CC BY
39
Дебелюк Ю.П.
ЗАДАЧИ РЕГИОНАЛЬНОЙ ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ПО ПОВЫШЕНИЮ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В УСЛОВИЯХ ЭПИДЕМИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о глобальной эпидемии сахарного диабета (СД) неинфекционного характера. По данным ВОЗ в мире насчитывается более 100 млн. больных СД и примерно такое же число больных, диабет у которых не выявлен. Распространенность заболевания среди населения различных стран и этнических групп составляет 1-3% [1]. С учетом недиагностированных форм СД его распространенность в отдельных странах достигает более 6%. Заболеваемость СД диабетом у детей и подростков колеблется от 0,1 до 0,3%. Около 85-90 % всех больных СД составляют больные диабетом 2 типа. В 1995 г. в США около 6-7% общей популяции страдали диабетом 2 типа. Расчеты показывают, что в случае увеличения средней продолжительности жизни до 80 лет количество больных СД 2 типа будет превышать 17% всего населения. Ежегодно количество вновь диагностированных случаев составляет 6-10% по отношению к общему числу больных, что ведет к его удвоению каждые 10-15 лет. В экономически развитых странах СД в связи с этим стал не только медицинской, но и социальной проблемой [2].
СД опасен, прежде всего, своими осложнениями. При СД возрастает тяжесть сопутствующих заболеваний. Риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда увеличивается в 2 раза, патологии почек - в 17 раз, гангрены нижних конечностей - в 20 раз, гипертонической болезни - более чем в 3 раза. Летальность в 2-3 раза выше средней в соответствующих группах популяции. Основными причинами смерти больных СД являются сердечно-сосудистые заболевания (66%), инфекции (11,1%), хроническая почечная недостаточность (6,7%).
Интенсивное изучение наследственного характера СД началось только в 20-х годах прошлого столетия, а к 60-м годам было доказано, что основным этиологическим фактором этого заболевания является генетический. Коэффициент наследуемости для сахарного диабета 1 и 2 типов составляет 0,6 - 0,8. Это означает, что вклад генетических факторов в развитие сахарного диабета 1 и 2 типов достигает 60 -80 % [3] .
Диабет 1 типа составляет 10-15 % по отношению ко всем больным, страдающим диабетом. Эмпирическим путем получены средние оценки риска развития диабета для членов семей, имеющих одного больного СД 1 типа. Максимальный риск имеют родственники первой степени родства (дети, родители, братья - сестры) - в среднем от 3 до 5 %. Установлено, что частота заболевания у детей от отцов с СД 1 типа на 1 - 2 % выше, чем от матерей с СД 1 типа.
У родственников больных СД 2 типа повышен риск развития именно второго (но не первого) типа заболевания. Оценки семейного риска развития СД 2 типа более сложны в связи с выраженными поло - возрастными различиями в заболеваемости этим типом диабета в популяции и трудностью установления возраста манифестации из-за отсутствия явной клинической картины в начале заболевания.
Последние скрининговые исследования, проведенные в России, показали, что большинство больных СД хронически пребывают в состоянии декомпенсации углеводного обмена. Это ускоряет темпы развития и прогрессирования макро - и микрососудистых осложнений, приводящих к снижению качества жизни, преждевременной инвалидизации и смерти пациентов. Отсутствие должного контроля и самоконтроля за состоянием углеводного обмена длительное время поддерживает иллюзию относительного благополучия, которое препятствует принятию решительных мер, направленных на оптимизацию лечения. В других случаях, даже при регулярном контроле гликемии, пациенты, а нередко и врачи, игнорируют обнаруженные неудовлетворительные показатели состояния углеводного обмена и необоснованно затягивают коррекцию сахароснижающей терапии.
Физические нагрузки и субкалорийная диета являются важнейшим залогом успешной терапии СД. Так, ежедневная ходьба в количестве 10 000 шагов приводят к значительному снижению инсулинорезистентно-сти и улучшению утилизации глюкозы мышечной тканью. Субкалорийная диета с течением времени приводит к снижению массы тела, что тоже снижает инсулинорезистентность. Ограничение углеводов препятствует постпрандиальной гипергликемии и способствует нормализации гликемии в течение дня [4].
В связи с огромной угрозой здоровью населения 8 мая 1996 г. опубликован Указ Президента Российской Федерации "О мерах государственной поддержки лиц, больных сахарным диабетом". Во исполнение Указа Президента и Постановления Правительства Российской Федерации от 1 июня 1996 г. "О мерах государственной поддержки лиц, больных сахарным диабетом" 19 октября 1996 г. Правительством Российской Федерации утверждена Федеральная целевая программа "Сахарный диабет". В соответствии с этой программой начиная с 1997 г. осуществляется финансирование всех направлений борьбы с СД: организация
диабетологической службы, обеспечение лекарственными средствами и средствами контроля СД, организация отечественного производства лекарственных средств, средств контроля СД и предметов медицинского назначения, организация производства диетических продуктов питания.
Федеральной программой «Сахарный диабет» предусматривается организация Федерального диабетологического центра и 54 территориальных диабетологических центров. С момента утверждения программы осуществляется создание и обеспечение функционирования государственного регистра лиц, больных СД. Регистр позволяет иметь достоверные и оперативные данные о распространенности и заболеваемости СД, инвалидизации и летальности от СД, как по всей стране, так и отдельно в каждом регионе России. Это дает возможность правильно подойти к вопросу обеспечения лекарствами и кадрами в зависимости от конкретной ситуации на определенной территории или в регионе. В настоящее время повсеместно ликвидирована система равномерного распределения сахароснижающих препаратов, средств контроля СД и всех других ресурсов между регионами [4] . Распределение осуществляется строго в соответствии с данными Регистра. Функционирование Регистра повышает обоснованность и своевременность принятия решений органов управления по оказанию лечебно-профилактической помощи больным СД и проведению его рациональной первичной и вторичной профилактики.
К сегодняшнему дню в результате реализации основных задач федеральной программы больные сахарным диабетом обеспечены качественными современными препаратами инсулина человека или аналогами инсулина, таблетированными сахароснижающими препаратами и, частично, средствами самоконтроля. Это позволяет во многих случаях достичь компенсации диабета, которая отсрочить появление поздних осложнений диабета. Кроме этого, совершенствуется система санаторно-реабилитационной помощи лицам, страдающим сахарным диабетом.
Программой предусмотрена организация производства отечественного инсулина человека, а также сахароснижающих препаратов: глибенкламида и метформина. Большое внимание уделяется организации производства отечественных диетических продуктов.
Огромное внимание в программе "Сахарный диабет" уделяется подготовке врачей - диабетологов и медицинских сестер для работы в школах по обучению больных СД, в специализированных медицинских подразделениях (отделения ретинопатии, нефропатии, кардиологии, диабетической стопы). Организация и функционирование перечисленных специализированных отделений позволит выявлять на ранних этапах и
проводить качественную и своевременную лечебную помощь, а самое главное - направить деятельность всех учреждений на раннее выявление СД и его осложнений, на профилактику поздних осложнений.
Полная реализация программы "Сахарный диабет" приведет к существенному повышению качества жизни больных СД. Ожидается, что количество дней нетрудоспособности сократится в 3-4 раза и в 4-5 раз уменьшится потребность в госпитализации в связи с острыми осложнениями.
Поводом для такого оптимизма являются результаты зарубежных и отечественных статистических исследований. Так, только обучение больных в течение 7 дней в школе больных СД привело к снижению количества дней нетрудоспособности в течение года после обучения в 3 раза по сравнению с тем же временем до прохождения обучения. В такой же степени это относится к частоте развития диабетической комы. Это грозное осложнение СД связано с инсулиновой недостаточностью. Обученные больные сами умеют подбирать необходимую дозу инсулина в случае присоединения инфекции и других различных стрессовых ситуаций. Потребность в госпитализации по поводу сосудистых осложнений диабета уменьшается приблизительно на 30%, в том числе по поводу ампутаций нижних конечностей на 33%, инфарктов миокарда -на 50%, ретинопатии и нефропатии - на 30 %. Расходы на лечение больных в поликлиниках и стационарах сокращаются в 2-3 раза. Ущерб, наносимый производству в связи с заболеваемостью рабочих и служащих, уменьшится в 1,5-2,5 раза. В результате снижения перинатальной смертности и частоты врожденных уродств в 1,2-2 раза в 3-4 раза уменьшатся расходы на лечение инвалидов с детства.
СДт - это заболевание, последствия которого проявляются через 15-20 лет от начала заболевания. Поэтому и результаты мероприятий начнут сказываться через несколько лет после полномасштабного внедрения в широкую клиническую практику всех элементов программы.
В Пензенской области Областной диабетологический центр создан в 1995 году по инициативе руководства области на 2 года раньше, чем это предусматривалось федеральной программой. Первоочередной задачей центра явилось формирование областного регистра больных СД как составной части Федерального регистра больных СД. Областной регистр больных СД позволяет достоверно оценивать эпидемиологическую ситуацию в области, точно определять потребность в инсулинах и других препаратах, является информационной базой социологических исследований.
Не менее важной задачей центра является обучение больных самоконтролю СД. Самоконтроль больных признается в настоящее время самым эффективным методом лечения СД. При центре функционируют школы больных СД, где проводится обучение самоконтролю. Самоконтроль предполагает наличие у пациента собственного глюкометра или визуальных тест - полосок для определения уровня сахара в крови или в моче, определение ацетона и белка в моче. В настоящее время созданы хорошие бытовые приборы для измерения уровня сахара в крови с необходимой точностью. Задачей врачей является обучение больных использованию этих приборов для поддержания нормального уровня глюкозы в крови.
Ряд медицинских задач, стоящих перед областной диабетологической службой, до настоящего времени не решен:
1. Не проводится регулярный сбор и статистическая обработка результатов измерений уровня глюкозы в крови с глюкометров, имеющих функцию регистрации результатов измерений.
2. Не осуществляется мониторинг уровня гликированного гемоглобина всех больных региона. Уровень гликированного гемоглобина является интегральным показателем компенсации СД в течение трех последних месяцев.
3. В недостаточном объеме проводятся генетические исследования больных диабетом и групп риска.
Кроме медицинских задач, диабетологическая служба должна решать экономические и социальные задачи. Максимальная эффективность использования значительного бюджетного финансирования может быть достигнута только при углубленных экономических и социологических исследованиях. Увеличение затрат на лечение и профилактику должно обосновываться уменьшением количества осложнений и снижением тяжести их последствий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Эпидемиология сахарного диабета. Пособие для врачей/ Дедов И.И., Чазова Т.Е., Сунцов Ю.И.. -
М., 2003. - 68 с.
2. Решетников А.В. Социология медицины (введение в научную дисциплину): Руководство. - М.: Медицина, 2002. - 976 с.
3. Сахарный диабет: патогенез, классификация, диагностика и лечение. Пособие для врачей/ Дедов
И.И., Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М., Чазова Т.Е. - М., 2003. - 170 с.
4. Дедов И. И., Сунцов Ю.И. О регистре сахарного диабета// Проблемы эндокринологии. - 1995. -
№3. - С. 4 - 7.
