CC BY
12
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
А.С. Криковцов, Н.Н. Старченкова, И.И. Малахов
Главное управление исполнения наказаний МЮ РФ по Кемеровской области, г. Кемерово
ОПЫТ РАБОТЫ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ КОНТРОЛЯ НАД ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ СИСТЕМЕ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Разработан комплексный подход к выявлению, диагностике и лечению больных активным туберкулезом с применением методов, рекомендованных Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) с учетом опыта работы отечественной фтизиатрии. Использование комплекса диагностических мероприятий, стандартных и индивидуализированных подходов к лечению туберкулеза, с применением широкого спектра патогенетических и нетрадиционных методов терапии в комплексном лечении, позволило снизить заболеваемость и смертность от туберкулеза, уменьшить резервуар туберкулезной инфекции в пенитенциарной системе Кемеровской области, повысить эффективность лечения.
Ключевые слова: выявление, диагностика и лечение туберкулеза, лекарственно-устойчивый туберкулез.
The complex approach to revealing, diagnostics and treatment of the patients by an active tuberculosis with application of methods recommended the World Health Organization (WHO) in view of experience of work domestic phthisiology is developed.
Use of a complex of diagnostic measures, standard and individualized approaches to treatment of a tuberculosis with application of a wide spectrum pathogenetic and no conventional methods of therapy in complex treatment has allowed to lower morbidity and mortality from a tuberculosis, to reduce the tank of a tubercular infection in penitentiary to system of the Kemerovo area, to raise (increase) efficiency of treatment.
Key words: revealing, diagnostics and treatment of a tuberculosis, drag resistant tuberculosis.
Противотуберкулезная помощь спецконтингенту пенитенциарной системы Кемеровской области осуществляется при содействии Международной гуманитарной организации «Врачи без границ — Бельгия» (MSF). Совместная работа по контролю над туберкулезом ведется с 1996 года, когда эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, связанная с ростом заболеваемости и высокой смертностью в пенитенциарной системе Кемеровской области, практически вышла из-под контроля.
В 1995 году руководство УВД предложило Международной гуманитарной организации «Врачи без границ — Бельгия» принять участие в борьбе с туберкулезом. В июне 1996 года был подписан протокол соглашения, содержавший обязательства сторон сроком на 5 лет. Начавшись в лечебно-исправительном учреждении (ЛИУ) № 33 г. Мариин-ска, в течение нескольких лет сотрудничество рас-
пространилось на всю пенитенциарную систему: 24 колонии и 3 СИЗО Кемеровской области, содержащих, в среднем, до 30000 заключенных и следственно арестованных в год. Начиная с 2001 года, программа DOTS (краткосрочная стандартная химиотерапия под прямым наблюдением) получила свое распространение на гражданское здравоохранение.
В 1998 году в протокол соглашения был внесен новый пункт: децентрализация выявления новых случаев туберкулеза во всей пенитенциарной системе области методом прямой микроскопии мазка мокроты, с целью выявления и немедленного перевода больных туберкулезом с положительным результатом мазка на микобактерии туберкулеза в специализированные исправительные учреждения для лечения туберкулеза.
В 2000 году возникла необходимость исследования мокроты бациллярных больных на лекарс-
мо 1 2003 t^&duurna
м- I 2003 в Куз6ассе
твенную устойчивость, т.к. постепенно росло число больных с «рецидивами по DOTS» (обострения) и больных, пролеченных без эффекта. Проведенные исследования подтвердили необходимость исследования мокроты на лекарственную устойчивость, не только при оценке эффективности лечения, но и до начала химиотерапии. В связи с этим, в ЛИУ-16 и ЛИУ-33 были открыты бактериологические лаборатории. Появилась возможность бактериологического выявления бациллярных больных при изначально отрицательном мазке мокроты на ВК, возможность определения начальной и приобретенной лекарственной устойчивости и, в связи с этим, коррекции лечения, а также возможность оценки эффективности лечения по прекращению бактериовыделения посредством бактериологического подтверждения, что соответствует российским подходам к анализу эффективности проводимой химиотерапии.
Гуманитарная организация «Врачи без границ — Бельгия» постоянно поставляет для исправительных учреждений области медикаменты, расходные материалы, реактивы, лабораторное оборудование. Только в 2002 году общая сумма поставок составила 9,6 млн. рублей. Из средств федерального бюджета финансирование в 2002 году составило около 10 млн. рублей.
С помощью зарубежных партнеров четко отлажена последовательная система выявления наиболее опасных в эпидемиологическом плане больных туберкулезом, включающая исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза для всех случаев, подозрительных на туберкулез — приоритет выявления бациллярных больных. Такой механизм выявления туберкулеза разработан и рекомендован Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в случаях неудовлетворительного финансирования здравоохранения, как мало затратный, не требующий применения дорогостоящего оборудования и расходных материалов.
Недостаточное финансирование в 90-х годах привело к нарушению стройной системы организации фтизиатрической помощи населению, включая и уголовно-исполнительную систему. Именно начиная с середины 90-х годов, уголовно-исполнительная система стала, своего рода, накопителем и массивным источником распространения туберкулеза. Поэтому рекомендованные ВОЗ мало затратные методы приоритетного выявления и лечения заразных больных туберкулезом были в те годы вполне оправданы. Однако эти рекомендации шли в разрез с российским законодательством. В соответствии с опытом отечественной фтизиатрии, лучевые методы выявления и диагностики туберкулеза, включая профилактическое флюорографическое обследование, стоят на первом месте.
В результате совместных мероприятий, выявление и диагностика туберкулеза в пенитенциарной системе Кемеровской области стали осуществляться с применением как отечественных, так и рекомендованных ВОЗ методов. Таким образом, была создана и эффективно работает до сих пор стройная система выявления и диагностики туберкулеза. В результате повышения качества профилактического флюорографического обследования, выявляемость туберкулеза выросла с 0,7 на 1000 обследованных до 10,6. Сроки госпитализации больных туберкулезом и своевременного начала лечения в специализированных исправительных учреждениях сократились с более чем двух месяцев до 2-3 недель. В стационарах организована адекватная стандартная краткосрочная и непрерывная химиотерапия под прямым наблюдением, осуществляемая для всех больных активным туберкулезом, согласно критериям включения в программу лечения; изоляция больных, не подпадающих под эти критерии (малые формы туберкулеза без бактериовыделения, хронические и лекарственно-устойчивые его формы). Организована эффективная система наблюдения за больными, успешно завершившими курс лечения. Для этого одна из колоний была перепрофилирована в лечебно-исправительное учреждение (ЛИУ-21), взяв на себя функции противотуберкулезного диспансера. В этом учреждении осужденные, больные туберкулезом, наблюдаются до клинического излечения.
Таким образом, реализован противоэпидемический подход к усовершенствованию контроля над туберкулезом. И в первые годы работы программы DOTS были получены хорошие результаты. В несколько раз снизились показатели заболеваемости туберкулезом и смертности. За годы совместной работы, особенно за последние два года, программа DOTS претерпела ряд существенных изменений, касающихся вопросов выявления, диагностики и лечения. На сегодняшний день все вновь выявленные больные туберкулезом получают полноценное лечение, независимо от распространенности патологического процесса и бактериовыделения. В результате значительно улучшились основные показатели оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу (таблица 1).
На протяжении 1999-2001 гг. заболеваемость спецконтингента туберкулезом неуклонно снижалась. А в 2002 г., в сравнении с 2001 г., выросла на 11 %. Причем, заболеваемость выросла только
Таблица 1
Заболеваемость и смертность спецконтингента (на 100 тыс.)
1996 г. 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. Динамика к 2000 г. Динамика к 2001 г.
Общая 1609,0 1557,0 2466,7 2348,5 1923,1 965,1 1080,6 - 44 % + 11 %
ИК 2150,0 1980,0 3104,8 3104,8 2040,0 1058,2 895,3 - 128 % - 18 %
СИЗО 480,0 820,0 1046,7 1262,3 1605,0 730,4 1652,9 + 3 % + 56 %
Смертность 941,0 606,0 125,0 263,0 127,0 165,6 105,8 - 20 % - 57 %
(^¿Эицииа Мо 1 2003
в Кузбассе № 1 2003
за счет следственно арестованных, выявленных на входе в СИЗО, и составила 25,6 % от общего числа впервые выявленных больных и 71,0 % — от числа впервые выявленных в СИЗО.
В течение шести лет совместной работы с MSF по контролю над туберкулезом в несколько раз снизился показатель смертности от туберкулеза (таблица 1).
Особенно это видно по данным 1998 года, когда уровень смертности снизился более чем в 5 раз. За все годы работы программы DOTS, в 2002 г. достигнут самый низкий показатель смертности.
О том, что эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в пенитенциарной системе Кемеровской области улучшается и находится под контролем, говорит и тот факт, что на протяжении ряда лет уменьшается распространенность туберкулеза среди спецконтингента (таблица 2).
Таблица 2
Распространенность туберкулеза (на 1000 спецконтингента)
ку эффективности лечения, на основании прекращения бактериовыделения по негативации мазка мокроты, и с учетом бактериологического подтверждения и инволюции клинических и рентгенологических данных (закрытие полостей распада).
С получением препаратов резерва, в августе 2002 г., расширились показания для комбинации основных и резервных препаратов, в соответствии с тестом мокроты на лекарственную устойчивость. Таким образом, появилась реальная возможность индивидуализации подходов в лечении больных туберкулезом в каждом конкретном случае. Результат комплексного подхода к лечению больных туберкулезом в последние три года не замедлил сказаться на эффективности проводимых мероприятий (таблица 3).
В представленной таблице видно, что эффективность лечения больных с впервые выявленным туберкулезом из года в
1996 г. 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. Динамика к 2000 г. Динамика к 2001 г.
Всего по
135,5 133,5 113,3 - 20 % - 18 %
учреждениям
СИЗО 87,8 62,2 59,7 53,9 51,0 - 17 % - 6 %
ИК 101,5 67,4 126,6 156,5 149,8 148,6 121,2 - 24 % - 23 %
К сожалению, за 1996-99 гг. полных данных о распространенности туберкулеза нет. Но, начиная с 2000 года, с улучшением сбора и обработки статистических данных, показатель распространенности туберкулеза среди спецконтингента снижается.
С конца 2001 г. нашли широкое применение современные методы патогенетического лечения больных туберкулезом, включая галотерапию и накожное лазерное облучение. Широкое распространение в патогенетической терапии получили и нетрадиционные подходы. В комплексном лечении больных туберкулезом применяются фитонциды, проросшее зерно пшеницы в виде пищевой добавки, как растительный иммуномо-дулятор и гепатопро-тектор, препарат фло-рента (экстракт пихтовой лапки) в виде ингаляций.
Изменились подходы и в назначении специфической антибактериальной терапии. Длительность основного курса антибактериального лечения определяется в соответствии с формой туберкулезного процесса и его обратным развитием, включая оцен-
год растет, особенно в последние три года, когда в комплексное лечение были включены патогенетические и нетрадиционные методы лечения.
Все выше изложенное позволяет сделать заключение о том, что эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в пенитенциарной системе на сегодняшний день улучшается и находится под постоянным контролем. Сегодня можно с уверенностью говорить, что уголовно-исполнительная система области перестала быть постоянным источником распространения туберкулеза среди населения региона.
Однако, с повышением качества оказания фтизиатрической помощи осужденным и следственно арестованным, с получением положительных результатов работы, растет число больных лекарственно устойчивыми формами туберкулеза (таблица 4).
Таблица 3 Эффективность лечения
1996 г. 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. Ди™а Динамика к 2000 г. к 2001 г.
Прекращение бактериовыделения (%) Закрытие полостей распада 15.8 19,6 44,2 51,6 50,5 53,9 60,5 + 17 % + 11 % 17.9 20,9 50,5 54,7 49,9 48,0 57,4 + 13 % + 16 %
Таблица 4
Распространенность лекарственноустойчивых форм туберкулеза
1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. Динамика Динамика к 2000 г. к 2001 г.
Число активных больных Число больных лекарственноустойчивым туберкулезом % устойчивых форм от числа активных больных 4192 4072 3589 3754 3133 - 15 % - 20 % 300 420 480 620 711 + 32 % + 13 % 7,2 10,3 13,4 16,5 22,7 + 41 % + 27 %
18
№ 1 2003
бдициж
в Кузбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Из представленных в таблице данных следует, что за последние 3 года, на фоне снижения общего числа больных активным туберкулезом, значительно выросло число больных резистентными формами туберкулеза. Среди страдающих устойчивыми формами туберкулеза, 12,9 % составляют больные с первичной (начальной) лекарственной устойчивостью. Проблема лечения данной категории больных остается до конца не решенной. Отсутствие полного набора препаратов резерва не позволяет полноценно проводить терапию этим больным. На протяжении двух лет медицинской службой ГУИН и представителями гуманитарной организации «Врачи без границ» ведутся переговоры о внедрении программы ЛОТБ-плюс» — стандартной антибактериальной терапии препаратами резервной группы, в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Официальное разрешение международной организации «Комитет Зеленого света» на поставку этих препаратов получено, но до сих пор эти препараты не поступили. Поэтому больным с прогрессирующими резистентными формами туберкулеза была назначена вынужденная терапия — лечение препаратами основной группы, независимо от имеющейся к ним устойчивости, в сочетании с патогенетическими и нетрадиционными методами лечения. В 2002 г. таких больных было около 200 человек. В итоге получены определенные положительные результаты. Почти у 20 % больных прекратилось бак-териовыделение, у 10 % больных достигнуто закрытие полостей распада, более чем у 10 % пациентов получена положительная клинико-рен-тгенологическая динамика. Несмотря на то, что эффективность лечения у этих больных недостаточно высока, удалось сохранить им жизнь, тогда как раньше эти больные, как правило, погибали.
Серьезной проблемой остается хирургическое лечение больных туберкулезом. Ранее хирургический метод лечения во фтизиатрии применялся довольно широко. Однако по объективным причинам (нехватка квалифицированных кадров, недостаточное финансирование) хирургические методы лечения отошли на второй план. Сочетание оперативного и консервативного лечения больных лекарственно устойчивыми формами туберкулеза позволит получить неплохие результаты и уменьшить резервуар резистентного туберкулеза. В настоящее время, совместно с Кемеровской государственной медицинской академией, проводится работа по привлечению молодых врачей для работы в противотуберкулезной службе пенитенциарной системы Кемеровской области, повышению
кадрового потенциала, в том числе, и врачей-хирургов.
Во фтизиатрической службе Кемеровской области 2002 год ознаменован тем, что налаживается взаимодействие между пенитенциарным и гражданским здравоохранением в части, касающейся развития противотуберкулезной помощи населению об-
ласти. Отработаны механизмы передачи больных туберкулезом, освобождающихся из учреждений исполнения наказаний, и постановки их на учет по месту жительства. Совместно с Департаментом охраны здоровья населения, разработана региональная программа по контролю над туберкулезом в Кемеровской области.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Первоначально, когда эпидемиологическая ситуация по туберкулезу вышла из-под контроля, приоритет выявления и краткосрочной химиотерапии под прямым наблюдением бациллярных больных был вполне оправдан. В то время это была, своего рода, «скорая помощь». В результате была четко отработана последовательная система выявления и лечения эпидемиологически значимой категории больных, что дало определенные положительные результаты — снижение показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза. Внедрение лучевых методов, включая профилактическое флюорографическое обследование, в процесс выявления и диагностики туберкулеза позволяет повысить выявляемость больных туберкулезом.
Недостаточная эффективность лечения больных, рост числа больных с рецидивами и резистентными формами туберкулеза доказывают, что применение стандартных схем краткосрочной химиотерапии в ряде случаев не дает желаемого положительного эффекта. Расширение программы DOTS на все категории активных больных, независимо от бактериовыделения и распространенности туберкулезного процесса, индивидуализированный подход к антибактериальной терапии, включение в программу лечения патогенетических и нетрадиционных методов терапии позволяют значительно повысить эффективность проводимых мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борьба с туберкулезом в тюрьмах. Справочное руководство для руководителей программ: Пер. с англ. - М.: Изд-во «Весь Мир», 2001. - 208 с.
2. Борьба с туберкулезом среди беженцев и перемещенных лиц / Межведомственое практическое руководство. - ВОЗ: Управление верховного комиссара ООН по делам беженцев, 1997. - 72 с.
3. Лечение туберкулеза: рекомендации для национальных программ. - ВОЗ, 1998. - 77 с.
4. Профилактика туберкулеза в лечебно-профилактических учреждениях при дефиците необходимых ресурсов: Методические рекомендации. - ВОЗ, 1999. - 59 с.
5. Руководство по организации пилотных проектов, направленных на лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ - МЛУ) / Под ред. Таридур Арнадоттир и Раджеш Гупта. - ВОЗ, 2000. - 95 с.
(^¿Эицииа № 1 2ПП3
в Кузбассе № 1 2003
