CC BY
39
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Осанова Марина Викторовна — кандидат медицинских наук, генеральный директор ООО «Арибрис» Адрес: 125130, г. Москва, Старопетровский проезд, д. 7А, стр. 3 Телефон: (495) 648-03-67 E-mail: osanova@aribris.ru
М.В. Осанова1, В.Х. Тимербаев2, В.В. Валетова2, Н.Ю. Зверева2
Опыт реализации симуляционных образовательных программ последипломного обучения врачей в неотложной медицине и анестезиологии
M.V. Osanova1, V.Kh. Timerbaev2, V.V. Vletova2, N.Yu. Zvereva3 Experience in implementation of the simulation educational programs of doctors' postgraduate training in emergency medicine and anesthesiology The modern technology of simulation allows us to solve a wide range of problems of practical training in medicine of acute states, allowing the specialist to improve their skills in the existing programs of postgraduate education without risk to the lives of real patients. During 4 years of work there were established, introduced and successfully implemented on a permanent basis five training courses.
Key words
• Simulation training
• Emergency action
• Practical training in medicine
• Course for ambulance doctors
• Writing clinical scenarios
1 ООО «АРИБРИС», Москва
2 Медицинский образовательный симуляционный центр на базе НИИ скорой помощи
им. Н.В. Склифосовского, Москва
1 ARIBRIS Ltd, Moscow
2 Medical Education Simulation Center, Sklifosovsky Institute of Emergency Medicine
Современная технология имитационного моделирования (симуляции) позволяет решать широкий круг задач практического обучения в медицине критических состояний, давая возможность специалисту повышать свою квалификацию в рамках существующей программы последипломного образования без рисков для жизни реальных пациентов. За 4 года работы симуля-ционного центра на базе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского были созданы, внедрены и успешно реализуются на постоянной основе 5 обучающих курсов.
Ключевые слова
• Симуляционое обучение
• Оказание неотложной помощи
• Практическое обучение в медицине
• Курс для врачей скорой помощи
• Написание клинических сценариев
Симуляционное обучение во всем мире все более прочно внедряется в систему здравоохранения как одно из средств оптимизации и повышения эффективности работы лечебных учреждений, помогая тем самым решать одну из важнейших задач медицин — повышение безопасности жизни пациентов.
Какое медицинское оборудование лучше всего использовать при лечении больного в критическом состоянии и как оптимально расположить его в рабочем пространстве, чтобы минимизировать затраты того драгоценного времени, которого всегда не хватает для оказания экстренной помощи пациенту? Какие фармацевтические препараты необходимо использовать в лечении тех или иных критических ситуаций, как оптимизировать дозы, способы их введения и избежать побочных эффектов? Решение этих и многих других вопросов требует осуществления длительных и весьма дорогостоящих учебных циклов, что в условиях интенсивно работающей клиники с реальными больными чрезвычайно затруднительно.
Кроме того, есть обеспокоенность медицинской общественности тем, что последипломное обучение зачастую смещается на преподавание теории, как наиболее простого компонента обучения (Ра1ош, 2005).
Современные технологии имитационного моделирования (симуляции) позволяют решать широкий круг задач именно практического обучения в медицине критических состояний, давая возможность специалистам повышать квалификацию в рамках существующей программы последипломного образования без рисков для жизни реальных пациентов.
Говоря о современных симуляционных образовательных технологиях в неотложной медицине и анестезиологии, следует, по-видимому, разделять понятие технологии обучения практическим умениям и алгоритмам с использованием специализированных тренажеров и манекенов и понятие симуляции — клинического моделирования критических ситуаций с применением специализированной учебной системы, основным компонентом которой является многофункциональный компьютеризированный манекен — имитатор реального пациента.
Первое подразумевает обучение определенному практическому умению или даже группе умений, методике или алгоритму с использованием тренажеров или манекенов различной степени сложности. Основная цель такого обучения — научить специалиста работать руками, давая ему возможность производить конкретные практические манипуляции, такие как интубация, обеспечение сосудистого доступа, дефибрилляция и многие другие. К этому понятию можно отнести и практическую отработку отдельных методик и алгоритмов, которая становится возможной в ходе практической работы на муляжах и позволяет врачу представить в деталях, упорядочить и запомнить необходимый порядок действий в критической ситуации. Это индивидуальное обучение специалиста без привязки к работе его в команде, не требующее воссоздания реалистичности пациента, места оказания неотложной помощи или анестезиологического пособия и всей ситуации с пациентом в целом. Это, несомненно, важный сегмент обучения и он наряду с другими входит в так называемый круг обучения, пред-
лагаемый нашими зарубежными коллегами для визуального представления всего цикла непрерывного послевузовского образовательного процесса (рис. 1).
Второе понятие — симуляция в неотложной медицине и тем более в анестезиологии — подразумевает более широкий контекст. Основными задачами симуляционного обучения является обучение работе с больным в критической ситуации в условиях, максимально приближенных к тем, в которых обычно работает специалист. Эти условия воссоздают внешний вид реального пациента и его жизненно важные функции (начиная с возможности разговаривать, дышать, воспроизводить пульсацию на
периферических сосудах, звуки, тоны, шумы сердца, легких, желудочно-кишечного тракта до фиксирования показателей на мониторах настоящего медицинского оборудования). Компьютерная программа позволяет менять параметры пациента и создавать сценарии — клинически воссоздавать различные критические состояния, с которыми обучающийся специалист будет учиться справляться, используя свои знания, аналитические способности, клинический опыт, практические умения и навыки, необходимое медицинское оборудование и личностные особенности. Основной смысл симу-ляционного обучения в максимальной имитации всех компонентов, которые
Компьютерные
симуляции
Рис. 1. Цикл обучения Медицинское образование и профессиональное развитие №3 (5) 2011
могут быть задействованы в реальной жизненной ситуации, связанной с лечением больного в критической ситуации. Должно быть обеспечено максимальное воспроизведение места, где развиваются события (это может быть операционная, оборудованная всем необходимым, палата интенсивной терапии с реальными кроватями и соседями справа и слева, машина скорой помощи, оснащенная согласно утвержденным стандартам и т.д.). Возможно, если это уместно, воссоздание психологических моментов происходящих событий, которые достигаются привлечением «актеров» — студентов-медиков, сотрудников лечебного учреждения или просто добровольцев.
И, конечно же, для проведения си-муляционного обучения должна быть сформирована команда, в составе которой врач будет оказывать неотложную помощь или анестезиологическое пособие. Необходимо помнить, что одна из основных задач симуляционного обучения — обучение работе в команде со своими коллегами. Это позволяет научиться быстрому распределению ролей и обязанностей, принятию собственных решений или беспрекословному подчинению старшему в команде и, в конечном счете, эффективному и профессиональному решению возникшей у пациента проблемы.
Конечно, в процессе симуляцион-ного обучения в качестве одного из этапов курса, бывают задействованы более простые манекены и тренажеры, предназначенные для отработки отдельных практических навыков и алгоритмов. Но эти составляющие не являются основными и лишь помогают освежить знания и навыки специалиста, чтобы потом его окунуть с головой
в знакомую ему профессиональную атмосферу. Это дает специалисту возможность многократно отрабатывать комплексный подход к лечению больного в сложных, малознакомых или редко встречающихся в его практической деятельности клинических ситуациях, не подвергая своего пациента реальному риску. После такого обучения специалист обретет еще больше уверенности в своей компетенции, определяемой Европейским фондом образования как «подтвержденная способность индивида использовать различные знания, умения, личностные и социальные способности в профессиональных ситуациях» (Commission of the European Communities, 2006).
Вышесказанное подтверждается исследованиями наших зарубежных коллег, которые показывают, что специалисты, работающие в медицине критических состояний, высоко оценивают возможность участвовать в си-муляционном обучении. Несмотря на чувство напряжения, а иногда и настоящего стресса при работе с таким тяжелым пациентом, они предпочитают видеть непосредственные результаты производимого лечения, а не просто читать о них в учебниках или слушать на лекциях. Больше всего, как показывает опрос, специалисты ценят возможность делать ошибки и учиться на них в безопасной образовательной среде (Patow, 2005).
В нашей стране полноценный симу-лятор для обучения врачей в неотложной медицине — это универсальный имитатор пациента SimMan® (Laerdal, Норвегия), который появился в 2005 г. Активно он стал использоваться в Медицинском симуляционном образовательном центре на базе НИИ скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского начиная с его открытия, которое состоялось 30 октября 2007 г.
При планировании центра был учтен опыт европейских специалистов. Рабочая площадь центра разделена на 4 помещения — комнату, полностью стилизованную под операционную и оборудованную манекеном, системой жизнеобеспечения и мониторинга; комнату оператора, управляющего учебным процессом; аудиторию для инструкций и разбора действий обучающихся (учебный класс); подсобное помещение с возможностью его использования в качестве предоперационной (рис. 2).
В этом году симуляционному центру исполняется 4 года. Это был непростой период времени, наполненный поисками адекватной методики преподавания, адаптированной к нашим стандартам и психологии, формированием команды преподавателей, решением общих организационных проблем. Нелегко, во многом за счет энтузиазма и использо-
вания личного времени, решался и решается вопрос совмещения основной работы наших преподавателей в качестве ведущих сотрудников НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с работой по созданию, окончательному оформлению и реализации готовых симуляционных курсов на постоянной основе.
Наверное, центру повезло, так как с самого начала работы сложилась объединенная одной идеей команда инструкторов — высокопрофессиональных врачей, ежедневно практикующих в отделении анестезиологии института и имеющих большой опыт работы в области медицины критических состояний. Все инструкторы имеют научные степени, являются преподавателями учебно-клинического отдела института, основная функция которого — образовательная деятельность в сфере послевузовского и дополнительного образования врачей.
Наиболее частый вопрос, который звучит при обсуждении органи-
МАНЕКЕН МЛАДЕНЦА PDA STAT
Позволяет инструктору изменять физиологические характеристики манекена для тренировки навыков работы студента и их последующего анализа. Код: AS401
ЗАКАЗ МОДЕЛЕЙ И КОНСУЛЬТАЦИИ Тел.: (495) 921-39-07, (916) 876-98-03, факс: (499) 246-39-47 e-mail: info@geotar-med.ru (Москва, РФ)
МАГАЗИН В МОСКВЕ
м. Фрунзенская, Комсомольский пр-т, д. 28 (здание МДМ, вход со стороны Детского парка) Тел.: (495) 622-96-21
МАГАЗИН В АСТАНЕ (Республика Казахстан) Тел.: (7172) 39-82-82, (7172) 39-82-62, моб. +7 (702) 361-85-85 e-mail: geotarmedia_kz@mail.ru
Полный каталог наглядных учебных пособий и интернет-магазин www.geotar-med.ru
Л
Рис. 2. Схема симуляционного центра
зационных проблем симуляционного обучения: кто и как должен обучать специалистов с использованием высокопрофессиональных симуляторов в медицине критических ситуаций? В нашей стране пока не накоплен достаточный опыт симуляционного обучения, решение многих вопросов кажется неоднозначным, взаимодействие с зарубежными симуляционными центрами еще только в стадии зарождения. Принимая во внимание важность формирования определенных стандар-
тов в проведении симуляционного обучения, обмена опытом с зарубежными коллегами наши преподаватели в июне 2008 г. прошли обучение за рубежом — на европейском курсе инструкторов по симуляционному обучению в Херт-фордширском медицинском симуля-ционном центре (Хэтфилд, Великобритания) (Hertfordshire Intensive Care & Emergency Simulation). Этот курс был организован и проведен при совместном участии 3 ведущих европейских симуляционных центров — DIMS
(Копенгаген, Дания), BARTS (Лондон, Великобритания) и TuPASS (Тюбинген, Германия). В июне 2011 г. в испанской Гранаде наши инструкторы стали участниками международного конгресса под эгидой Совета по внедрению си-муляционного обучения в медицине SESAM. В рамках конгресса была предоставлена уникальная возможность познакомиться с работой одного из крупнейших в мире симуляционного центра IVANTE в Гранаде.
За 4 года работы в симуляционном центре на базе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского были созданы, внедрены и успешно реализуются на постоянной основе 5 обучающих курсов.
Курс, который был создан первым и реализуется на постоянной основе, предназначен специально для преподавателей центров, оснащенных симу-ляторами SimMan® компании Laerdal. На этом 2-дневном курсе будущие преподаватели симуляционного обучения могут ознакомиться с основами симуляционных образовательных технологий в медицине критических ситуаций, обучиться работе с управляющей симулятором компьютерной программой, написанию простейших сценариев и решить для себя многие другие вопросы, связанные с эксплуатацией системы. В группе занимается не более 3 человек — это, с нашей точки зрения, способствует наиболее эффективному усвоению материала. В ходе обучения используется практика домашних заданий, при выполнении которых слушателю после окончания занятия предлагается самостоятельно написать один или несколько сценариев, которые в начале 2-го дня обучения нужно проиграть с коллегой на манеке-
не в симуляционном центре. Это помогает инструктору оценить степень усвояемости полученных на курсе знаний, а курсантам — обрести уверенность в том, что они справятся с техническими, порой сложными для врача, составляющими симуляционного обучения и смогут внедрить клиническое моделирование у себя на рабочих местах.
Последующие 4 симуляционных курса были разработаны для профессионального обучения анестезиологов и врачей, работающих в неотложной медицине. Продолжительность каждого из этих курсов — 1 день (8 ч), слушатели обучаются в группах по 6 человек. Такая продолжительность курсов была продиктована требованиями руководителей лечебных учреждений, присылающих своих специалистов на обучение, которые, по-видимому, определяются производственно-финансовыми условиями их деятельности. При разработке очередных курсов мы учитываем эти требования и стараемся строить программу обучения таким образом, чтобы поставленная в столь жесткие рамки продолжительность курса не влияла на качество проводимого обучения. По этой же причине, а также с учетом того, что большую часть времени каждого курса занимает практика, которая важна и индивидуальна для каждого курсанта, численность группы не превышает 6 человек.
В качестве первого симуляцион-ного курса для практикующих врачей был разработан однодневный курс для врачей линейных бригад скорой медицинской помощи по одной из важнейших тем неотложной медицины — «Остановка сердца во внебольничных условиях и тактика неотложных мер у взрослого пациента: моделирование си-
туаций». С точки зрения симуляции это— едва ли не один из самых активных, насыщенных практической работой курсов. Преподавание на нем требует высочайшего напряжения профессиональных, педагогических и человеческих возможностей каждого из инструкторов. Инициатором проведения этого симуляционного курса для своих врачей стало руководство Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы.
Основной задачей этого симуляци-онного курса является обучение врачей скорой помощи комплексному подходу при лечении больных в различных клинических ситуациях, сопровождающихся остановкой сердца. Акцент делается на работу в команде. В структуру курса, помимо работы с больным в рамках предложенных компьютерных клинических сценариев, являющей -ся основным этапом обучения, также включены теоретические вопросы по проведению реанимационных мероприятий (за основу взяты методические рекомендации Европейского совета по реанимации сначала 2005 г., а теперь 2010 г.). И, конечно же, часть времени отводится отработке целого ряда необходимых манипуляций по восстановлению проходимости дыхательных путей, дефибрилляции, пункции центральных вен и т.д. на специальных тренажерах. На курсе активно используется видео-дебрифинг, который подразумевает возможность симуляционной системы автоматически регистрировать все действия курсанта через систему датчиков и web-камеру и запоминать эту видеоинформацию с параллельным подробным хронометражем. Эти данные используются в последующем обсуждении результатов обучения в группе, позволяя
формировать максимально объективную оценку действиям каждого обучающегося. Подробный анализ опыта работы в реализации данного курса будет представлен в журнале «Пульмонология» до конца 2011 г.
Сегодня этот курс можно с полной ответственностью позиционировать не только как симуляционный курс обучения врачей и фельдшеров скорой помощи, но и как курс обучения для врачей всех специальностей. Это подтверждается интересом к обучению по указанной теме самых разных врачей — реабилитологов, терапевтов, кардиологов и даже детских (!) стоматологов, которые проходили и проходят обучение в центре.
3 других курса предназначены для врачей анестезиологов. Симуляцион-ный курс «Миорелаксанты в анестезиологии: основы и применение. Моделирование ситуаций» был разработан с целью ознакомления слушателей как с основами теории и практики миорелак-сации, так и с последними достижениями в данной области. Несмотря на то что симуляционная система БтМап® все-таки отличается от живого пациента, она тем не менее может продемонстрировать характерные внешние признаки миорелаксации — уменьшение ригидности мышц (расслабление мышц шеи, опускание головы), снижение тонуса мышц рта (открывание рта), развитие ларингоспазма и его разрешение. Имеющийся в комплекте симуля-тор прикроватного монитора создает картину, полностью соответствующую интраоперационному мониторингу. Помимо стандартных показателей он отражает величину ТОБ, что позволяет моделировать в динамике наступление миорелаксации или восстановление
нейромышечной передачи. Существующая возможность мониторировать концентрацию летучих анестетиков на вдохе и выдохе, изменения гемодинамики, показателей дыхания и уровня сознания позволяют правдоподобно моделировать течение анестезии.
Поскольку, как уже говорилось выше, в отличие от тренажеров, использование симуляционной системы Б1шМап® предполагает не только выполнение отдельных манипуляций (интубации трахеи при наступлении эффекта миореласкации), но и работу по заранее созданным сценариям, это позволяет достичь наибольшей реалистичности при обучении. Использование особых возможностей симулято-ра, таких, как моделирование реакций на то или иное действие препарата (трендов), позволяет обучающемуся ориентироваться на привычные в его работе показатели. В случае «введения» любого из миорелаксантов, помимо самой миорелаксации, при разработке соответствующих сценариев, учитывали дозу препарата и скорость развития эффекта, гемодинамический ответ, реакцию системы дыхания (изменение частоты дыхания, концентрации углекислоты в выдыхаемом воздухе и другие параметры). Система позволяет в процессе обучения также моделировать неблагоприятные эффекты препаратов, такие как, например, ре-гургитацию желудочного содержимого и развитие аспирационного синдрома.
Причиной разработки следующего симуляционного курса, который носит название «Современный подход к ингаляционному наркозу — низкопоточная вентиляция: моделирование ситуаций» стал тот факт, что не все врачи-анестезиологи в настоящее время умеют поль-
зоваться современным наркозно-дыха-тельным оборудованием, работающим в условиях низкой скорости потока подаваемой газовой смеси. Так, при использовании ингаляционных анестетиков крайне важно владеть современной информацией по фармакокинетике и фармакодинамике этой группы лекарственных препаратов. Симуляционная система Б1шМап® позволяет получить базовые и расширенные знания об особенностях анестезии и мониторинга на различных этапах операции, контролировать действия врача и выбирать оптимальный для пациента режим введения, поддержания и выхода из анестезии.
К особенностям данного симуляцио-ного курса следует отнести использование штатной дыхательной аппаратуры, возможность симулировать все обычные действия анестезиолога при проведении анестезии — интубацию трахеи имеющимся в оснащении расходным материалом, заполнение дыхательного контура, присоединение респиратора и введение в анестезию, поддержание анестезии, выход из анестезии, экс-тубацию с возможными негативными эффектами. Применение симуляцион-ной системы позволяет также обучить тонкостям ингаляционной анестезии и интраоперационного мониторинга опытных врачей, помогает освоению новых ингаляционных анестетиков.
В 2011 г. подготовлен и внедрен еще один новый, очень важный симу-ляционный курс для практикующих анестезиологов — «Современная внутривенная анестезия, инфузия по целевой концентрации, моделирование ситуаций». По данным зарубежной литературы, при внедрении в клиническую практику новых препаратов частота внезапного пробуждения во время
анестезии значительно увеличивается. Это послужило причиной создания курса, целью которого стало обучение (если оно в недостаточной мере присутствовало ранее) и (или) обновление знаний основ внутривенной анестезии. Программа курса позволяет отработать работу с новым или ранее не использовавшимся препаратом, что повышает безопасность больного и качество анестезии.
Так как программное обеспечение симуляционной системы Б1шМап® предполагает тонкое моделирование ге-модинамических реакций на введение внутривенных анестетиков, включая изменения ЭКГ, это позволяет демонстрировать типичные реакции на введение разных препаратов, в том числе у больных с сопутствующей патологией органов кровообращения.
Симуляционному центру на базе НИИ скорой помщи им. Н.В. Скли-фосовского через год исполнится 5 лет. Это серьезная дата, путь к которой лежит через решение новых задач, создание новых симуляционных курсов, освоение еще более интерес -ных горизонтов этого важнейшего направления в последипломном образовании врачей, посвятившим себя медицине критических состояний. Мы уверены в том, что симуляционное обучение из образовательной науки сегодня-завтра обязательно превратится в стандарт практической медицины, тем самым еще на целый шаг приблизив решение проблемы безопасности больного.
Список литературы опубликован на сайте www.medobr.ru
АУСКУЛЬТАТИВНЫЙ ТРЕНАЖЕР СО СМАРТОСКОПОМ.
Манекен, выглядящий как реальный человек с участками аускультации сердечных и легочных звуков. Позволяет подключать дополнительные смартос-копы для виртуального обучения студентов. Код: AN1142
ЗАКАЗ МОДЕЛЕЙ И КОНСУЛЬТАЦИИ Тел.: (495) 921-39-07, (916) 876-98-03, факс: (499) 246-39-47 e-mail: info@geotar-med.ru (Москва, РФ)
МАГАЗИН В МОСКВЕ
м. Фрунзенская, Комсомольский пр-т, д. 28 (здание МДМ, вход со стороны Детского парка) Тел.: (495) 622-96-21
МАГАЗИН В АСТАНЕ (Республика Казахстан) Тел.: (7172) 39-82-82, (7172) 39-82-62, моб. +7 (702) 361-85-85 e-mail: geotarmedia_kz@mail.ru
Полный каталог наглядных учебных пособий и интернет-магазин www.geotar-med.ru
Л
