CC BY
48
'3 июль 2003 г.
Гинекология: экстрагенитальная патология и беременность
33
Опыт родоразрешения беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
Р. И. ГАБИДУЛЛИНА, Л. Р ШАЙХУТДИНОВА, Ф. А. МИФТАХОВА, Л. Г. ШАМСУТДИНОВА.
Кафедра акушерства и гинекологии № 2 КГМУ (заведующий — профессор И. Ф. Фаткулпин).
Ультрахирургическое направление в акушерстве приводит к увеличению числа женщин с оперированной маткой и создает проблему ведения беременности и родов у этого контингента женщин высокого риска по развитию акушерской и перинатальной патологии [1]. К сожалению, повторное кесарево сечение является ведущим методом родоразрешения у беременных с рубцом на матке [3]. Высокая частота материнской и детской заболеваемости и смертности при повторной операции, которая в 10-26 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути, объясняет возросший интерес к естественному родоразрешению [2].
За период с 1999 по 2002 под наблюдением находились 183 беременные с рубцом на матке после кесарева сечения, из них два рубца имели 12 женщин. У 40 (21,9%) пациенток беременность завершена родами через естественные родовые пути (1-я группа). Повторные операции в связи с несостоятельностью рубца на матке выполнены у 20 (10,9%) (2-я группа). Остальным 123 пациенткам (67,2%) повторное кесарево сечение произведено по относительным показаниям (3-я группа). Средний возраст пациенток, родивших самостоятельно, достоверно отличался от возраста пациенток 2-й и 3-й групп и составил соответственно 28,1+0,9, 29,2±1,1 и 30,0± 1,0 лет (р<0,05).
Способ родоразрешения определяли на основании детального изучения анамнеза (сведения о предшествующей операции, течении послеоперационного периода, наличии абортов), течения настоящей беременности, клинического и эхографического состояния рубца, состояния беременной и внутриутробного плода, желания и добровольного информированного согласия женщины на способ родоразрешения.
Показания к первому кесареву сечению между группами в целом не отличались: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии, дистресс плода, гестоз тяжелой степени, тазовое предлежание в сочетании с массой тела плода более 3600 г. Вместе с тем, следует отметить, что в группе женщин, родивших через естественные родовые пути, в анамнезе показанием к кесареву сечению достоверно чаще (р<0,05) являлась отслойка нормально расположенной плаценты (37,5%).
Методика первого кесарева сечения в основном включала поперечный разрез матки в нижнем сегменте по Гусакову. У 5 пациенток был произведен корпораль-ный разрез на матке. Для восстановления рассеченной стенки матки у большинства пациенток применялся двухрядный шов с использованием кетгута.
Интра- и послеоперационные осложнения в анамнезе достоверно чаще (р<0,05) встречались во 2-й группе и составили 30%, в том числе гнойно-септические
Период после кесарева сечения до следующих родов составил в среднем 4,7+0,3 года. Аборты в этот период в анамнезе имели 21,3% женщин и только у женщин с несостоятельным рубцом они были выполнены в течение первого года после операции. Очевидно, выскабливание стенок полости матки неблагоприятно влияет на процесс заживления рубца.
Эти результаты подтверждают полученные нами ранее данные морфологического исследования рубцов на матке. У женщин с несостоятельными рубцами, у
которых при морфологическом исследовании интрао-перационных биоптатов преобладали элементы соединительной ткани, в анамнезе имелись сведения о гнойно-септических осложнениях в раннем послеоперационном периоде и абортах в течение первого года после операции. Таким образом, женщины с оперированной маткой особенно нуждаются в профилактике послеоперационных осложнений и надежной контрацепции.
Проводился анализ частоты осложнений у беременных с рубцом на матке. Наиболее частой и опасной являлась угроза прерывания. Частота этого осложнения в 1-й группе составила 47,5%, во 2-й — 55%. Необходимо указать, что под маской угрозы прерывания беременности могут проявляться ранние признаки несостоятельности рубца на матке [4]. В дифференциальной диагностике важное значение имеет характер болей. При несостоятельности боль локальная в проекции рубца на матке.
В комплекс обследования включали эндовагиналь-ную эхографию матки в проекции рубца при наполненном мочевом пузыре. Толщина стенки матки в области рубца во втором триместре составила 6,1 ±0,6, 4,5+0,9 и 8,5±2,2 мм в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно. Ультразвуковой контроль проводили в динамике через 5-7 дней. Также диагностическим критерием являлось исчезновение болей при эффективной терапии, направленной на сохранение беременности. Наблюдение за беременной и лечение угрозы прерывания проводили в условиях стационара. При эффективности терапии беременных выписывали под наблюдение врача женской консультации. При наличии признаков несостоятельности рубца беременные оставались в клинике до родоразрешения. Это позволило доносить беременность 55% женщин, остальные были родоразрешены на сроках 28-37 недель.
При неосложненном течении беременности плановая госпитализация проводилась на сроке 37-38 недель беременности. После комплексного обследования консилиум определял способ родоразрешения. Критериями для родов через естественные родовые пути являлись клиническая и эхографическая состоятельность рубца на матке, подготовленность родовых путей, желание и добровольное информированное согласие женщины. К клиническим критериям состоятельности рубца относились отсутствие жалоб на боли внизу живота, а при наличии родовой деятельности — вне схватки, отсутствие локальной болезненности нижнего сегмента матки в проекции рубца, отсутствие ниш и истончений. Пальпация нижнего сегмента проводилась как через переднюю брюшную стенку, так и при влагалищном исследовании. Возможность пальпации швов и родничков плода через передний свод влагалища свидетельствовала об истончении рубца и расценивалась как его несостоятельность, что было подтверждено интраоперационно.
Эндовагинальное ультразвуковое исследование являлось обязательным компонентом обследования беременных с рубцом на матке. В задачи УЗИ входило определение состояния рубца (равномерность, однородность, наличие дефектов виде «ниш»), толщины нижнего сегмента матки и наличие обвитая пуповины вокруг шеи плода. При двукратном и более обви-
Продолжение на 34-й стр.
,.71
34
-4л
Гинекология: экстрагенитольная патология и беременность
'3 июль 2003 г.
Опыт родоразрешения беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
Продолжение. Начало на 33-й стр.
тии пуповины выбор был в пользу оперативного родоразрешения.
Результаты эхоскопии совпали с интраоперацион-ными данными в 85,1% случаев. Ложноположительные результаты, когда при неудовлетворительных эхографических данных нижний сегмент на операции был без особенностей — в 7,1%. И ложноотрицательные, когда несостоятельный рубец на операции явился случайной находкой, — в 7,8% случаев.
К эхографическим признакам несостоятельности рубца относились: толщина нижнего сегмента матки менее 3 мм («тонкий рубец») или более 8 мм («толстый рубец»), неравномерность толщины нижнего сегмента, неоднородность миометрия в области рубца, истончение рубца при динамическом УЗ наблюдении.
По данным Л. С. Логутовой и соавт. [3], наиболее достоверные сведения о рубце на матке можно получить в 37-38 недель беременности. В наших исследованиях также проводилось исследование после 36 недель, когда формировался нижний сегмент на матке. Толщина нижнего сегмента в проекции рубца на 36-40-й неделях беременности составила в среднем в 1-й группе 5,5±0,5 мм, во 2-й — 4,5±1,1 мм и в 3-й группе — 6,4±0,8 мм (р>0,05). В родах эхографическую состоятельность рубца определяли по методике МОНИИАГ (отсутствие изменения толщины нижнего сегмента матки или его утолщение на схватке при открытии маточного зева не менее 3 см).
Из 183 беременных с рубцом на матке после всестороннего обследования на роды через естественные родовые пути были запланированы 68 пациенток, из них родили 40 (58,8%). Остальные были оперированы по акушерским показаниям, предвидеть которые до родов было трудно. В связи начавшимся разрывом рубца экстренное родоразрешение было проведено 1 пациентке.
Предпочтение отдавалось самопроизвольным родам. По данным литературы, продолжительность родов и частота ‘осложнений при самопроизвольных родах ниже, чем при программированных [3].
Роды у женщин с рубцом на матке проводили при постоянном присутствии опытного акушера-гинеколо-га и 15-минутной готовности к развертыванию операционной. Ультразвуковой контроль состояния рубца проводился как минимум дважды.
Длительность родов составила в среднем 7 часов 40 минут. У 17% рожениц при слабости родовой деятельности был применен окситоцин в индивидуально подобранной дозе. Лишь 1 пациентка была оперирована в родах при неэффективности медикаментозной терапии.
В раннем послеродовом периоде в оценке состояния рубца отдавали предпочтение ультразвуковому исследованию, чем контрольному ручному обследованию полости матки. Величина кровопотери в среднем составила 233±3,6 мл.
Послеродовый период протекал без осложнений у 92,5% родильниц, средний койко-день составил 4,9±0,5 суток.
Показания к повторному кесареву сечению были разделены на 3 группы. К стабильным были отнесены те показания, по которым была выполнена и первая операция (экстрагенитальные заболевания, анатомически узкий таз II степени, опухоли и деформации таза, диатермоконизация шейки матки и т.д.). Вторая группа была связана с акушерскими показаниями, возникшими при беременности (предлежание плаценты, ги-
потрофия, гипоксия плода, предлежание петли пуповины, крупный плод, тазовое предлежание плода и т.д.). 26,8% беременных были оперированы в связи отказом от родов через естественные родовые пути. Абсолютными показаниями к повторной операции, связанными с наличием рубца, явились 2 рубца на матке после кесарева сечения, корпоральный рубец, несостоятельность рубца.
Анализ интра- и послеоперационных осложнений показал, что у 21,7% пациенток был выраженный спаечный процесс в малом тазу. Вследствие расслоения и разрывов нижнего сегмента у 5 пациенток потребовались дополнительные швы на матке. Послеоперационный период протекал с осложнениями у 27,9% родильниц. Выписка проводилась в среднем через 8,8±0,6 суток после операции.
Проводился сравнительный анализ состояния новорожденных. По шкале Апгар новорожденные от матерей, родивших через естественные родовые (пути), были оценены на первой минуте в среднем на 7,7+0,4 балла, что достоверно превышает показатели детей, родившихся путем кесарева сечения — 6,7±0,8 и 6,9±0,7 баллов во второй и третьей группе соответственно. На пятой минуте состояние новорожденных по шкале Апгар в группах достоверно не отличалось и составило 8,4±0,3 балла. В процессе самопроизвольных родов ни один новорожденный не погиб, у 1 была выявлена врожденная дисплазия тазобедренного сустава, у 1 ребенка развилась ГБН легкой степени вследствие изоиммунизации по АВО-системе. В группе детей, рожденных оперативным путем, родовая травма ЦНС была диагностирована у 4 новорожденных, асфиксия различной степени тяжести — у 4, ЗВУР — у 3, пневмопатия — у 4 и везикулопустулез — у 2, пороки развития
— у 2 детей. Частота заболеваний новорожденных в этой группе составила 13,3%.
Таким образом, при состоятельном рубце на матке, удовлетворительном состоянии матери и внутриутробного плода, роды через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке не только возможны, но и предпочтительны. Повторное кесарево сечение ведет к возникновению интра- и послеоперационных осложнений, увеличивает детскую заболеваемость. Вместе с тем, родоразрешение беременных с рубцом на матке через естественные родовые пути должно проводится под постоянным наблюдением опытного акушера-гинеколога в специализированных акушерских стационарах.
Литература
1. Краснопольский В. И., Логутова Л. С. Альтернативное родоразрешение при наличии относительных показаний к кесареву сечению // Журнал акушерства и женских болезней. — 2000. — № 1. — С. 88-91.
2. Краснопольский В. И., Мареева Л. С., Шалаев О. Н. и др. Опыт родоразрешения беременных с оперированной маткой // Акушерство и гинекология. — 1994.
— № 6. — С. 41-45.
3. Логутова Л. С., Левашова И. И., Гурьева В. М. Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения // Российский медицинский журнал.
— 1997. — № 5. — С. 24-28.
4. Стрижаков А. Н., Лебедев В. А. Современные подходы к выбору рациональной тактики ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке // Акушерство и гинекология. — 1991. — № 2. — С. 8-45.
