CC BY
25© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018
Н.А.ОстапенкоИ.И.Козлова1, М.Г.Соловьева2, Т.Ф.Степанова3, В.В.Мефодьев3
ОПЫТ РАССЛЕДОВАНИЯ КРУПНОЙ ВСПЫШКИ ТУЛЯРЕМИИ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ Г. ХАНТЫ-МАНСИЙСК И ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО РАЙОНА В 2013 ГОДУ
'Центр гигиены и эпидемиологии в Ханты-Мансийском автономном округе — Югре, Ханты-Мансийск, 2Управление Роспотребнадзора по Ханты-Мансийскому автономному округу — Югре, Ханты-Мансийск, 'Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии
Цель. Опыт расследования крупной вспышки туляремии среди населения г. Ханты-Мансийск и Ханты-Мансийского района в 2013 году. Материалы и методы. Проанализированы материалы эпидемиологического мониторинга активности очагов туляремии в ХМАО-Югре за многолетний период, результаты лабораторных исследований биологических материалов и объектов окружающей среды на зараженность возбудителем туляремии при расследовании вспышки в 2013 году. Результаты. Проанализированы причины и особенности развития вспышки, противоэпидемические и профилактические мероприятия. Разработан алгоритм расследования вспышек туляремии и показана эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий по их ликвидации в напряженном природном очаге. Заключение. Мониторинг природных очагов туляремии подтверждает длительное сохранение их активности и жизнеспособности. Трансмиссивный характер вспышек обусловливает их масштабность и интенсивность, необходимость постоянных дезинсекционных и дератизационных мероприятий. Нашествие грызунов в населенные пункты можно считать прогностическим признаком ухудшения эпидемиологической ситуации и начинающейся вспышки, что позволяет заблаговременно предпринимать противоэпидемические мероприятия. Необходимо системное межведомственное взаимодействие (здравоохранение, органы исполнительной власти) для усиления внимания к профилактике и формирования у населения настороженности в отношении к проблеме туляремии.
Журн. микробиол., 2018, № 6, С. 44—48
Ключевые слова: туляремия, вспышка, Ханты-Мансийский округ N.А.Ostapenko1, I.I.Kozlova1, M.G.Solovieva2, T.F.Stepanova3, V.V.Mefodiev3
EXPERIENCE OF INVESTIGATION OF A LARGE OUTBREAK OF A TULA-REMIA AMONG THE POPULATION OF KHANTY-MANSIYSK AND THE KHANTY-MANSIYSK REGION IN 2013
1Center of Hygiene and Epidemiology in the Khanty-Mansiysk Autonomous District, Khanty-Mansiysk; 2Office of Rospotrebnadzor for the Khanty-Mansiysk Autonomous District, Khanty-Mansiysk; 'Tyumen Region Infection Pathology Research Institute, Russia
Aim. The experience of investigating a major outbreak of tularemia among the population of Khanty-Mansiysk and Khanty-Mansiysk Region in 2013. Materials and methods. The materials of epidemiological monitoring of activity of foci of tularemia in KhMAO for a long period of time, the results of laboratory studies of biological materials and environmental objects on infection with tularemia pathogen during investigation of the outbreak in 2013 are analyzed. Results. The causes and features of the outbreak development, anti-epidemic and preventive measures were analyzed. An algorithm for investigating tularemia outbreaks has been developed and the effectiveness of preventive and antiepidemic measures for their elimination in a strained natural focus has been shown. Conclusion. Monitoring of natural foci of tularemia confirms the continued preservation of their activity and viability. The transmissive nature of outbreaks causes their scale and intensity, the need for permanent disinsection and deratization measures. The invasion of rodents into populated areas can be considered a predictive sign of the deterioration of the epidemiological situation and the onset of outbreak, which allows taking anti-epidemic measures in advance. Systemic interdepartmental interaction (health care, executive authorities) is needed to strengthen attention to prevention and build up a cautious attitude towards the problem of tularemia.
Zh. Mikrobiol. (Moscow), 2018, No. 6, P. 44—48
Key words: tularemia, outbreak, Khanty-Mansiysk District
ВВЕДЕНИЕ
В РФ наиболее активные природные очаги туляремии расположены в Центральном, Северо-Западном, Уральском и Сибирском ФО и приурочены к крупным водным системам [4, 7]. В эпидемиологическом проявлении туляремии существенную роль играют гидробиологические факторы [3]. Природные очаги туляремии представляют собой устойчивые паразитарные системы, сохраняющие потенциал в течение многих десятилетий [6, 9]. Ханты-Мансийский автономный округ (ХМАО-Югра) географически расположен в природном очаге туляремии пой-менно-болотного типа, характеризующемся высокой активностью и стойкостью. Практически вся территория Югры является энзоотичной по туляремии. Природные очаги тяготеют к поймам рек Иртыш и Обь, которые сливаются в 20 км от Ханты-Мансийска. Исследователями выделены 2 ландшафтно-эпидемиологических района: Иртышско-пойменный и Обско-пойменный. Природные очаги на территории ХМАО сохраняют активность и жизнеспособность, несмотря на удлинившиеся периоды эпидемического благополучия. На территориях наиболее активных очагов расположены г. Ханты-Мансийск, Березовский, Ханты-Мансийский, Кондинский и Октябрьский районы. С конца 1950-х годов заболеваемость туляремией в округе имеет достоверную тенденцию к снижению, периоды между циклами эпидемического процесса удлинились с 3-4 лет до 20 лет (периодичность крупных вспышек — до 30 лет), максимальные показатели заболеваемости в периоды подъемов снизились в 2,8 раза. Ранее крупная вспышка туляремии в г. Ханты-Мансийске и Ханты-Мансийском районе произошла в 1983 г. [8].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы материалы эпидемиологического мониторинга активности очагов туляремии в ХМАО-Югре за многолетний период и результаты лабораторных исследований биологических материалов и объектов окружающей среды на зараженность возбудителем туляремии с использованием генотипирования туляремийного микроба [2] при расследовании вспышки в 2013 году. Разработан алгоритм расследования вспышек туляремии и показана эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий по их ликвидации в напряженном природном очаге.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Первые упоминания о вспышках туляремии в очагах пойменно-болотного типа Югры относятся к 1927-1929 гг., в дальнейшем они регистрируются регулярно и ассоциируются с повышением численности водяных полевок и годами высоких паводков. Последняя крупная вспышка в г. Ханты-Мансийске и Ханты-Мансийском районе произошла в 2013 г.
В распространении возбудителя туляремии абсолютно доминирующим является трансмиссивный механизм передачи, переносчики — комары [5]. Исследования последних лет показали, что резервуаром возбудителя является не только водяная полевка, но и красная полевка и бурозубка. Как комары, так и грызуны обильно населяют территорию Югры благодаря особенностям её гидрографии.
На территориях наиболее активных очагов туляремии расположены 5 муниципальных образований Югры (г. Ханты-Мансийск, Березовский, Ханты-Мансийский, Кондинский и Октябрьский районы). За последние 20 лет перед вспышкой 2013 г. зарегистрировано 34 случая туляремии в 6 муниципальных образованиях, в том числе 22 случая в райцентре Березово в 2007 г. В г. Ханты-Мансийске последний случай был выявлен в 2001 г. (за 12 лет до вспышки), в районе заболеваемость не регистрировалась [8].
В период с 25 июля по 23 сентября 2013 года (по датам регистрации — с 19 августа по 15 октября) в округе произошла трансмиссивная вспышка туляремии. Переносчиками послужили кровососущие комары рода Aedes, источниками — грызуны (красные полевки, бурозубки).
Природно-климатические особенности 2013 г.: жаркое лето, широкий разлив и длительное стояние воды привели к массовому вылету комаров и их необычайно высокой численности.
Эпизоотическая ситуация перед вспышкой: двухлетний период до начала вспышки характеризовался увеличением численности околоводных грызунов. В 2010-2011 гг. в городе наблюдалось необычное явление — нашествие водяной полевки, которая тысячами передвигалась через город.
Массовости вспышки способствовали: отсутствие у заболевших прививок против туляремии — 99,5% заболевших были непривиты; низкая активность населения в ходе проведения вакцинации, множество отказов, недопонимание роли вакцинации со стороны медицинской службы и органов власти; недостаточное проведение дератизационных обработок в природном очаге; неэффективное проведение мероприятий по борьбе с гнусом.
Длительность вспышки составила 89 дней. Массовая обращаемость наблюдалась в августе, достигла пика 26 августа (79 человек). С сентября началось постепенное снижение. В июле заболели 4 человека, в августе — 637, в сентябре — 327, в октябре — 1. Всего пострадали 1005 чел.
Эпицентром вспышки явился г. Ханты-Мансийск, в котором выявлены 955 больных. Также заболевания зарегистрированы в 10 населенных пунктах Ханты-Мансийского района, расположенных вдоль реки Оби на расстоянии до 100 км ниже и выше по течению от г. Ханты-Мансийска, всего выявлено 37 случаев. Зарегистрирован 1 случай на реке Иртыш в п.Горноправдинск, расположенном на расстоянии 100 км выше по течению от г. Ханты-Мансийска. Кроме того, заболели 10 вахтовиков с Приобского месторождения, расположенного в Нефтеюганском районе.
Первому заболевшему диагноз был установлен через 24 дня после обращения за медицинской помощью. Больной был госпитализирован 27 июля. Экстренное извещение направлено 19 августа, когда количество заболевших составляло уже 89 чел., обратившихся за медицинской помощью — 15 чел.
При клинико-эпидемиологическом исследовании больных туляремией нами выявлены факторы, определяющие трансмиссивный характер эпидемической вспышки в ХМАО — локализация входных ворот возбудителя и образование первичного поражения преимущественно на открытых участках тела (голень, стопа, шея, голова, кисть, предплечье).
Всем больным при обращении за медицинской помощью установлена средняя степень тяжести, ульцерогландулярная форма. Заболевание проявлялось повышением температуры от 38,0° С до 40,0 °С, ознобом, слабостью, ломотой в теле. Несколько человек отмечали диарею и рвоту. Через 3—4 дня после начала лихорадки у всех больных отмечалось увеличение и болезненность паховых, подмышечных, подчелюстных или шейных лимфоузлов. У многих больных наблюдался гипереми-рованный след от укуса, язвочка или вскрывшийся фурункул. Итоговая оценка качества диагностики туляремии основывалась на частоте расхождения в диагнозах, поставленных в поликлиническом звене или при поступлении в стационар, с окончательным диагнозом [1].
В результате исследований, проведенных ФБУН Государственным научным центром прикладной микробиологии и биотехнологии г. Оболенск (ГНЦ ПМБ), от 6 пациентов была выделена культура туляремийного микроба, принадлежащая к подвиду ИокгсИса, тот же возбудитель был выделен от 4 грызунов (красная полевка, бурозубка) — 16,7% от общего числа исследованных грызунов. Специфические антитела к туляремийному микробу были обнаружены у 43,6% исследованных грызунов (ФКУЗ Иркутский научно-исследовательский противочумный институт Роспотребнадзора (Иркутский НИПЧИ). Лабораторией ФБУН Тюменского научно-исследовательского института краевой инфекционной патологии Роспотребнадзора (ТНИИКИП) в 7 пулах из 10 исследованных комаров методом ПЦР был обнаружен туляремийный микроб. В воде открытых водоемов следов инфекционного материала не обнаружено (ГНЦ ПМБ) (табл.).
Результаты бактериологических и серологических исследований биологического материала и объектов окружающей среды в ХМАО в 2013 г. во время эпидемической вспышки туляремии
Объект Кол-во проб Положительный результат на туляремию Метод Лабораторная база
Вода 10 0 Бактериологический ТНИИКИП, ГНЦ ПМБ
Грызуны 24 4 (16,7%) Бактериологический ГНЦ ПМБ
8 0 ТНИИКИП
297 176 (59,2%) ИФА, РНГА ТНИИКИП, ГНЦ ПМБ, Иркутский НИПЧИ
Комары 375 0 Бактериологический ГНЦ ПМБ
100 70% ИФА ТНИИКИП
Больные 7 6 (85,7%) Бактериологический ГНЦ ПМБ
Здоровые 546 162 (29,7%) (серо-негативных) Серологический Иркутский НИПЧИ
Основным направлением локализации вспышки была вакцинация. В окружной больнице работали 3 стационарных прививочных кабинета с 8-00 до 20-00 без выходных дней, была сформирована 41 прививочная бригада, к работе привлечены диспансеры и центр Анти-СПИД, 5 бригад из других муниципалитетов округа.
За 2 месяца в Ханты-Мансийске и Ханты-Мансийском районе было проведено 26 596 туляриновых проб, привиты 20 560 чел. Охват прививками подлежащего населения на момент окончания вспышки в Ханты-Мансийске составил 53,4%, в Ханты-Мансийском районе — 93,4%.
Учитывая трансмиссивный характер вспышки, были предприняты меры по снижению летающих форм кровососущих насекомых. Дезинсекция проводилась на территориях ДОУ, предприятий, мест массового отдыха за городом, всего было обработано 1555,37 га. Несмотря на проведенные мероприятия, укусы комарами продолжались вплоть до заморозков.
Дератизационные обработки в Ханты-Мансийске и районе проведены на площади 1700 га, в т.ч. барьерная дератизация по периметру города, обработаны места массового отдыха за пределами города, периметры садово-огородных кооперативов, адреса, в которых зафиксированы заражения людей, ДОУ, предприятия торговли и склады. В Ханты-Мансийском районе в августе дератизация проведена в 19 населенных пунктах, расположенных вдоль реки Обь. При контроле эффективности дератизационных мероприятий установлена низкая эффективность проводимых обработок.
В сентябре разработан и утвержден алгоритм проведения сплошной двукратной дератизации и однократной дезинсекции объектов на территории города Ханты-Мансийска. При проведении контроля эффективности сплошной дератизации, в ходе которой было обработано 187,398 га, повторно выявлена высокая численность грызунов (до 26 особей на 100 ловушко-сутки).
С целью информирования населения о методах и способах профилактики заражения напечатано 4000 листовок, которые были расклеены на афишных тумбах, остановках, в подъездах, с привлечением управляющих домовых кампаний и участием работников ДПС раздавались населению. Проводилась работа в социальных сетях, на форуме г. Ханты-Мансийска.
С целью своевременного и адекватного прогнозирования сформирована зоологическая группа, систематизированы мониторинговые точки, сроки учетов численности носителей и прокормителей. Подписано соглашение с Сургутским государственным университетом по обмену зоологическим материалом и информацией о состоянии популяций грызунов в природных очагах туляремии.
Проводилась большая организационная работа по снижению численности прокормителей и грызунов, в 2017 г. проведено 6 этапов ларвицидных обработок. Создан реестр выделения возбудителя туляремии на территории ХМАО-Югры.
Анализируется динамика удельного веса положительных находок. В 2017 г. наблюдалось резкое обострение эпизоотической ситуации, которое подтверждается ростом положительных находок у грызунов, а также большим удельным весом находок РНК возбудителя туляремии в комарах.
После вспышки 2013 г. зарегистрирован еще один групповой очаг в Березовском районе, а также 3 спорадических случая в г. Нефтеюганске, Сургутском районе и Югорске.
Мониторинг природных очагов туляремии подтверждает длительное сохранение их активности и жизнеспособности. Трансмиссивный характер вспышек обусловливает их масштабность и интенсивность, необходимость постоянных дезинсекционных мероприятий. Резервуаром возбудителя являются водяная полевка, красная полевка и бурозубка, что требует постоянных дератизационных мероприятий. Риску заражения подвержены все группы населения, независимо от возраста и профессии, включая детей до 1 года, что характерно для очага пойменно-болотного типа. Нашествие грызунов в населенные пункты можно считать прогностическим признаком ухудшения эпидемиологической ситуации и начинающейся вспышки, что позволяет заблаговременно предпринимать противоэпидемические мероприятия. Необходимо системное межведомственное взаимодействие (здравоохранение, органы исполнительной власти) для усиления внимания к профилактике и формирования у населения настороженности в отношении к проблеме туляремии. Масштаб вспышки и комплексная межведомственная работа по ее локализации и ликвидации позволили сформировать в органах исполнительной власти, в лечебно-профилактических учреждениях и у населения настороженность, что обеспечит повышенное внимание к вопросам профилактики и предотвращения вспышек туляремии в дальнейшем.
Л ИТЕРАТУРА
1. Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г. Туляремия. Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д.Ющука, Н.Я.Венгерова. М., ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Кормилицина М.И., Мещерякова М.С., Михайлов Т.В. Молекулярно-генетическая дифференциация штаммов Francisella 1и1агеш18, различающихся по таксономической принадлежности и вирулентности. Мол. генетика, микробиол., вирусол. 2013, 3:22-25.
3. Мазепа А.В. Гидробиологические факторы в эпидемиологии туляремии. Автореф. дис. канд. мед. наук. Иркутск, 2004.
4. Мещерякова И.С., Демидова Т.Н., Горшенко В.В., Добровольский А.А. Трансмиссивные эпидемические вспышки (групповые заболевания) туляремии в России в ХХ1 веке. Дальневосточный журн. инфекц. патолог. Хабаровский НИИЭМ. 2014, 25:53-55.
5. Мещерякова И.С., Добровольский А.А., Демидова Т.Н., Кормилицина М.И. Эпизоотическая и эпидемиологическая активность природных очагов туляремии в городе Ханты-Мансийске в 2013 г. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2014, 5(78):14-20.
6. Мещерякова И.С., Михайлова ТН., Демидова Т.Н., Кормилицина М.И. Эпизоотическая и эпидемическая активность природных очагов туляремии различных ландшафтно-эпидемиологи-ческих типов в период 2009-2014 гг. Мед. паразитол. и паразитар. болезни. 2016, 1:42-46.
7. Олсуфьев Н.Г., Дунаева Т.Н. Природная очаговость, эпидемиология и профилактика туляремии. М., Медицина, 1970.
8. Остапенко Н.А., Соловьева М.Г., Казачинин А.А., Козлова И.И., Файзуллина Н.М., Ежлова Е.Б. О вспышке туляремии среди населения Ханты-Мансийска и Ханты-Мансийского района в 2013 г. Проблемы особо опасных инфекций. 2015, 2:28-42.
9. Попова А.Ю., Мефодьев В.В., Степанова Т.Ф., Ежлова Е.Б., Демина Ю.В., Марченко А.Н. Эпидемиология и профилактика туляремии на эндемичных территориях России. Ижевск, ООО Принт-2, 2016.
