CC BY
153
{^¿¿//ребёнка
КлУчна гастроентеролопя / Clinical Gastroenterology
УДК 616.34-008.14/.15-053.3:613.953.2 DOI: 10.22141/2224-0551.13.0.2018.131171
Белоусова О.Ю., Ганзий Е.Б.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Опыт применения смеси «Нэнни-1» с пребиотиками у детей первого полугодия жизни с функциональными запорами
For cite: Zdorov'e rebenka. 2018;13(Suppl 1):S7-S15. doi: 10.22141/2224-0551.13.0.2018.131171
Резюме. Актуальность. Актуальность темы связана с уменьшением количества детей, находящихся на грудном вскармливании, и выбором заменителя грудного молока. Особенности состава и свойств современной адаптированной смеси на основе козьего молока «Нэнни-1» с пребиотиками позволяют использовать ее в питании детей первого полугодия жизни. Цель работы: оценить клиническую эффективность смеси «Нэнни-1» с пребиотиками у детей первого полугодия жизни с функциональными запорами. Материалы и методы. Под наблюдением были 64ребенка в возрасте от 1 до 6 месяцев с функциональными запорами, которые находились на искусственном вскармливании. Дети были распределены на 2 группы: 32 ребенка получали адаптированную смесь на основе козьего молока «Нэнни-1» с пребиотиками (1-я группа) и 32 ребенка — смесь на основе коровьего молока с пребиотиками (2-я группа). Обследование включало лабораторные исследования, оценку массо-ростовых показателей, динамики функциональных гастроинтестинальных расстройств. Результаты. У пациентов обеих групп отмечалось стабильное увеличение массы тела и прибавка в росте. Через месяц приема смеси «Нэнни-1» с пребиотиками снизилась частота функциональных нарушений пищеварения у младенцев первой группы. Количество детей с положительной динамикой гастроинтестинальных расстройств, получавших смесь на основе коровьего молока, было меньше, чем в 1-й группе. У большинства младенцев при употреблении смеси на основе козьего молока с содержанием пребиотического комплекса происходило регулярное мягкое опорожнение кишечника, улучшилась консистенция стула, количество дефекаций составило 1—3 в сутки, запоры сохранялись у 15,6 % детей. В группе детей, получавших смесь на основе коровьего молока, запоры сохранились у 9младенцев (28,1 %). Выводы. Использование смеси «Нэнни-1» с пребиотиками в питании грудных детей способствует их нормальному физическому развитию и уменьшению частоты функциональных запоров и других гастроинтестинальных нарушений.
Ключевые слова: грудные дети; козье молоко; заменители грудного молока; функциональные запоры
Введение
22 мая 2016 года в рамках Американской гастроэнтерологической недели, которая состоялась в городе Сан-Диего (США), произошло событие, которое ведущими гастроэнтерологами мира сразу же было названо «самой ожидаемой гастроэнтерологической новостью» последних лет: были уточнены и пересмотрены Римские критерии диагностики, то есть состоялась презентация так называемого Римского консенсуса IV. Необходимость пересмо-
тра критериев функциональных нарушений, существовавших ранее, назрела достаточно давно и была очевидна всем специалистам в области гастроэнтерологии, и основанием для подобного пересмотра послужили результаты множественных исследований, которые проводились на протяжении десяти лет в разных странах мира.
Само понятие функциональных гастроинтести-нальных расстройств (ФГР) много раз менялось в зависимости от общественных взглядов на природу
© «Здоров'я дитини» / «Здоровье ребенка» / «Child's Health» («¿dorov'e rebenka»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для корреспонденции: Белоусова Ольга Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии, Харьковская медицинская академия последипломного образования, ул. Амосова, 58, г. Харьков, 61176, Украина; факс: (057) 725-03-58; е-mail: olga.yu.belousova@gmail.com; контактный тел.: +38 (050) 902 5 6 59. For correspondence: Olga Yu. Belousova, MD, PhD, Professor, Head of the Department of pediatric gastroenterology and nutritiology Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; fax: (057) 725-03-58; е-mail: olga.yu.belousova@gmail.com; phone +38 (050) 902 56 59
различных заболеваний, уровня развития научных знаний, имеющихся научных доказательств, уровня подготовки и квалификации клиницистов: у нас существует множество определений ФГР, от классического определения D. Drossman (1994), в котором говорилось о том, что ФГР представляют собой «разнообразную комбинацию гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений», до определения, которое предлагал нам предыдущий, III Римский консенсус. Приходится признать, что уязвимость всех определений ФГР заключается в их зависимости от текущего уровня наших знаний и возможностей методов исследования, которые, возможно, не позволяют выявить те или иные структурные или другие нарушения, заставляя ученых время от времени пересматривать свои взгляды на природу ФГР. И благодаря тому, что в последние десятилетия изучение функциональных гастроинтестинальных расстройств в значительной мере проводили с позиций нейрогастроэнтерологии и на основании исследований, проведенных в этой области, удалось уточнить данные о значении ЦНС и периферической нервной системы как в функционировании, так и в регуляции моторики органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Римский консенсус IV пересмотра, благодаря тому багажу знаний, который появился на сегодняшний день, произвел наиболее принципиальную реформу — реформу самого подхода к функциональной патологии, результатом чего стало практически полное исключение слова «функциональный» из медицинской терминологии. Согласно последним рекомендациям, с 2016 года корректным будет использование термина «нарушения цереброинтестинального взаимодействия» или «центральноопосредованного взаимодействия», т.е. с недавних пор подчеркивается преимущественный вклад нарушений со стороны ЦНС в формирование симптомов гастроинтести-нальных расстройств [1].
В связи с новой расстановкой акцентов экспертам, участвовавшим в формулировании Римского консенсуса IV, пришлось пойти на не очень популярные среди практикующих врачей меры — пересмотреть названия и определения как ФГР в целом, так и многих вполне конкретных распространенных функциональных расстройств. Обновленная классификация ФГР, предложенная Римским консенсусом IV, содержит 33 нозологические единицы, описанные для взрослых пациентов, и 20 расстройств, наблюдающихся в педиатрической практике (полностью все материалы Римских критериев IV опубликованы в большом двухтомном руководстве, а основные статьи — в специализированном выпуске журнала «Gastroenterology» (Vol. 150, № 6, May 2016)) [2]. Однако все изменения и поправки, описанные для педиатрической практики, не коснулись группы, рассматривающей функциональные расстройства, характерные для новорожденных и детей младшего возраста, так называемой группы G. Ни одно терминологическое изменение не было
внесено в эту группу, сохранили свою легитимность определения всех семи ФГР, среди которых есть и привычные «функциональная диарея» ^5) и «функциональный запор» ^7). Это было, безусловно, осознанное и оправданное решение; эксперты, участвовавшие в формулировании Римского консенсуса IV, вне всяких сомнений, осознавали всю неспецифичность данных определений, но в данном случае употребление термина «функциональный» позволяет разграничить расстройства, имеющие сходные симптомы, но протекающие с явными структурными нарушениями.
Действительно, одной из наиболее частых жалоб родителей как в периоде новорожденности, так и в любом другом возрастном периоде являются жалобы на нарушения или затруднения актов дефекации, наиболее частым из которых является запор. За первое десятилетие XXI века только в США частота запоров среди всего населения увеличилась в 4 раза, наибольшее число обращений к врачу зафиксировано у детей в возрасте до 15 лет; пациентам с диагнозом «запор» было выписано 5,4 миллиона рецептов, что свидетельствует о растущей актуальности данной проблемы для детей всего мира [3].
Причины развития диареи и запора многообразны и не обязательно связаны с патологией пищеварительной системы. В результате практический врач зачастую назначает курс лечения исключительно симптоматически, исходя из факта существования диареи или запора, но без учета механизмов их развития и особенностей действия лекарственного препарата. Такое лечение в лучшем случае неэффективно, а в худшем — может нанести существенный вред здоровью больного. Какова бы ни была причина диареи или запора, каким бы заболеванием они ни были вызваны, нутрициологи-ческие аспекты — универсальный ключ к решению проблемы функциональных гастроинтестинальных расстройств.
Наши многолетние наблюдения за детьми, страдающими нарушениями акта дефекации, подтверждают, что в подавляющем большинстве случаев хронические запоры у детей раннего возраста носят алиментарный характер и связаны с нарушениями моторно-эвакуаторной функции толстой кишки в результате дискоординации тонических и про-пульсивных сокращений стенки кишечника [4]. Такая дискоординация может быть как спастической (протекать по типу гипермоторной дискинезии, т.е. сопровождаться появлением фрагментированно-го, плотного, «овечьего» кала и схваткообразными болями в животе), так и гипокинетической (гипо-моторная дискинезия, сопровождающаяся формированием фекаломы большого размера, значительно превышающей по диаметру размеры анального сфинктера, и ноющими болями разлитого характера). Факторы риска развития функциональных запоров у детей раннего возраста различны и чаще всего, в случаях естественного вскармливания, связаны с неправильным режимом и характером пита-
ния кормящей матери, а в случаях искусственного вскармливания — с недостаточным питьевым режимом, быстрым одномоментным переходом на искусственное вскармливание, форсированным переходом с одной смеси на другую и использованием молочных смесей с малоадаптированным жировым компонентом [4].
Безусловно, материнское молоко считается лучшим вариантом детского питания [5]. На сегодняшний день накоплена масса доказательств того, что грудное молоко содержит множество биологически активных веществ, регулирующих функцию желудочно-кишечного тракта и иммунной системы, а также принимающих непосредственное участие в развитии мозга. Таким образом, грудное молоко является уникальнейшей биологической жидкостью, необходимой для оптимального роста и развития младенцев. В недавно проведенных исследованиях также было продемонстрировано, что грудное молоко обладает программирующим действием, предупреждающим развитие некоторых тяжелых метаболических патологий у взрослых (в частности, ожирения и диабета второго типа) [6].
Всемирная организация здравоохранения рекомендует исключительно грудное вскармливание в течение первых шести месяцев жизни [7]. Американская академия педиатрии также рекомендует кормить грудью не менее 12 месяцев [8]. В недавно обновленной миссии ВОЗ идет речь о том, что исключительно грудное вскармливание обеспечивает оптимальное питание и защиту здоровья в течение первых шести месяцев жизни, а после шести месяцев (по меньшей мере до 12 месяцев) при введении продуктов прикорма является идеальным кормлением для младенцев [5]. В дополнение к своему питательному преимуществу грудное вскармливание является удобным и недорогим, а также обладающим протективными свойствами, в том числе и в профилактике развития ФГР, способом питания.
При этом, согласно статистическим данным ВОЗ (2014), распространенность грудного вскармливания до 6 месяцев в Украине вследствие различных причин составляет только 20 %. Поэтому при невозможности естественного вскармливания необходимо использование адаптированной смеси. Наиболее часто при искусственном вскармливании используют смеси на основе коровьего молока. Однако, несмотря на широкое использование коровьего молока в питании детей, особый интерес издавна привлекало к себе козье молоко. Около 20 лет назад в различных странах начали производить смеси для детей на основе козьего молока. Были проведены исследования, указывающие на возможность использования смесей на основе козьего молока в питании детей раннего возраста в качестве альтернативы смесям на основе коровьего молока [9, 10].
Данные литературы свидетельствуют о том, что более 70 % произведенного молока составляет козье, поэтому оно широко используется в различных регионах мира [11]. Козье молоко в течение многих
веков используется для лечения больных анемией, рахитом, туберкулезом. Козы, в отличие от коров, реже болеют и не страдают такими инфекционными болезнями, как туберкулез и бруцеллез. Свежевыдо-енное молоко козы, благодаря своим бактерицидным свойствам, длительно сохраняется свежим и не скисает. Подобно женскому молоку, козье молоко имеет апокриновый тип секреции, характеризующийся частичным разрушением клетки и проникновением в молочные протоки клеточного содержимого с биологически активными веществами. Для коровьего молока характерен мерокриновый тип секреции с сохраняющимися клетками молочных протоков. За счет этих особенностей в козьем молоке содержится больше биологически активных веществ (нуклеотиды, аминокислоты, факторы роста, лизоцим и др.), которые нормализуют функциональное состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [12].
Выявлена некоторая схожесть белковых составляющих козьего и грудного молока. Козье и коровье молоко относятся к так называемым казеиновым видам молока. При наличии примерно одинакового соотношения казеина и сывороточного белка их фракционный состав различается. Основной казеиновый белок козьего молока — р-казеин, коровьего — а^1-казеин; сывороточный белок козьего молока — а-лактальбумин, а коровьего — Р-лактоглобулин. Белковый состав козьего молока способствует образованию в желудке меньшего по размерам и менее плотного сгустка. Козье молоко содержит большое количество незаменимых аминокислот с преобладанием треонина, валина, изолей-цина, но меньше лейцина, чем коровье и женское молоко [13—15].
Жиры козьего молока также отличаются от жиров коровьего молока: жировые глобулы их более мелкие, чем коровьи, и не слипаются, что способствует хорошему пищеварению. В жирах козьего молока высокое содержание эссенциальных жирных кислот и повышена концентрация среднеце-почечных жирных кислот, поэтому они могут проникать в кровеносное русло и хорошо усваиваются детьми с различными функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта [16, 17].
Основным углеводом козьего молока является лактоза и небольшое количество олигосахаридов. Олигосахариды не расщепляются и не усваиваются в верхних отделах ЖКТ, но ферментируются микрофлорой толстого кишечника и стимулируют ее рост и жизнедеятельность в козьем молоке в 10 раз интенсивнее, чем в коровьем [18—21].
Витаминный состав козьего молока отличается от коровьего большим количеством витаминов А, D и РР и меньшим — фолиевой кислоты. Микроэлементный состав характеризуется большим количеством Са, К, Fe, однако уровень усвоения железа козьего молока уступает его усвоению в женском молоке.
Вышеперечисленные преимущества козьего молока позволяют использовать его в качестве основы
для создания адаптированных молочных смесей — современных заменителей женского молока. Благодаря технологическим особенностям производства смеси «Нэнни» удается сохранить все наиболее важные компоненты натурального козьего молока и максимально приблизить смеси к грудному молоку [18].
Данная смесь является сбалансированным заменителем грудного молока и содержит полноценный белок цельного козьего молока со всем спектром незаменимых и заменимых аминокислот, максимально приближенных к составу женского молока; жир с большим количеством среднецепочечных жирных кислот, жирорастворимых витаминов и пальмитата. В смеси имеется оптимальное соотношение молочного жира и высококачественных растительных масел без добавления пальмового масла. Смеси «Нэнни» также дополнительно обогащены витаминами, микро- и макроэлементами, полиненасыщенными жирными кислотами (ю-3 и ю-6) и другими важными биологически активными компонентами. Наряду с комплексом пищевых во-локон-пребиотиков они содержат длинноцепочеч-ные полиненасыщенные жирные кислоты, способствующие снижению активности воспалительных процессов.
Особенно актуальными вышеозначенные особенности состава заменителя грудного молока (ЗГМ) становятся тогда, когда речь идет о детях, имеющих те или иные функциональные гастроин-тестинальные расстройства, — в данном случае речь идет о функциональном запоре. Крайне важным вопросом в плане профилактики функциональных запоров также являются особенности жирового компонента, представленного в смесях. Известно, что и в грудном молоке, и в его заменителях примерно 45—50 % энергии аккумулировано именно в жирах, которые в современных смесях содержатся в таком же количестве, как и в грудном молоке, но существенно отличаются от последнего профилем содержащихся жирных кислот. В грудном молоке основная насыщенная жирная кислота — пальмитиновая кислота — находится в физиологичной бета-позиции прикрепления к молекуле триглице-рида, тогда как обычные смеси часто содержат пальмитиновую кислоту в альфа-позиции, что имеет существенное значение для переваривания, абсорбции и последующего метаболизма жира. Если пальмитиновая кислота находится в альфа-позиции, то в кишечнике под действием панкреатической липазы она высвобождается, связывает кальций и образует нерастворимые жирнокислые мыла, которые в последующем выводятся из организма вместе с калом. При этом существенно уменьшается всасывание жиров, снижается энергетическая ценность смеси, уменьшается всасывание кальция, что приводит к нарушению минерализации костей, а кроме того, кальциевые мыла жирных кислот меняют консистенцию испражнений, существенно уплотняя и «цементируя» последние, что нарушает перисталь-
тику и часто приводит к формированию функциональных запоров. В то же время пальмитиновая кислота, эстерифицированная в бета-позиции молекулы глицерина, эффективно увлекается энтеро-цитами слизистой оболочки кишок как моноглице-рид без предварительного расщепления, не меняет консистенцию испражнений, способствует повышенному всасыванию кальция, необходимого для минерализации костей, и используется как важный энергетический субстрат детского питания [4].
Козье молоко само по себе является источником натурального пальмитата в ß-положении (таком же, в котором пальмитиновая кислота находится и в грудном молоке), что способствует естественной профилактике запоров, в том числе и у детей грудного и младшего возраста. Технология производства смесей «Нэнни» позволяет сохранить в них молочный жир, который хорошо усваивается незрелым ЖКТ ребенка, что обусловлено небольшим размером жировых глобул козьего молока, содержанием среднецепочечных жирных кислот и наличием достаточного количества ß-пальмитата, что, безусловно, является неоспоримым преимуществом данного ЗГМ по сравнению со стандартными формулами, особенно тогда, когда речь идет о коррекции функционального запора и функциональной дишезии.
Также на сегодняшний день хорошо известно, что особенно благоприятное воздействие на детей, склонных к запору, производят смеси, обогащенные пребиотиками, — галактоолигосахаридами и фруктоолигосахаридами. Помимо того что пре-биотические волокна вносят существенный вклад в формирование здоровой кишечной микрофлоры, улучшая трофику эпителиоцитов, они благоприятствуют нормализации перистальтической активности ЖКТ и способствуют формированию регулярного мягкого стула. Эксперты комитета ESPGHAN (Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрици-ологии) в своем систематическом обзоре, посвященном изучению эффективности и безопасности дополнительного включения в состав молочных смесей пребиотиков (2011), отметили, что молочные смеси, обогащенные пребиотиками, достоверно снижают рН каловых масс, повышают частоту опорожнения кишечника, смягчают каловые массы, увеличивают количество бифидобактерий и лактобацилл в составе кишечной микрофлоры, поэтому введение их в рацион ребенка, страдающего запорами функционального происхождения, должно начинаться с момента рождения [4]. Таким образом, пребиотический комплекс Orafti® Synergy-1, включенный в состав смесей «Нэнни», способствует восстановлению нормального баланса микрофлоры, стимулируя рост бифидо- и лактобактерий, и улучшению функции пищеварительной системы, способствуя размягчению стула, уменьшая частоту запоров, метеоризм и снижая рН кала, что приводит к облегчению дефекации и
снижению заболеваемости кишечными инфекциями [22].
Цель работы: оценить клиническую эффективность смеси «Нэнни-1» с пребиотиками у детей первого полугодия жизни с функциональными запорами.
Материалы и методы
Под наблюдением пребывало 64 ребенка обоих полов в возрасте от 1 до 6 месяцев с функциональными запорами, которые в силу различных причин находились на искусственном вскармливании. Дети были распределены на 2 группы: 32 ребенка получали адаптированную смесь на основе козьего молока «Нэнни-1» с пребиотиками (1-я группа) и 32 ребенка получали смесь на основе коровьего молока с пребиотиками (2-я группа). Длительность приема смеси составила 1 месяц. Группа контроля включала 15 детей, находящихся на грудном вскармливании (ГВ).
Критериями включения детей в исследование были:
— наличие функционального запора (согласно Римским критериям IV);
— нахождение детей на искусственном вскармливании к моменту начала исследования;
— добровольное информированное согласие родителей;
— отсутствие антибиотикотерапии на момент начала исследования.
Критерии невключения:
— наличие прикорма в рационе ребенка, введенного ранее 6 месяцев;
— наличие подтвержденной органической патологии;
— продолжающаяся антибиотикотерапия на момент начала исследования.
Критерии исключения:
— наличие у детей верифицированной органической патологии толстой кишки;
— наличие острых кишечных инфекций во время проведения клинического наблюдения;
— применение других медикаментов, влияющих на кишечный транзит и консистенцию кала;
— желание родителей прекратить свое участие в исследованиях;
— несоблюдение родителями правил участия в исследованиях, переход на другую смесь;
— наличие вторичного запора.
Клиническую эффективность смеси оценивали
по общеклиническим признакам переносимости (наличие аппетита и объемы съедаемой смеси).
Еженедельно проводилась оценка динамики массы и роста ребенка. В начале и в конце исследования оценивали нервно-психическое развитие ребенка, состояние кожных покровов и придатков кожи. Были проведены лабораторные исследования: анализ крови клинический, копрологическое исследование, посев кала на микрофлору. Ежедневно регистрировали наличие функциональных гастроинтестинальных расстройств. В начале исследования все дети были практически здоровы, их масса тела и рост соответствовали возрастным нормам. Прикорм дети обеих групп не получали. Отставание в физическом развитии было выявлено в 1-й группе у одного ребенка, избыточная масса тела — у 2 пациентов 2-й группы.
100 90 +80 -70 -60 -50 40 30 20 10 0
1-я группа 2-я группа Группа ГВ 1-я группа 2-я группа Группа ГВ 1-я группа 2-я группа Группа ГВ 1-я группа 2-я группа Группа ГВ
Начало исследования 1-я неделя 2-я неделя
Динамика наблюдений
1 месяц
□ Запоры ■ Кишечные колики □ Срыгивания ■ Метеоризм
Рисунок 1. Динамика функциональных нарушений
Результаты и обсуждение
Переход на новую смесь производили постепенно, увеличивая до необходимого объема. Все дети хорошо переносили адаптированные смеси, отказа от приема питания не было.
У пациентов обеих групп в возрасте от 1 до 4 месяцев отмечалось стабильное увеличение массы тела в течение первых 2 недель на 190—210 г, затем на 200—220 г в последующие 2 недели; прибавка в росте составляла 2,5—3 см в месяц. У детей от 4 до 6 месяцев прибавка массы тела составила 170—190 г в неделю, прибавка в росте — 2—2,5 см в месяц. Различий массоростовых показателей в 1-й и 2-й группах детей не выявлено. У детей контрольной группы прибавка массы тела была несколько выше, однако достоверных различий выявлено не было.
Функциональные гастроинтестинальные расстройства (колики, метеоризм, срыгивания или их сочетания) в начале исследования имели место более чем у половины пациентов из наблюдаемых групп. Проявления и атопического и себорейного дерматита в виде зуда, умеренной сухости и шелушения кожных покровов и себорейных корочек волосистой части головы выявлены у четырех детей из группы, получающей смесь «Нэнни-1» с пребиоти-ками, и пяти детей второй группы.
Частота функциональных гастроинтестинальных нарушений в начале исследования была примерно одинаковой в обеих группах детей: кишечные колики у 68,8 и 71,2 %, срыгивания у 59,4 и 56,3 %, метеоризм у 59,4 и 62,5 % соответственно (рис. 1). Группа детей, находящихся на естественном вскармливании, была сопоставима по наличию функциональных гастроинтестинальных нарушений: срыгивания отмечены у 9 детей (60 %), кишечные колики у 10 (66,7 %), метеоризм у 9 (60 %) детей, периодические запоры отмечались у всех младенцев.
Через 1 месяц после приема смеси «Нэнни-1» с пребиотиками снизилась частота функциональных
нарушений пищеварения у младенцев первой группы — метеоризм с 59,4 до 15,6 %, срыгивания с 59,4 до 21,9 % случаев, кишечные колики с 68,8 до 18,8 % случаев. Проявления запоров исчезли на 7-е сутки у 12 детей, на 14 сутки — еще у 9 детей, через 1 месяц запоры сохранялись у 5 пациентов (15,6 %) (р < 0,05).
У детей, получавших смесь на основе коровьего молока с пребиотиками, проявления метеоризма уменьшились с 62,5 до 25,0 %, срыгиваний — с 56,3 до 37,5 % случаев, кишечных колик — с 71,9 до 25,0 %; запоры по окончании наблюдения сохранялись у 9 (28,1 %) младенцев.
Число детей с положительной динамикой га-строинтестинальных расстройств, получавших смесь на основе коровьего молока, было меньше, чем в 1-й группе. Положительная динамика наблюдения в группе детей на ГВ соответствовала динамике первой группы.
Следует отметить исчезновение элементов дерматитов у 3 детей, получавших смесь «Нэнни-1» с пребиотиками, что соответствует данным о про-тективном составе этого ЗГМ и данным литературы [23-26].
Исследование показателей крови клинических не выявило отклонений от возрастной нормы, но у 3 детей из 1-й группы и 2 из 2-й группы выявлена эозинофилия более 5 %. Показатели крови детей из контрольной группы находились в пределах возрастных величин.
При макроскопической оценке стула до начала исследования у большинства детей каловые массы имели плотную, замазкообразную (реже мягкую) консистенцию, зеленовато-желтый или зеленый цвет, иногда присутствовали непереваренные комочки. Акт дефекации сопровождался натуживани-ем и беспокойством ребенка. У большинства младенцев при употреблении смеси на основе козьего молока с содержанием пребиотического комплекса происходило регулярное мягкое опорожнение ки-
80
60
40
20
78,1
1-я группа 2-я группа Начало исследования
56,3
21,9
п
43,8
1-я группа 2-я группа Через 1 месяц
□ Мягкая консистенция
Плотная консистенция
100
100
100 80 60 40 20 0
52,Е 59,4
1
21,9 _1.5,6 28,1 ¡п -
■п
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа Начало исследования Через 1 месяц
□ Дефекация 1-2 раза в сутки I Дефекация 2-3 раза в сутки
□ Запор
Рисунок 2. Консистенция стула
Рисунок 3. Частота стула
0
шечника, улучшилась консистенция стула (чаще кашицеобразная) (78,1 %), количество дефекаций составило 1—3 в сутки у большинства детей (84,4 %) к концу исследования, у 5 детей из этой группы (15,6 %) сохранялись запоры. В группе получавших смесь на основе коровьего молока мягкая консистенция кала отмечена в 56,3 % случаев, частота дефекаций до 1—2 раз в сутки отмечена у 59,3 % детей, до 3 раз в сутки — у 12,5 %. Запоры сохранились у 9 младенцев (28,1 %) (рис. 2, 3).
При проведении копрологического исследования было выявлено преобладание стеатореи II типа (жирные кислоты, мыла), реже выявлена стеаторея I типа (нейтральный жир), отмечено наличие слизи, крахмала, йодофильной флоры в обеих группах (рис. 4).
В целом же копрологическое исследование не выявило достоверных различий между двумя группами. У детей контрольной группы данные копро-логического исследования практически не отличались от данных детей 1-й и 2-й групп.
При исследовании кишечного биоценоза определялось незначительное снижение количества лакто- и бифидобактерий, E.coli (типичные, лакто-зонегативные), выявляли грибы рода Candida у детей обеих групп (табл. 1).
Выявленные изменения количества кишечной микрофлоры могут косвенно свидетельствовать о наличии транзиторного дисбиоза (у детей первых месяцев жизни). При повторном исследовании выявлено улучшение показателей микробиоценоза кишечника. Сниженное количество бифидобакте-рий сохранялось у 11 детей первой группы и 12 — второй группы, лактобактерий — у 6 детей первой группы и 10 — второй группы.
Выводы
На сегодняшний день накоплено уже достаточное количество научных фактов, подтверждающих тесную взаимосвязь между едой и здоровьем, в том числе и долговременным [27—29]. Появились
80 70 60 50 40 30 20 10 0
68,8
59,4
43,8
40,6 40,6
65,6
56,3
53,1
Крахмал Нейтральный Жирные
жир кислоты
59,4
53,1
43,8
34,4
Мыла
□ Начало исследования 1-я группа ■ Начало исследования 2-я группа
□ Через 1 месяц 1-я группа □ Через 1 месяц 2-я группа
12,5 12,5 12,5 6,3
21,9
18,8
12,5 12,5
9,4
Слизь Йодофильная Лейкоциты
флора единичные
Микроорганизмы Начало исследования Через 1 месяц
1-я группа (n, %) 2-я группа (n, %) 1-я группа (n, %) 2-я группа (n, %)
Бифидобактерии < 1010 17 53,2 15 46,9 11 34,4 12 37,5
Лактобактерии < 106 18 56,2 14 43,8 6 18,8 10 31,3
E.coli типичные < 107 10 31,3 11 34,4 4 12,5 5 15,6
E.coli лактозонега-тив. > 105 4 12,5 7 21,9 2 6,25 4 12,5
Грибы рода Candida > 103 3 9,4 2 6,25 - - 1 3,1
Рисунок 4. Копрологическое исследование Таблица 1. Посев кала на микрофлору
полноценные многокомпонентные и многофункциональные заменители грудного молока, которые позволяют предупреждать формирование затрудненного акта дефекации или способствуют смягчению и учащению стула при уже имеющихся функциональных запорах.
Данные проведенного наблюдения свидетельствуют о хорошей переносимости смеси «Нэнни-1» с пребиотиками. Ее использование в питании грудных детей обеспечивает потребности детей в основных пищевых веществах, стабильную прибавку массы тела, сопоставимую с развитием детей на грудном вскармливании, что несомненно свидетельствует о нормальном физическом развитии наблюдаемой группы. Отмечено, что применение смеси «Нэнни-1» с пре-биотиками улучшает консистенцию и характеристики стула, способствует уменьшению частоты функциональных запоров и других гастроинте-стинальных нарушений.
Конфликт интересов. Не заявлен.
References
1. Tkach SM. Roman criteria for IV functional gastrointestinal disorders: what's new in the latest version. Modern Gastroenterology. 2016;(4):116-122. (in Russian).
2. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood junctional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1519-26. doi: 10.1053/j.gastro.2005.11.065.
3. Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United States part II: lower gastrointestinal diseases. Gastroenterology. 2009Mar;136(3):741-54. doi: 101053/j.gastro.2009.01.015.
4. Belousova OYu. The modern view on junctional constipation in infants: features offeeding and principles of non-pharmacological correction. Zdorov'e rebenka. 2015;(60):140-148. doi: 10.22141/22240551.1.60.2015.74997. (in Russian).
5. Lessen R, Kavanagh K. Position of the academy of nutrition and dietetics: promoting and supporting breastfeeding. J Acad Nutr Diet. 2015Mar;115(3):444-9. doi: 10.1016/j.jand.2014.12.014.
6. Savino F, Benetti S, Liguori SA, Sorrenti M, Cordero Di Mon -tezemolo L. Advances on human milk hormones and protection against obesity. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand). 2013 Nov 3;59(1):89-98.
7. Johnston M, Landers S, Noble L, Szucs K, Viehmann L, Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2012 Mar;129(3):e827-41. doi: 10.1542/peds.2011-3552.
8. Kozhimannil KB, Jou J, Attanasio LB, Joarnt LK, McGovern P. Medically complex pregnancies and early breastfeeding behaviors: a retrospective analysis. PLoS One. 2014 Aug 13;9(8):e104820. doi: 10.1371/journal.pone.0104820.
9. Borovik TE, Lukoyanova OL, Semenova NN, et al. Experience of usage of adapted goat milk formula in nutrition of healthy infants during first six months of life. Voprosy Sovremennoi Pediatrii. 2014;13(2):44-54. (in Russian).
10. Voitava A, Mikulchyk N. Use of goat milk and new formulas based on it in nutrition of infants. Mezhdunarodnye obzory: kliniches-kaiapraktika izdorov'e. 2015;(15):18-37. (in Russian).
11. Bulatova EM, Shestakova MD, Pirtskheleva TL. Effektivnost' ispol'zovaniia spetsializirovannykh produktov na osnove koz'ego moloka dlia vskarmlivaniia detei rannego vozrasta: metodicheskie rekomendatsii [Efficiency of using specialized products based on goat milk for feeding young children: methodical recommendations]. Saint-Petersburg; 2006. 20 p. (in Russian).
12. Malanicheva TG, Faizullina RA, Ziatdinova NV, Denisova SN. Ratsional'noepitanie rebenkapervogogoda zhizni, zabolevaniia zheludochno-kishechnogo trakta, biliarnoi sistemy i organov dykha-niia:posobiepo detskim bolezniam. Chast' 1 [Rational nutrition of the child of the first year of life, diseases of the gastrointestinal tract, biliary system and respiratory system: a guide to childhood illnesses. Part 1]. Kazan: Meditsina; 2013. 69p. (in Russian).
13. Borovik TE, Semenova NN, Lukoyanova OL, et al. On the possibility of goat s milk and adapted goat milkformulas usage in children feeding. Voprosy Sovremennoi Pediatrii. 2013;12(1):8-16. (in Russian).
14. Tutel'ian VA, Kon' IIa, editors. Detskoe pitanie: rukovodstvo dlia vrachei [Baby food: a guide for doctors]. Moscow: MIA; 2015. 309-311pp. ( in Russian).
15. Haenlein GFH. Goat milk in human nutrition. Small Ruminant Research. 2004 Feb;51(2):155-163. doi: 10.1016/j.smallr-umres.2003.08.010.
16. Skidan IN, Gulyaev AE, Kaznacheev KS. Milk fat globules, as determinants of the nutritional and biological value of goat milk. Problems of Nutrition. 2015;84(2):81-95. (in Russian).
17. Zou X, Huang J, Jin Q, et al. Lipid composition analysis of milkfats from different mammalian species: potentialfor use as human milk fat substitutes. J Agric Food Chem. 2013 Jul 24;61(29):7070-80. doi: 10.1021/jf401452y.
18. Prosser С. Composition and clinical evidence of the safety and efficacy of an infant formula based on goat milk. Rossiyskiy Vestnik Perinatologii i Pediatrii. 2013;58(5):15-22. (in Russian).
19. Albrecht S, Lane JA, Marino K, et al. A comparative study of free oligosaccharides in the milk of domestic animals. Br J Nutr. 2014 Apr 14;111(7):1313-28. doi: 10.1017/S0007114513003772.
20. Musilova S, Rada V, Vlkova E, Bunesova V. Beneficial effects of human milk oligosaccharides on gut microbiota. Benef Microbes. 2014Sep;5(3):273-83. doi: 10.3920/BM2013.0080.
21. Oozeer R, van Limpt K, Ludwig T, et al. Intestinal microbiology in early life: Specific prebiotics can have similar functionalities as human-milk oligosaccharides. Am J Clin Nutr. 2013Aug;98(2):561S-71S. doi: 10.3945/ajcn.112.038893.
22. Kaznacheev KS, Kaznacheeva LF, Skidan IN, Cheganova IuV. Influence of milk mixture based on goat's milk with prebiotics on forming healthy digestion in children in their first year. Lechaschii Vrach. 2015;(9):37-41. (in Russian).
23. Michaelsen KF, Greer FR. Protein needs early in life and long-term health. Am J Clin Nutr. 2014 Mar;99(3):718S-22S. doi: 10.3945/ajcn.113.072603.
24. Hochwallner H, Schulmeister U, Swoboda I, Spitzauer S, Valenta R. Cow's milk allergy: From allergens to new forms of diagnosis, therapy and prevention. Methods. 2014 Mar 1;66(1):22-33. doi: 10.1016/j.ymeth.2013.08.005.
25. Nowak-Wegrzyn A, Kate Y, Soneil Mehr S, Koletzkon S. Non-lgE-mediated gastrointestinal food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2015 May;135(5):1114-24. doi: 10.1016/j. jaci.2015.03.025.
26. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). Scientific Opinion on the essential composition of infant and follow-on formulae. EFSA Journal 2012;10(3):2603. doi: 10.2903/j. efsa.2012.2603.
27. Martin CR, Ling P-R, Blackburn GL. Review of Infant Feeding: Key Features of Breast Milk and Infant Formula. Nutrients. 2016;8(5):279. doi:10.3390/nu8050279.
28. Marushko YV, Moskovenko ED. Use of infant formula based on goat for infant nutrition. Sovremennaya pediatriya. 2017;(83):76-82. (in Russian).
29. Turck D. Cow's milk and goat's milk. World Rev Nutr Diet. 2013;108:56-62. doi: 10.1159/000351485.
Получено 23.03.2018 ■
Белоусова О.Ю., Ганзiй О.Б.
ХарКвська медична академiя пслядипломноÏ освти, м. Харт, Укра'на
Aocbïa застосування сумш «НеннМ» i3 пребiотиками у AÏTeé першого пiврiччя життя з функцюнальними запорами
Резюме. Актуальнiсть. Актуальнiсть теми пов'язана зi зменшенням кiлькостi дггей, що знаходяться на грудному вигодовуванш, та з вибором замiнника грудного молока. Особливосл складу i властивостей сучасно! адаптовано! сумiшi на основi козячого молока «Неннi-1» з пребютика-ми дозволяють використовувати 11 в харчуванш дiтей першого пiврiччя життя. Мета роботи: оцiнити клшчну ефек-тивнiсть сумiшi «Неннi-1» з пребютиками у дiтей першого пiврiччя життя з функцiональними запорами. Матерiали та методи. Пiд наглядом було 64 дитини вшом вщ 1 до 6 мюящв iз функцюнальними запорами, яш перебували на штучному вигодовуванш. Дни були розподiленi на 2 групп: 32 дитини отримували адаптовану сушш на основi козячого молока «Неннi-1» з пребютиками (1-ша група) i 32 дитини отримували сумт на основi коров'ячого молока з пребiотпкамп (2-га група). Обстеження включало лабо-раторш дослiдження, оцiнку масо-зростових показнпкiв, динамку функцiональнпх гастроiнтестпнальнпх розладiв. Результати. У пащентав обох груп вщзначалося стабшьне
збiльшення маси тiла i прибавка зросту. Через мюяць при-йому сумШ «Неннi-1» з пребiотпкамп знизилася частота функцюнальних порушень травлення у немовлят першо'1 групи. Кiлькiсть дггей iз позитивною дпнамiкою гастро-штестинальних розладiв, якi отримували сумiш на основi коров'ячого молока, була меншою, нiж в 1-й групi. У бшь-шостi немовлят при вживанш сумiшi на основi козячого молока зi вмiстом пребiотпчного комплексу вщбувалося регулярне м'яке звiльнення кишечника, покращувалась конспстенцiя випорожнення, кiлькiсть дефекацiй склала 1—3 на добу, запори збер^алися у 15,6 % дiтей. У груш дь тей, що отримували сумш на основi коров'ячого молока, запори збереглися у 9 немовлят (28,1 %). Висновки. Вико-ристання сумiшi «Неннi-1» з пребiотпкамп в харчуванш грудних дггей сприяе 1х нормальному фiзпчному розвитку та зменшенню частоти функцюнальних запорiв i шших гастроiнтестпнальнпх порушень.
Ключовi слова: немовлята; козяче молоко; замiннпкп грудного молока; функцюнальш запори
O.Yu. Belousova, O.B. Hanzii
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
Experience of using Nanny-1 formula with prebiotics in young infants with functional constipations
Abstract. Background. Relevance is associated with a decrease in the number of breastfed children and the choice of breast milk substitute. Features of the composition and properties of the modern adapted formula based on goat milk — Nanny-1 with prebiotics allow it to be used in the nutrition of young infants. The purpose was to assess the clinical effectiveness of Nanny-1 formula with prebiotics in young infants with functional constipations. Materials and methods. We have examined 64 formula-fed children aged 1 to 6 months with functional constipations. Babies were divided into 2 groups: 32 of them received the adapted goat-milk-based formula Nanny-1 with prebiotics (group 1), and 32 children — cow-milk-based formula with prebiotics (group 2). The examination included laboratory studies, evaluation of weight/height parameters, dynamics of functional gastrointestinal disorders. Results. Patients of both groups had a stable increase in body weight and gain in height.
After a month of taking Nanny-1 with prebiotics, the incidence of functional digestive disorders in infants of the first group decreased. The number of babies with positive dynamics of gastrointestinal disorders receiving cow-milk-based formula was less than in group 1. In most infants fed using goat-milk-based formula with a prebiotic complex, the bowel emptying was regular and soft, stool consistency improved, the number of defecations was 1—3 times a day, constipations continued in 15.6 % of children. In the group of babies who received cow-milk-based formula, constipations remained in 9 infants (28.1 %). Conclusions. Using Nanny-1 formula with prebiotics in the nutrition of infants promotes their normal physical development and a decrease in the incidence of functional constipations and other gastrointestinal disorders.
Keywords: infants; goat milk; breast milk substitutes; functional constipation
