CC BY
190
УДК 615.46:616.21
а.в. шахов1, т.Э. абубакиров1, а.а. новожилов1, м.б. климычева2
1Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России, 603001, г. Нижний Новгород, Нижне-Волжская набережная, д. 2
2Городская клиническая больница №3, 603074, г. Нижний Новгород, ул. М. Воронова, д. 20а
Опыт применения современных носовых тампонов в отделении оториноларингологии
Шахов Андрей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, главный специалист по оториноларингологии, тел. (831) 438-95-88, e-mail: shakhov@semashko.nnov.ru
Абубакиров тимур Эдуардович — врач-оториноларинголог оториноларингологического отделения КБ №3, тел. +7-910-794-60-11, e-mail: timur.abubakirov@gmail.com
новожилов Алексей Александрович — заведующий оториноларингологическим отделением КБ №3, тел. +7-950-368-18-20, e-mail: lor@pomc.ru
Климычева Мария Борисовна — кандидат медицинских наук, врач-отоневролог оториноларингологического отделения КБ №3, тел. +7-987-532-71-20, e-mail: mary-ka2000@yandex.ru
Проведена оценка эффективности классической марлевой тампонады полости носа и применения ПВА-носовых тампонов в послеоперационном периоде у 114 пациентов. В группе пациентов, у которых применялись современные тампоны как после коррекции носовой перегородки, так и после эндоскопической полисинусотомии, выявлены низкие показатели дискомфорта и боли во время послеоперационного периода и при удалении тампонов. В этой группе достигнуто также значительное сокращение сроков госпитализации.
Ключевые слова: носовые тампоны, эндоскопическая ринохирургия, коррекция носовой перегородки, ПВА-тампоны.
A.V. SHAKHOV1, T.E. ABUBAKIROV1, A.A. NOVOZHILOV1, M.B. KLIMYCHEVA2
1Volga District Medical Centre of the Federal Medical and Biological Agency (FMBA), 2 Nizhne-Volzhskaya naberezhnaya St., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603001 2City Clinical Hospital No.3, 20a M. Voronova St., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603074
Experience in application of modern intranasal packs in the Department of Otorhinolaryngology
Shakhov A.V. — Dr. Med. Sc., Professor, Chief Specialist for otorhinolaryngology, tel. (831) 438-95-88, e-mail: shakhov@semashko.nnov.ru Abubakirov T.E. — otorhinolaryngologist of the Department of Otorhinolaryngology of the Clinical Hospital №.3, tel. +7-910-794-60-11, e-mail: timur.abubakirov@gmail.com
novozhilov AA — Head of the Department of Otorhinolaryngology of the Clinical Hospital №.3, tel. +7-950-368-18-20, e-mail: lor@pomc.ru Klimycheva M.B. — Candidate of Medical Science, otoneurologist of the Department of Otorhinolaryngology of the Clinical Hospital №.3, tel. +7-987-532-71-20, e-mail: mary-ka2000@yandex.ru
The efficacy of classical gauze tamponade of the nasal cavity and application of polyvinyl alcohol tampons in the postoperative period in 114 patients was assessed. In the patients for whom current tampons were applied after the correction of the nasal septum, and after endoscopic polysinusotomy, low levels of discomfort and pain during the postoperative period and the removal of tampons have been revealed. In this group the length of hospitalization is also reduced.
Key words: intranasal packs, endoscopic rhinosurgery, correction of a nasal septum, polyvinyl alcohol tampons.
Носовые тампоны незаменимы в практике оториноларинголога. Их функция — обеспечение гемостаза при носовом кровотечении или после хирургического вмешательства, фиксация хрящевых и костных
структур в полости носа, профилактика спаек, стеноза, особенно после хирургии околоносовых пазух.
Специалисты не удовлетворены эффективностью марлевой тампонады полости носа. В литературе
ггоринолдрингологи
'2 (94) апрель 2016 г. I Том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 31
приводятся многочисленные рекомендации по отказу от этого способа тампонады в пользу более современных [1-5]. Марлевая тампонада имеет ряд осложнений — некроз от давления, носовое кровотечение при удалении, развитие парафиновых гранулем, выраженный дискомфорт во время установки и удаления [6, 7].
В своей практике мы также отмечали несовершенство марлевой тампонады. Удаление марлевых тампонов, особенно после установки на двое и более суток, требовало подготовки и само нередко приводило к повреждениям слизистой полости носа, сопоставимым с операционной травмой. Это негативно отражалось на течении послеоперационного периода, замедляло сроки заживления раны, сроки восстановления носового дыхания. Более щадящим является применение перчаточных тампонов, но такая тампонада не всегда удовлетворяет потребности гемостаза, особенно при кровотечении в задних отделах полости носа. Невозможность адекватного контроля степени прижатия тампона, опасность аллергических реакций на латекс заставляют в итоге отказаться и от данного вида носовых тампонов.
Возросли требования врачей к качеству тампонады, а пациенты ожидают большего комфорта после хирургического вмешательства в полости носа. Боль, снижение или отсутствие носового воздушного потока, нарушение обоняния и увеличение секреции слизистой полости носа являются составляющими послеоперационного дискомфорта у пациентов. Боль чаще вызывается процедурой удаления носового тампона, но может появиться и ранее. Удаление носового тампона пациенты вспоминают как самую неприятную часть госпитализации [5-8].
Основные требования, предъявляемые к носовым тампонам на современном этапе [1]:
1. Легкость установки.
2. Легкость удаления.
3. Отсутствие болевых ощущений.
4. Адаптивность к индивидуальным анатомическим особенностям.
5. Равномерность давления на слизистую полости носа.
6. Стимуляция процесса заживления ран.
7. Сохранение возможности носового дыхания и обоняния.
8. Достижение гемостаза при артериальном, венозном или капиллярном кровотечении в течение двух минут.
9. Готовность к использованию без тщательной подготовки.
Дополнительные:
10. Отсутствие токсичности и гипоаллергенность.
11. Биоинертность, отсутствие реакции на инородное тело.
12. Устойчивость к дислокации после установки.
13. Стерильность.
14. Доступная цена.
15. Легкость и прочность, стабильность при комнатной температуре.
16. Стабильность свойств в течение длительного времени.
В настоящее время для ежедневной ринохирур-гической практики предложены расширяющиеся носовые тампоны, изготовленные из поливинила-цетата целлюлозы (ПВА-тампон) [6]. Такие продукты в значительной степени удовлетворяют новым требованиям к тампонаде. Тампоны различных
форм и размеров поставляются в стерильной упаковке. После контакта с кровью или физиологическим раствором адгезивный агент растворяется, и тампон расширяется, принимая на себя жидкость, количество которой может превышать вес самого тампона до 20 раз. Тампон становится мягким, эластичным, что обеспечивает оптимальное давление на стенки полости носа. Известно, что заживление ран во влажной среде лучше, чем в сухой [7]. Регенерация эпителия происходит быстрее, при этом гранулирование, рубцевание, боль и риск инфицирования уменьшаются.
Подвижность тампона определяется его размером и гладкостью поверхности. Чем меньше поры, тем меньше вероятность формирования грануляционной ткани, прорастающей в направлении тампона. Исследования показали, что носовые тампоны с округлыми краями пор обладают наименьшей адгезией к тканям, что приводит к меньшему дискомфорту во время их удаления, но без повышения риска дислокации тампона до удаления [4-6].
В оториноларингологическом отделении Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России собственный опыт применения ПВА-тампонов Merocel® — HemoX Doyle (пр-во Medtronic) составляет более трех лет.
Материал и методы
В период одновременного применения марлевых тампонов и тампонов Merocel® оценивались различные аспекты послеоперационного ведения пациентов, перенесших вмешательства на полости носа и пазухах. Было проанализировано 140 анкет и медицинских карт стационарного больного. В исследование вошли пациенты с диагнозами: «искривление носовой перегородки с нарушением носового дыхания», «хронический поли-позный риносинусит». У всех пациентов тампоны после проведенных операций были удалены через одни сутки после операции. Из исследования были исключены пациенты с тяжелой сопутствующей патологией. Ни у одного пациента после удаления тампона не наблюдалось значимого кровотечения, требовавшего повторной тампонады. Статистически значимой разницы между группами с указанными диагнозами по полу, возрасту не выявлено (p=0,924; p=0,158 соответственно).
Отобранные 114 пациентов были разделены на 4 группы:
1-я группа — 28 пациентов после коррекции носовой перегородки с использованием перчаточно-марлевых тампонов;
2-я группа — 30 пациентов после коррекции носовой перегородки с применением ПВА-тампонов;
3-я группа — 26 пациентов после эндоскопического ринохирургического вмешательства (FESS) с применением перчаточно-марлевых тампонов;
4-я группа — 30 пациентов после FESS с применением ПВА-тампонов.
Для анализа субъективных ощущений пациентов, которые перенесли тампонаду полости носа, было предложено оценить следующие аспекты послеоперационного периода с помощью визуально-аналоговой шкалы в баллах от 1 до 100: степень дискомфорта с тампонами в полости носа (оценка не ранее шести часов после окончания операции) и выраженность боли во время удаления тампона.
Поскольку срок госпитализации после удаления тампонов и до восстановления трудоспособности пациента является одним из объективных критери-
^^■ЯолаРИНПМЧ
Таблица.
Сроки госпитализации, степень дискомфорта и выраженности боли у пациентов с разными типами тампонов в послеоперационном периоде
Группы Степень дискомфорта с тампонами после операции по ВАШ Ме ; Q2) Выраженность боли во время удаления тампона по ВАШ Ме ; Q2) Средний срок госпитализации Ме (Q; Q2)
Группа 1. Пациенты после коррекции носовой перегородки с использованием перчаточно-марле-вых тампонов (п=28) 60,5 (55,75; 67,25) 68,5 (65,75; 72,25) 6 (5; 6,2)
Группа 2. Пациенты после коррекции носовой перегородки с применением ПВА-тампонов (п=30) 40 (37; 49)* р=0,02 47,5 (42; 49)* р=0,034 4 (3,1; 4,5)* р=0,05
Группа 3. Пациенты после FESS с применением перчаточно-марле-вых тампонов(п=2б) 67,5 (60,25; 70,25) 75,5 (71; 79) 6 (5; 6,75)
Группа 4. Пациенты после FESS с применением ПВА-тампонов (п=30) 39,5** (34; 42,75) р=0,026 40,5** (34; 45,75) р=0,031 3 (2,9; 4)** р=0,048
Примечание: данные представлены в виде: Ме ^^ Q2), где Ме — медиана, Q1 — 25 процентиль, Q3 — 75 процентиль * — статистически значимые различия по сравнению с группой 1 ** — статистически значимые различия по сравнению с группой 3
ев оценки качества послеоперационного периода, данный критерий также учитывался при сравнении групп.
Результаты
Степень дискомфорта с тампонами после операции по ВАШ статистически достоверно ниже была у пациентов после коррекции носовой перегородки в группе 2 по сравнению с группой 1 (р=0,02) и у пациентов с хроническим полипозным риносинуси-том в группе 4 по сравнению с группой 3 (р=0,026). Оценка пациентами выраженности боли во время удаления тампона по вАш также статистически достоверно меньше в группе 2 по сравнению с группой 1 (р=0,034) и в группе 4 по сравнению с группой 3 (р=0,031). Также отмечено снижение сроков госпитализации в группах, где применялись ПВА-тампоны как у пациентов после коррекции искривления носовой перегородки (р=0,05), так и после полисинусотомии (р=0,048).
Заключение
Мы оценили особенности послеоперационного периода у пациентов с искривлением носовой перегородки и полипозным риносинуситом во время использования перчаточно-марлевых тампонов и ПВА-тампонов «Мероцель». При сравнении результатов анкетирования пациентов в обеих группах было отмечено статистически значимое уменьшение степени дискомфорта при использовании ПВА-тампонов, как в первые сутки после операции, так и во время их удаления. Кроме того, применение ПВА-тампонов вследствие меньшего травматического воздействия на слизистую оболочку полости носа позволило ускорить сроки заживления раны и сократить время пребывания пациентов в стационаре.
При выборе средств тампонирования полости носа необходимо учитывать множество факторов:
состояние слизистой оболочки полости носа, исходный эмоциональный уровень и информированность пациентов о характере вмешательства, отношение затрат к эффективности, сроки госпитализации. Однако основной целью лечения по-прежнему является повышение качества жизни и безопасности пациента.
Опыт указывает на целесообразность применения ПВА-тампонов в ежедневной практике оториноларинголога. Это позволяет снизить негативные ощущения пациентов, уменьшить травматическое воздействие на слизистую оболочку полости носа и, как следствие, ускорить сроки заживления раны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Weber R.K. Nasal packing and stenting. GMS German Medical Science Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. — 2009. — Vol. 8.
2. Weber R., Keerl R. Einsatz moderner BildDatenverarbeitung in der klinisch rhinologischen Forschung // Eur Arch Otorhinolaryngol. — 1996. — Suppl I. — Р. 271-296.
3. Deniz M., Ciftgi Z., I§ik A., Demirel O.B., Gültekin E. The impact of different nasal packings on postoperative complications // Am J Otolaryngol. — 2014 Sep-Oct. — Vol. 35(5). — Р. 554-7.
4. Sariguney Y., Demir Y., Kandal S., Ozmen S., Latifoglu O. Vertically split merocel tampon has advantages in nasal packing // Plast Reconstr Surg. — 2006 Apr 15. — Vol. 117(5). — Р. 1646-7.
5. Acioglu E., Edizer D.T., Yigit Ö., Onur F., Alkan Z. Nasal septal packing: which one? // Eur Arch Otorhinolaryngol. — 2012 Jul. — Vol. 269(7). — Р. 1777-81.
6. Wang J., Cai C., Wang S. Merocel versus Nasopore for nasal packing: a meta-analysis of randomized controlled trials // PLoS One. — 2014, Apr 7. — Vol. 9(4). — e93959.
7. Weber R., Hay U. Ist die Nasentamponade noch zeitgemäß? // Laryngo-Rhino-Otol. — 2003. — Vol. 82. — Р. 650-654.
8. Muluk N.B., Oguztürk O., Ekici A., Kog C. Emotional effects of nasal packing measured by the Hospital Anxiety and Depression Scale in patients following nasal surgery // J Otolaryngol. — 2005. — Vol. 34. — Р. 172-177.
лоринолдрингологи
