкого уровня и так далее. Целью управления в системе является приведение ее в состояние равновесия [2].
Управленческая деятельность носит циклический характер: как система она включает ряд взаимозависимых циклов (подсистем). В то же время каждый отдельный цикл этой деятельности сохраняет признаки системы и ее целевую установку. При этом в управленческом цикле четко дифференцируются
I. Информационная подсистема
Информационные потоки
о патогенных факторах (вирусные инфекции, генетические нарушения, токсические вещества, пищевые факторы) о популяции людей (возрастная структура населения, доля лиц групп риска и др.) о факторах биологической и социальной среды (изменение пищевых и двигательных привычек, доступность медицинской помощи и др.) об объеме и качестве медико-санитарной помощи (использование современных препаратов и методов в диагностике и лечении, популяризация знаний о диабете среди здоровых и заболевших) о заболеваемости, распространенности, развитии осложнений, инвалидизированности, смертности пациентов, страдающих сахарным диабетом
\
II. Аналитическая подсистема
Схема. Система управления сахарным диабетом (по В. В. Далматову с соавт., 2002; модиф. М. Л. Сайфуллиной)
три взаимосвязанные подсистемы, определяющие алгоритм управленческой деятельности [2, 4]:
1) информационная — сбор (снятие) информации с объекта управления;
2) аналитическая — анализ собранной информации, заключение о состоянии объекта управления;
3) организационно-исполнительская — принятие решения и воздействие на объект управления для приведения его характеристик в нужное состояние.
В функции информационной подсистемы входит создание определенной базы данных, позволяющей сформировать представление о причинах развитиях, течении и последствиях СД для населения Омской области (схема).
Эпидемиологический подход к изучению заболеваемости и ее неблагоприятных исходов предполагает применение классического алгоритма эпидемиологического анализа с последовательным использованием описательно-оценочных, аналитических и экспериментальных методов.
Результатом функционирования аналитической подсистемы является эпидемиологический диагноз, который представляет собой аналитическое заключение, содержащее весь комплекс знаний, необходимых для построения эффективных программ профилактики. Основные его компоненты обозначены на схеме. Две первые подсистемы выполняют
диагностические функции в системе управления патологией (здоровьем населения).
Новые знания о состоянии системы «среда обитания — потери здоровья населения, обусловленные сахарным диабетом», полученные в процессе функционирования системы и сформулированные в рамках эпидемиологического диагноза, являются основой для принятия управленческих решений.
Реализуемые в рамках третьей подсистемы системы управления патологией управленческие решения формулируются в виде целевых программ профилактики потерь здоровья, обусловленных СД. Содержание этих программ определяется полученными знаниями о причинах, условиях и механизмах формирования потерь здоровья населения вследствие СД, об устранении или снижении силы воздействия выявленных причинных факторов. Следует особо отметить, что предлагаемые профилактические мероприятия адресные, поскольку имеют определенное место и время приложения (территории, группы и время риска) и учитывают прогноз развития ситуации.
Важнейшая составляющая процесса управления — полноценная реализация управленческих решений с контролем полноты и качества их выполнения. Далее начинается новый цикл управленческой деятельности, в котором оценивается эффект от воздействия на систему комплекса профилактических мероприятий.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012
Технологии и задачи функционирования системы управления сахарным диабетом на территории Омской области
Т ехнологии Задачи
Ведение регионального сегмента Государственного регистра больных сахарным диабетом Формирование баз данных о лицах, больных сахарным диабетом, информационное обеспечение системы контроля сахарного диабета в регионе
Создание межрайонных эндокринологических центров, оснащенных современным оборудованием Приближение специализированной эндокринологической помощи к населению, возможность диспансерного наблюдения
Продолжение работы передвижного медицинского комплекса Изучение эпидемиологической ситуации, ранняя диагностика сахарного диабета и его осложнений населения Омской области, приближение специализированной помощи к населению
Применение интенсивной инсулинотерапии с использованием аналогов инсулина с обучением больных сахарным диабетом 1 -го типа принципам лечения и самоконтроля с последующим проведением врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием Перевод больных сахарным диабетом на интенсивную инсулинотерапию с использованием аналогов инсулина; — обеспечение больных сахарным диабетом 1-го типа средствами самоконтроля; — обучение больных сахарным диабетом 1-го типа принципам терапии и самоконтролю за уровнем гликемии; — внедрение в амбулаторно-поликлинические учреждения здравоохранения технологии врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием
Применение интенсивной медикаментозной терапии с обучением больных сахарным диабетом 2-го типа принципам лечения и самоконтроля и проведением врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием Обучение больных сахарным диабетом 2-го типа принципам терапии и самоконтролю за уровнем гликемии; — обеспечение больных сахарным диабетом 2-го типа средствами самоконтроля; — внедрение в амбулаторно-поликлинические учреждения здравоохранения технологии врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием
Бесперебойное обеспечение современными высококачественными лекарственными препаратами и средствами мониторинга глюкозы для пациентов с сахарным диабетом Увеличение продолжительности и качества жизни, снижение инвалидизации больных с сахарным диабетом.
Организация подготовки и переподготовки специалистов Планомерная подготовка молодых специалистов, повышение уровня теоретической и практической подготовки практикующих эндокринологов
Обучение пациентов с сахарным диабетом в тематических школах Информированность пациентов с сахарным диабетом, предупреждение осложнений сахарного диабета, снижение ранней инвалидизации, увеличение продолжительности и качества жизни больных сахарным диабетом
Использование телекоммуникационных технологий для консультирования пациентов с сахарным диабетом в отдаленных сельских районах Омской области и проведения обучающих семинаров для врачей-эндокринологов и терапевтов Оперативное получение высококвалифицированной эндокринологической помощи в отдаленных районах Омской области. Обучение врачей и медицинских сестер без отрыва от производственной деятельности
В рамках работы по созданию системы управления СД на территории Омской области в 2000 году был создан Государственный регистр больных сахарным диабетом, представляющий собой стройную систему сбора информации с целью возможности проведения аналитических и организационных мероприятий.
Сегодня в Омской области функционирует оптимальная система оказания специализированной медицинской помощи пациентам, страдающим СД. Но решение ряда проблем в организации и развитии диабетологической службы основывается на оперативном получении достаточно большого объема информации о больных СД. Разработка мер профилактики СД, снижения ранней инвалидизации больных и высокой смертности требуют не только мониториро-вания состояния здоровья больных и качества лечебно-профилактической помощи, но и проведения скрининговых исследований, результаты которых являются основой многоуровневой профилактики СД.
Диабетологическая служба Омской области представлена территориальным диабетологическим центром, отделением Государственного регистра больных СД, отделениями лечения ретинопатии, нефропатии с гемодиализом, кабинетами и отделениями «Диабетической стопы», Центром «Диабет и беременность», школами больных СД, кабинетами в специализиро-
ванных учреждениях и поликлиниках по месту жительства.
В 2006 году в соответствии с основными положениями Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» в целях повышения доступности и улучшения качества оказания специализированной медицинской помощи сельскому населению, ранней диагностики СД у лиц с факторами риска, осложнений у больных, страдающих СД, в БУЗОО «Клинический диагностический центр» создан передвижной медицинский комплекс.
За текущий период сотрудники передвижного медицинского комплекса при выезде в сельские районы Омской области осмотрели 395 пациентов с СД (28 (7,1 %) человек — с СД 1-го типа, 367 (92,9 %) — с СД 2-го типа), в том числе 37 (9,4 %) мужчин и 358 (90,6 %) женщин. Средний возраст обследованных составил 61,0±5,9 лет.
В течение одного дня пациенты получили консультацию эндокринолога, кардиолога, офтальмолога, хирурга-педиатра, посетили «Школу больных сахарным диабетом», где им были выданы брошюры, буклеты, дневники, посвященные проблемам диабета. На приеме у эндокринологов проводилась коррекция лечения и давались необходимые рекомендации по диете и физической активности.
В рамках проведения выездной работы врачи Территориального диабетологического центра осуществляют ежемесячный контроль ведения Государственного регистра больных сахарным диабетом с одновременным консультированием неясных и сложных пациентов.
В связи с тем что возможности и действенность мероприятий профилактики в медицине неоценимы, огромное значение в достижении полученных результатов по снижению числа тяжелых осложнений СД имеет обеспеченность наших пациентов качественными лечебными препаратами и средствами самоконтроля. Так, в лечении пациентов с СД на территории Омской области (по данным регионального сегмента Государственного регистра больных СД 2008 г.) применяются человеческие инсулины (83 %) и их аналоги (17 %), пероральные сахароснижающие средства — оригинальные (50 %) и генерические (50 %). Основа профилактики осложнений диабета — хороший метаболический контроль, которого на сегодняшний день можно достичь только при наличии четкого мониторинга уровня глюкозы в крови [5 — 9]. В 2008 году обеспеченность пациентов с СД глюкометрами составила: СД 1-го типа — 80 %, СД 2-го типа (инсулинопотребный) — 35 %, СД 2-го типа — 20 %.
Для формирования мероприятий по реализации организационно-исполнительской подсистемы, позволяющей динамично функционировать системе управления СД, разработаны технологии и задачи (табл.).
Анализ результатов работы диабетологической службы Омской области за период с 2002 по 2008 год подтвердил эффективность представленной системы управления СД. Эти достижения объясняются рядом организационных, учебно-методических и лечебнодиагностических мероприятий.
За оцениваемый период в Омской области пре-валентность и инцидентность СД имели устойчивую тенденцию к росту: превалентность возросла на 37,4 %, составив в 2008 году 1994,7 0/0000 (Т^ =3,6 %; р<0,001), инцидентность СД - на 56,4 % (Т^ =8,3 %; р<0,001). Фактическая распространенность СД 2-го типа и нарушения толерантности к глюкозе среди населения Омской области составили 5,0 и 4,2 % соответственно и значительно превысили данные показатели, зарегистрированные в отчетных формах государственной статистики (1,5 и 0,7 % соответственно; р<0,001).
В многолетней динамике в регионе наметилась устойчивая тенденция к снижению частоты развития у пациентов с СД 1-го типа ретинопатии (у детей на 2,31 %, у подростков на 13,8 %, у взрослых на 28,8 %) и нефропатии (у детей на 9,5 %, у подростков на 28,3 %, у взрослых на 4,6 %).
Среди пациентов с СД 2-го типа уменьшилась рас-пространенность диабетической катаракты на 2,0 %, диабетической стопы на 1,1 %, макроангио-патии нижних конечностей на 2,27 %, стенокардии на 12,12%, артериальной гипертензии на 9,14 %, ретинопатии на 8,34 %, нефропатии на 5,2 %.
Изолированное применение бифазного аналога инсулина у больных СД 2-го типа перед каждым основным приемом пищи приводит к снижению ИЪЛ1с с 10,3±0,2 до 7,2±0,1 %, в виде утренней и вечерней инъекции в сочетании с метформином — с 10,4±0,1 до 6,9±0,1 % (р<0,001 в обоих случаях). Использование в лечении Аспарта 30 сопровождается достоверным улучшением качества жизни больных СД.
Показатель первичной инвалидности вследствие СД составил в Омской области 2,9 на 10 тысяч взрослого населения и в динамике снизился на 18,8 % (р<0,05). В 5,2 (с 0,9 до 4,7 %) раза улучшились показатели полной реабилитации пациентов с СД. За период с 2002 по 2008 год в Омской области снизилась смертность больных СД с 43,5 до 29,9 0/0000 (Тсн. = — 4,3 %; р<0,05).
Таким образом, научно-методическое обоснование системы управления сахарным диабетом позволило определить в качестве приоритетной цели программы проведение мер первичной и вторичной профилактики сахарного диабета. Достижение этой цели даст возможность влиять на инцидентность и превалентность данного заболевания, снижать смертность от сахарного диабета и, соответственно, увеличивать продолжительность жизни больных, страдающих данной патологией.
Предложенная модель системы управления сахарным диабетом позволила существенно улучшить выявляемость сахарного диабета, показатели реабилитации, качество жизни больных, а также снизить частоту осложнений и смертность от данной патологии.
Библиографический список
1. Беляков, В. Д. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека / В. Д. Беляков, Т. А. Семененко, М. Х. Шрага. — М. : Медицина, 2001. — С. 23.
2. Далматов, В. В. Реализация системного подхода в теории и практике современной эпидемиологии / В. В. Далматов, В. Л. Стасенко, Д. В. Турчанинов // Информатика и системы управления. — 2008. — № 2(16). — С. 20 — 24.
3. Черкасский, Б. Л. Системный подход в эпидемиологии / Б. Л. Черкасский. — М. : Медицина, 1988. — 288 с.
4. Разработка и совершенствование программ эпидемиологического надзора за болезнями / В. В. Далматов [и др.] // Омский научный вестник. — 2001. — № 16. — С. 102—105.
5. Аметов, А. С. Подходы к управлению сахарным диабетом 2 типа / А. С. Аметов, Т. Ю. Демидова, А. В. Мельник // Русский мед. журн. — 2005. — № 28. — С. 1933—1936.
6. Балаболкин, М. И. Возможности лечения сахарного диабета 2-го типа на современном этапе / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская // Русский мед. журн. — 2002. - № 12. - С. 1269-1272.
7. Балаболкин, М. И. Состояние и перспективы борьбы с сахарным диабетом / М. И. Балаболкин // Проблемы эндокринологии. — 1997. — № 6. — С. 3-9.
8. Frequency of blood glucose monitoring in relation to glice-mic control in patients with type 2 diabetes / L. Blonde [et al.] // Diabetes Care. - 2002. - Vol. 25. - P. 245.
9. Lindholm, A. Improved postprandial glycaemic control with insulin aspart - a randomized double-blind crossover trial in type 1 diabetes mellitus / A. Lindholm, A. Riss // Diabetes Care. -1999. - Vol. 22. - P. 801-805.
| ДАЛМАТОВ Виктор Васильевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры эпидемиологии Омской государственной медицинской академии (ОмГМА).
САЙФУЛЛИНА Марина Лукмановна, врач-эндокринолог высшей категории, заместитель главного врача городской больницы № 3.
СТАСЕНКО Владимир Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии ОмГМА.
Адрес для переписки: vlstasenko@yandex.ru
Статья поступила в редакцию 29.03.2012 г.
© В. В. Далматов, М. Л. Сайфуллина, В. Л. Стасенко
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
