CC BY
49
В практику педиатра
112
А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина
Казанский государственный медицинский университет
Опыт применения синбиотического комплекса при хронической гастродуоденальной патологии у детей
Контактная информация:
Хуснуллина Гульнара Азатовна, врач-педиатр Детской городской клинической больницы № 2 г. Казани, аспирант кафедры госпитальной педиатрии с курсами ПП и ПДО ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Адрес: 420140, Казань, ул. Проспект Победы д. 78 кв. 418, тел.: (843) 275-36-14, e-mail: [email protected] Статья поступила: 17.05.2010 г., принята к печати: 16.12.2010 г.
Хроническая патология желудочно-кишечного тракта нередко сопровождается нарушениями микробиоценоза кишечника, на фоне которых возникает недостаточность местных и системных механизмов защиты. В данной статье представлены результаты изучения влияния синбиотического комплекса на клинические проявления, а также показатели системной эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета детей с хроническими гастродуоденитами. Показано, что включение синбиотика, содержащего Lactobacillus GG (LGG), Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis, инулин, в состав традиционной терапии детей с хроническими гастродуоденитами приводило к более раннему купированию абдоминального болевого, диспептического синдромов, пузырных симптомов и сопровождалось повышением уровня IgA, IgM-антиэндотоксиновых антител.
Ключевые слова: антиэндотоксиновые антитела, дети, эндотоксин, дисбактериоз кишечника, синбиотик.
Известно, что кишечная микрофлора имеет прямое отношение к формированию и поддержанию активности как системного, так и местного иммунитета слизистой оболочки кишечника. Представители нормального микробиоценоза оказывают влияние на неспецифическую резистентность, специфический клеточный и гуморальный иммунитет [1, 2]. Реализация иммуномодулирующего эффекта кишечной микрофлоры обусловлена влиянием на дифференцировку Т супрессоров в пейе-ровых бляшках. Стимуляция лимфатического аппарата с воздействием на различные звенья тканевой и гумо-
ральной иммунной системы, включая синтез иммуноглобулинов, интерферона, а также поддержание функциональной активности неспецифических факторов защиты (комплемент, пропердин, лизоцим и др.), обеспечивают иммунологическую защиту макроорганизма [3].
В условиях дисбактериоза кишечника, нередко сопровождающего хроническую патологию желудочно-кишечного тракта, возможно формирование недостаточности местных и системных механизмов защиты. Кроме того, при развитии дисбактериоза барьерная функция слизистой оболочки кишечника неизбежно нарушает-
A.A. Kamalova, G.A. Khusnullina
SEI HVE «Kazan State Medical University of the Federal Agency for Healthcare and Social Development»
Case study of applying a symbiotic complex in children with chronic gastroduodenal pathology
Chronic pathology of the gastrointestinal tract is frequently accompanied with microbiocenosis of intestines, which results in the deficiency of local and systemic protection mechanisms. This article illustrates a case study to examine the impact of a synbiotic complex on clinical manifestations, as well as characteristics of systemic endotoxinemia and antiendotoxical immunity of children with chronic gastroduodenitis. The article demonstrates that inclusion of a synbiotic containing Lactobacillus GG (LGG), Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis, inulin, into the conventional therapy for children with chronic gastroduodenitis resulted to an earlier end of abdominal pain, dyspepsia syndrome, cystic symptoms and was accompanied with an increased level of IgA, IgM-antiendotoxin antibodies.
Key words: antiendotoxin antibodies, children, endotoxin, intestinal dysbacteriosis, synbiotic.
ся и происходит повышенное поступление в системный кровоток эндотоксина — компонента клеточной стенки грамотрицательных бактерий. Эндотоксины грамо-трицательной флоры кишечника в условиях патологии являются мощным фактором, поддерживающим хроническое воспаление. Являясь биологически активным соединением, эндотоксин обладает чрезвычайно широким спектром биологических свойств, вектор действия которого — адаптивный или патогенный — определяется его концентрацией в крови и активностью антиэндоток-синового иммунитета [4]. Основное значение последнего заключается не в абсолютной защите организма от эндотоксина, а в ограничении его концентрации и биологической активности до уровня, необходимого для реализации нормального рабочего функционирования иммунной системы [5].
Возможное участие эндотоксина в патогенезе заболеваний желудочно-кишечного тракта диктуют необходимость оптимизировать схемы лечения изучаемой патологии. На наш взгляд одним из таких путей является необходимость использования «антиэндотоксиновой терапии», одними из главных звеньев которой являются мероприятия, направленные на нормализацию состава кишечной микрофлоры и укрепление «кишечного» барьера, а также уменьшение концентрации эндотоксина в кишечнике.
К антиэндотоксиновым средствам можно отнести и пробиотические препараты, действие которых не сводится к простому заселению кишечника, как это зачастую представляется. Их влияние более сложно и многопланово: конкуренция с патогенной и условно-патогенной микрофлорой; адгезия к слизистой оболочке кишечника и взаимодействие с эпителиоцитами. Применение пробиотиков также усиливает барьерную функцию слизистой оболочки за счет увеличения продукции секретируемых антител [6]. В экспериментальных исследованиях было установлено, что бифидобактерии обладают эндотоксин-связывающей способностью и снижают эндотоксин-зависимую индукцию и высвобождение IL 8 [7].
Особого внимания заслуживает иммуномодулирующий эффект индигенной микрофлоры в составе пробиотического препарата. Так, выявлено достоверное повышение уровня сывороточного IgA на фоне приема Lactobacillus rhamnosus (LGG) по сравнению с плацебо [8]. В другом исследовании авторы доказали иммуномодулирующее действие Lactobacillus rhamnosus (LGG) и Bifidobacterium lactis (ВВ-12), которое заключалось в усилении фагоцитарной активности и выработки sIgA, подавлении провос-палительных цитокинов и снижении уровня IgE [9].
Одним из наиболее перспективных «антиэндотокси-новых» препаратов является биологически активный комплекс (БАК) Бифиформ Комплекс (Ферросан А/С, Дания). Он представляет собой комбинацию Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) — 109 КОЕ, Lactobacillus acidophilus LA-5 — 108 КОЕ, Bifidobacterium lactis (ВВ-12) — 109 КОЕ, инулина не менее 720 мг. Согласно инструкции фирмы-производителя, рекомендуется принимать детям старше 11 лет по 2 таблетки в день во время приема пищи в течение 5 и более дней.
Данному БАК мы отдали предпочтение по нескольким причинам. Во-первых, входящие в его состав микроорганизмы имеют генетический сертификат качества. Во-вторых, индигенная микрофлора, содержащаяся в БАК, обладает доказанным иммуностимулирующим эффектом. В-третьих, исследуемый препарат относится к поликом-
понентным комбинированным синбиотикам и включает в себя, помимо бактерий, инулин, стимулирующий рост полезных бифидо- и лактобактерий. Интересно отметить, что инулин также обладает иммуномодулирующим эффектом [10]. Было установлено, что регулярное употребление фруктанов, к которым относится инулин, влияет на активность Т лимфоцитов и NK клеток, фагоцитарную активность макрофагов, профиль цитокинов. Механизм этого действия, скорее всего, связан как с позитивным влиянием на состав кишечной микрофлоры и повышением ее иммуномодулирующей роли, так и с нормализацией продукции микрофлорой летучих жирных кислот, которые сами по себе участвуют в регуляции иммунного ответа. Кроме того, исследования in vitro [11] показали, что профилактическое применение инулина в условиях индуцированного энтероколита обладает противовоспалительным эффектом, увеличивая при этом концентрацию IgA и муцина в кишечнике, препятствует транслокации условно-патогенной микрофлоры, тем самым предупреждает развитие высокой эндотоксинемии.
Цель исследования: оценить влияние синбиотика, содержащего Lactobacillus GG, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis, инулин, на клиническую симптоматику, показатели эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета (IgA, IgM, IgG) у детей с хронической гастродуоденальной патологией.
Пациенты и методы. В исследование вошло 65 детей в возрасте от 12 до 17 лет с хронической гастродуоденальной патологией. У всех пациентов диагностировалась сопутствующая билиарная патология (дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу или хронический холецистит).
В зависимости от проводимого лечения дети были разделены на две клинические группы — основную (34 пациента) и группу сравнения (31 больной). Основную группу составили 19 детей с неэрозивными и 15 детей с эрозивными гастродуоденитами, а группу сравнения — 17 детей с неэрозивными и 14 детей с эрозивными гастродуоденитами. В основную группу были включены пациенты, которым дополнительно к стандартной, общепринятой терапии на 2 день пребывания в стационаре назначался синбиотический препарат курсом 10 дней, в дозе по 2 таблетки один раз в день во время приема пищи. Все дети, вошедшие в исследование, также получали традиционную терапию, которая включала в себя соблюдение диеты и режима, антацидные, антисекреторные, желчегонные препараты, ферменты, спазмолитики по показаниям, седативные средства, физиолечение. Детям с эрозивным поражением гастродуоденальной зоны назначались эрадикационные схемы.
Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее сбор жалоб, анамнез заболевания, физикальные данные, лабораторное обследование, фиброэзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Концентрацию эндотоксина в сыворотке крови определяли с помощью «Микро-ЛАЛ-теста» [12] и выражали в EU/ml (международная единица активности). «Микро-ЛАЛ-тест» основан на способности гемолимфы рачка Limulus polyphemus коагулировать при контакте с липополисахаридами любого происхождения, определять интегральные показатели концентрации эндотоксина (бактериальных липо-полисахаридов). Уровни антиэндотоксиновых антител классов A, M, G определяли методом иммуноферментно-го анализа и выражали в мкг/мл.
113
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 1
114
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программы BIOSTATISTICA (S. A. Glantz, McGraw Hill), табличного редактора Microsoft Excel 2003. Нормальность распределения признака в вариационном ряду оценивалась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Данные, не подчиняющиеся закону нормального распределения, представляли в виде медианы и крайних значений вариационного ряда. При сравнении количественных признаков двух совокупностей, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовали критерий Манна-Уитни. Поскольку в нашем исследовании распределение признаков в вариационном ряду отличалось от нормального, для сравнения показателей до и после приема препарата использовался критерий Уилкоксона (Pw). Уровень статистической значимости р считали менее 0,05.
Первоначально было изучено влияние выбранного нами препарата на клинические критерии: время купирования абдоминального болевого, диспептического синдромов и пузырных симптомов.
Боли в животе отмечали все дети, вошедшие в исследование. Среди них преобладали жалобы на тупые ноющие боли в животе. Для детей с эрозивными гастродуоденитами наиболее характерны боли длительностью более часа на голодный желудок, в то время как дети с неэрозивными гастродуоденитами чаще отмечали боли в животе во время еды или на протяжении 30-40 минут после нее. В основном пациенты отмечали взаимосвязь возникновения абдоминального болевого синдрома с погрешностью в диете. Сравнивая динамику купирования абдоминального болевого, диспептического синдромов, пузырных симптомов у детей основной группы и группы сравнения, мы выявили следующие данные. Как в группе детей с неэрозивными гастродуоденитами на фоне приема синбиотического препарата абдоминальный болевой (3,78 (2-6) и 6,06 (3-9) дней, соответственно; p < 0,0001), диспептический синдромы (3,1 (1-4) и 6 (2-6) дней; p < 0,009), а также пузырные симптомы (4 (2-5) и 5,71 (3-9); p < 0,003) купировались раньше, чем у детей, получающих стандартную терапию. Такие же результаты у детей с эрозивными гастродуоденитами — при применении синбиотического препарата симптомы купировались статистически значимо быстрее. Необходимо добавить, что у двух детей основной группы, имеющих в анамнезе склонность к запорам, на фоне терапии отмечался ежедневный самостоятельный стул. Также детям, вошедшим в исследование, до и после лечения определяли уровни эндотоксина и антиэндотоксино-вых антител (IgA, IgM, IgG) в сыворотке крови.
При сравнении уровней эндотоксина в крови у детей с различными вариантами гастродуоденальной патологии на фоне проводимой терапии статистически значимые различия как в основной, так и группе сравнения
нами не обнаружены, что позволило проводить дальнейший сравнительный анализ в объединенных группах (эрозивные + неэрозивные гастродуодениты). В ходе исследования изучаемого показателя в объединенных группах нами также не получены достоверные результаты как у детей на традиционной терапии, так и в сочетании с синбиотическим комплексом.
Отсутствие различий в уровнях эндотоксинемии на данном этапе исследования побудило нас разделить детей следующим образом. В зависимости от исходного уровня эндотоксина в крови все дети (основной группы и группы сравнения) были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили дети, имеющие исходно физиологические значения эндотоксина в крови (от 0 до 1,0 Еи/т1), вторую — превышающие показатели физиологической эндотоксинемии (более 1,0 Еи/т1).
На основании проведенного исследования нами обнаружены интересные данные. Так, в подгруппах детей, исходно имеющих физиологический уровень эндотоксинемии (до 1,0 Еи/т1), как после курса синбиотика, так и на фоне стандартной терапии выявлено статистически значимое повышение концентрации эндотоксина в крови, однако, он не превышал показатели эндотоксинемии условно-здоровых детей. В подгруппах детей, исходно имеющих уровень эндотоксина более 1,0 Еи/т1, на фоне приема синбиотического препарата достоверных различий не обнаружено. Повышение уровня эндотоксина в крови мы связываем с негативным влиянием антибиотиков в составе сопутствующей антихеликобактерной терапии, поскольку в данные группы вошли дети не только с неэрозивными, но и с эрозивными гастродуоденитами, получившие эрадикационную терапию.
Следующим этапом нашего исследования явилась оценка влияния изучаемого биологически активного комплекса на показатели антиэндотоксинового иммунитета у наблюдаемых детей. Уровень антиэндотоксиновых антител был представлен иммуноглобулинами основных классов — ^, ^М, ^ (табл.).
Нами выявлено, что у детей основной группы после курса биологически активного комплекса статистически значимо повышался уровень антиэндотоксиновых 1^ и ^М-антител. Достоверные различия в отношении концентрации ^ к эндотоксину у детей данной группы нами не обнаружены. Уровни антиэндотоксиновых антител в сыворотке крови детей, получивших традиционную терапию, статистически значимо не изменялись.
Далее мы оценили влияние терапии на состояние анти-эндотоксинового иммунитета в зависимости от уровня эндотоксинемии до начала лечения. Сравнительный анализ показал, что у детей с исходным уровнем эндотоксина в крови более 1,0 Еи/т1 после курса синбиотического препарата отмечалось достоверное (Рш = 0,03)
Таблица. Концентрация антиэндотоксиновых антител в сыворотке крови у детей с хроническими гастродуоденитами (мкг/мл)
Концентрация антител к эндотоксину Основная группа Значение р Группа сравнения Значение р
до лечения n = 34 после лечения n = 34 до лечения n = 31 после лечения n = 31
IgA 0,01 (0,006-2,1) 0,02 (0,006-2,2) Pw < 0,05 0,02 (0-0,7) 0,01 (0,006-0,8) ,3 0, = w P
IgM 7,37 (5,6) 10,55 (9,4) Pw = 0,014 14,32 (12,4) 17,43 (22,7) Pw = 0,52
IgG 3,64 (0,7-746,9) 2,91 (0,9-342,6) Pw = 0,076 5,82 (1,2-726,1) 5,82 (1,9-763,3) Pw = 0,97
Примечание. Pw — критерий Уилкоксона.
повышение уровня 1ёД к эндотоксину. Содержание антиэндотоксиновых ^М и IgG-антител в данной группе достоверно не различались. У детей с исходным физиологическим уровнем эндотоксинемии на фоне приема синбиотика достоверные различия в концентрации антиэндотоксиновых антител всех классов до и после лечения не наблюдались.
Таким образом, мы установили, что на фоне приема син-биотического препарата у детей с хроническими гастродуоденитами происходит раннее купирование абдоминального болевого, диспептического, пузырных симптомов, что связано, на наш взгляд, с положительным влиянием синбиотика на состав кишечной микрофлоры и устранением расстройств системы пищеварения, вызванных дисбактериозом кишечника. По нашему мнению, повышение І&Д, к эндотоксину, вероятно, отражает адекватную реакцию иммунной системы, направленную на поддержание уровня эндотоксина в безопасных для организма пределах. Положительный эффект, скорее всего, реализуется за счет хорошо известной иммуностимулирующей способности содержащихся в препарате бифидо- и лактобактерий. Полученные результаты исследования позволяют включать синбиотический препарат в схему комплексного лечения детей с хронической гастродуоденальной патологией.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Барановский А. Ю., Кондрашина Э. А. Дисбактериоз кишечника. — СПб.: Питер, 2008. — С. 240.
2. Хавкин А. И. Микробиоценоз кишечника и иммунитет // Русский медицинский журнал. Детская гастроэнтерология и нутрициология. — 2003; 11 (3): 122-125.
3. Феклисова Л. В., Полевой С. В., Ушакова А. Ю. Пробиотики в лечении детей с хронической гастроэнтерологической патологией // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2002; 4: 42-45.
4. Мешков М. В., Гатауллин Ю. К., Иванов В. Б. и др. Эндо-токсиновая агрессия как причина послеоперационных осложнений в детской хирургии (новые перспективы профилактики). — М.: КДО-ТЕСТ, 2007. — С. 142.
5. Лиходед В. Г., Бондаренко В. М. Антиэндотоксиновый иммунитет в регуляции численности эшерихиозной микрофлоры кишечника. — М.: Медицина, 2007. — С. 215.
6. Gill H. S. Probiotic to enhance anti-infective defenses in the gastrointestinal tract // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. — 2003; 17: 755-773.
7. Park M.S., Kim M.J., Ji G.E. Assessment of Lipopoly-saccharide-binding activity of Bifidobacterium and its relationship with cell surface hydrophobicity, autoaggregation and inhibition of interleukin-8 production // J. Microbiol. Biotechnol. — 2007; 17 (7): 1120-1126.
8. Fang H., Elina T. et al. Modulation of humoral immune response through probiotic intake // FEMS Immunol. Med. Microbiol. — 2000; 29: 47-52.
9. Корниенко Е. А., Дроздова С. Н., Серебряная Н. Б. Пробиотики как способ повышения эффективности эрадика-ции Helicobacter pylori у детей // Фарматека. — 2005; 7; 68-70.
10. Малкоч А. В., Бельмер С. В. Пребиотики и их роль в формировании кишечной микрофлоры // Педиатрия. — 2009; 87 (4): 111-115.
11. Ito H., Tanabe H., Kawagishi H. et. al. Short-chain inulin-like fructans reduce endotoxin and bacterial translocations and attenuate development of TNBS-induced colitis in rats // Dig Dis Sci. — 2009; 54 (10): 2100-2108.
12. Зинкевич О. Д., Аниховская И. А., Яковлев М. Ю. и др. Патент РФ № 2169367 («Микро-ЛАЛ-тест»). Способ определения активности эндотоксина.
Железа (III) гидроксид полимальтозный комплекс
Мальтофер'
Вкусное и полезное железо
Мальтофер капли
V і
_ м ) я
А / /
I
1
і
I
Мальтофер сироп
Эффективно восполняет дефицит железа
Формы, специально разработанные для детей
Может применяться с первых дней жизни (капли)
Высокий профиль безопасности
Простота и удобство применения
На правах рекламы. Информация для специалистов здравоохранения. Мальтофер капли П№011981/01. Мальтофер сироп П№011981/04. Имеются противопоказания.
Полная информация в инструкции по применению.
ООО «Никомед Дистрибъюшн Сентэ»: 119048, Москва, ул. Усачёва, 2, стр. 1, т.: (495) 933 5511, ф.: (495) 502 1625, www.nycomed.ru.
