CC BY
33Возрастные аспекты психиатрии
УДК: 616.8
ОПЫТ РАБОТЫ ПСИХИАТРА В ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРАХ ДЕТЕЙ ПЕРЕД ПОСТУПЛЕНИЕМ В ДЕТСКИЕ ДОШКОЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
Осипкина И.П., Стаценко А.Н.
Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова
ГБОУ ВПО "Омский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Омской области
Аннотация. Для более раннего выявления психических расстройств у детей и возможности своевременной их коррекции с 2013 года врачей-психиатров включили в перечень специалистов для проведения профилактических медицинских осмотров детей. Психиатром осматриваются дети в возрасте 1 года, 3, 7, 10, 14, 15, 16, 17 лет, а также при поступлении в детские сады и школы. Показана программа профилактических осмотров, проведен анализ проблем, возникающих при их проведении.
Ключевые слова. Профилактические осмотры, психические расстройства у детей.
Для более раннего выявления психических расстройств у детей и возможности своевременной их коррекции с 2013 года детских врачей-психиатров включили в перечень специалистов для проведения профилактических медицинских осмотров детей. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. №1346н "О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них", психиатром осматриваются дети в возрасте 1 года, 3, 7, 10, 14, 15, 16, 17 лет, а также при поступлении в детские сады и школы.
С началом проведения профилактических осмотров детские психиатры столкнулись с рядом проблем. Время и место проведения, нагрузка (время осмотра ребенка дошкольника, школьника), отчетность, методики обследования детей раннего возраста, оплата и т.д. Особые трудности имеют психиатры, не имеющие специальной подготовки в области детской психиатрии.
Наибольшие трудности представляет осмотр детей перед оформлением в ДДУ. Учитывая, что возраст детей, оформляющихся в детские дошкольные учреждения, редко достигает 3х и даже 2х лет, от специалиста требуется знание возрастных норм психического развития и психологических особенностей детей данного возраста.
В детской поликлинике № 1 БУЗОО ГДКБ № 3 с октября 2013 года по август 2014 года детским психиатром осмотрено 656 детей. Из них перед оформлением в ДДУ -523 ребенка.
В начале беседы многие родители не осведомлены о смысле осмотра психиатром, поэтому необходимо пояснить, каковы цель и сфера обследования, заверить в конфиденциальности полученной информации.
При сборе анамнеза выясняются наличие психических заболеваний в семье, отставаний в развитии у родственников, перинатальные вредности, моторное, доречевое развитие ребенка, время появления отдельных слов, наличие (или время появления) фразовой речи. А также уточняется речевая среда (наличие двуязычия). Отмечается
наличие и время появления навыков опрятности и самообслуживания.
Обследование уровня развития детей осуществлялась по следующим сферам:
1. Моторные навыки
2. Эмоциональная сфера.
3. Познавательная, игровая деятельность.
4.Навыки самообслуживания (умение самостоятельно есть, одеваться, оправляться в горшок).
5. Развитие речи.
Материал, который использовался при обследовании - машинка; кукла; пирамида; матрешка; доска для вкладывания фигур, отличающихся по форме (доски Се-гена, «вкладыши») или коробка, закрытая крышкой с отверстиями и фигуры по форме отверстий («почтовый ящик»); материал для определения умения ребенка дифференцировать цвета; пазлы, разрезные картинки (из 2х, 3х, 4х частей); картинки (игрушки) с изображением предметов обихода, животных, сюжетные картинки. В предлагаемых заданиях преобладают невербальные, поэтому могут применяться для детей с любым уровнем речевого развития. Последнее очень важно, так как в обследовании часто участвуют дети с нарушениями развития речи. С 1,5 лет ребенок может ориентироваться в величине, форме (2 предмета); с 1 г 9 мес. - величине и форме (3-4 предмета); с 2 лет - величине, форме и цвете.
Ведущим видом деятельности для дошкольников является игровая деятельность, поэтому, обследование проводится в форме игры. Игровые задания должны быть конкретными, небольшими по объему, привлекающими внимание ребенка. Для полного обследования требуется больший арсенал пособий, но в условиях профилактического осмотра необходимо за минимальное время получить максимальный объем информации о ребенке. Ребенок младшего возраста сам «выбирает» себе игру или игрушку, а специалист ориентируется на интерес, проявляемый малышом. Детям старше 3х лет игры и пособия предлагаются взрослым последовательно. Процесс обследования может перестраиваться при грубом несоответствии уровня развития возрасту ребенка или наличии психологических проблем (при возникновении негативизма, страхов, истерик и т.п.).
Наблюдение за поведением ребенка начинается с того момента, когда ребенок переступает порог кабинета. Необходимо помнить, что иногда на установление контакта с маленьким ребенком требуется больше времени, чем с ребенком более старшим (у ребенка от 1,5 до 3х лет может потребоваться до 5-10 мин). Отмечается, проявляет ли интерес к игрушкам, другим окружающим предметам, как действует с ними, выказывает ли эмоции в процессе обследования, игры, как реагирует на неудачу. Проводится оценка внимания и характер игры. Очень важный вопрос - внимание ребенка младшего возраста. Часто родители маленьких детей, приходя на прием, жалуются на «гиперактивность, невнимательность». Оценивая эту психическую функцию, необходимо помнить о возрастных особенностях детей раннего возраста. Ребенок с 2 до 3х лет может удерживать внимание на одном объекте, деятельности от 2х до 5 ми-
Доска Сегена
нут, ребенок старше 3х лет - до 15 - 20 мин (причем, на деятельности, которую выбрал сам ребенок).
На протяжении всего осмотра проверяется уровень развития речи - понимание обращенной речи, выполнение простых инструкций, активная речь (звукоподражания, слова, фраза). При этом отмечается употребление в активном словаре различных частей речи. В 1,5 года ребенок может назвать предмет или изображение (облегченным или полным словом), в 1 г 9 мес. ребенок называет или показывает изображенное действие («где кукла спит ?», «где кошка ест ?»). Начиная с 1 г 9 мес. ребенок может пользоваться фразовой речью, строить двухсловные предложения. В 2 года речь фразовая, предложения могут складываться из 3 и более слов, словарный запас расширяется за счет прилагательных. В 2 - 2,5 года появляются вопросы - где ? и куда ? В 3 года малыш говорит сложными предложениями, задает вопросы почему ? когда ?
К сожалению, во время проведения осмотра перед оформлением в ДДУ отмечено, что у многих детей к 2,5 годам фразовая речь не сформирована.
Во время даже короткой консультации заметны особенности взаимодействия родителя (родителей) и ребенка: завышенные или заниженные требования, гиперопека, жесткость требований и т.д.
Для оценки результатов обследования использовались показатели нервно-психического развития детей раннего возраста (по материалам К.Л.Печора, М.Н.Ильиной, Н.В.Серебряковой).
По окончании или во время осмотра психиатром даются короткие рекомендации по развитию речи, организации игрового пространства, пособиях и игрушках, необходимых для развития детей. Часто родители не владеют информацией об особенностях возраста, стремятся к раннему обучению детей навыкам и знаниям, которые ребенок гораздо быстрее и легче освоит в более старшем возрасте. В этих случаях требуется коррекция родительских представлений о подходах к развитию и обучению детей до трехлетнего возраста.
Таким образом необходимо определить перечень документации, оформляемой при осмотре детским психиатром, регламентировать время обследования ребенка раннего возраста (не менее 10-15 мин, следовательно время приема должно составлять 15-20 мин), исключить длительное ожидание осмотра (т.н. «живые очереди»), так как это не способствует проявлению положительных эмоций, активности в обследовании, внимательности у маленьких детей, ввести в программу обучения психиатров вопросы по диагностике нарушений психического развития детей раннего возраста (методики обследования, критерии диагностики), разработать методические рекомендации для психиатров по обследованию и оценке развития детей раннего возраста. Также необходима информированность медицинских работников детских поликлиник, детских дошкольных учреждений и, прежде всего, родителей (законных представителей) в вопросе добровольности обращения к психиатру перед оформлением в ДДУ и школу.
EXPERIENCE PSYCHIATRY IN PREVENTIVE EXAMINATIONS OF CHILDREN BEFORE ENTERING
KINDERGARTENS
Osipkina I.P., Statsenko A.N.
Abstract. For early detection of mental disorders in children and the possibility of a timely correction of 2013 psychiatrists included in the list of experts to carry out preventive medical examinations of children. Psychiatrist examined children aged 1 year, 3, 7, 10, 14, 15, 16, 17 years, as well as admission to kindergartens and schools. Show checkups, analyzes the problems encountered in their implementation.
Keywords. Prophylactic examinations, mental disorders in children.
