CC BY
50
144 |и ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_'1 (112) март 2018 г.
УДК 616.34-008.6
А.В. ПИКУЗА1, Л.Ф. РАШИТОВ2
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420012, г. Казань, ул. К. Маркса, д. 74
Современные подходы к диагностике частичной спаечной кишечной непроходимости, коррекция метаболических нарушений
Контактная информация:
Пикуза Алексей Валерьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №1, тел. 236-06-52, e-mail: rashlen@gmail.com
Рашитов Ленар Фаридович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой неотложной медицинской помощи и симуляционной медицины, тел. +7-927-240-50-18, e-mail: rashlen@gmail.com Статья поступила: 12.02.2018, принята в печать: 28.03.2018.
В статье отражены современные подходы к диагностике частичной спаечной кишечной непроходимости с дифференциацией пациентов на группы. Основную группу составили пациенты с частичной спаечной кишечной непроходимостью, которым в послеоперационном периоде наряду с проводимым традиционным введением препаратов назначали мультипро-биотик, содержащий Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium breve, Lactococcus lactis ssp. lactis, Streptococcus thermophilus, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus helveticus, Lactobacillus salivarius. Пациенты группы сравнения получали традиционное лечение в послеоперационном периоде. Всем пациентам было проведено исследование концентрации эндотоксина периферической крови. При уровне эндотоксина (47,3±0,36 EU/мл), поступающего в системный кровоток, во всех случаях диагностировался спаечный процесс в брюшной полости. Регистрация концентрации антител к кишечным симбионтам подтвердила ценность использованного в работе «Микро-ЛАЛ-теста» в качестве прогностического критерия эффективности проводимых лечебных мероприятий. Научно обоснован положительный эффект включения мульти-пробиотика в комплекс послеоперационного лечения у пациентов, оперированных по поводу частичной спаечной кишечной непроходимости.
Ключевые слова: диагностика, коррекция, дети, пациенты, спаечная кишечная непроходимость
Для цитирования: Пикуза А.В., Рашитов Л.Ф. Современные подходы к диагностике частичной спаечной кишечной непроходимости, коррекция метаболических нарушений, Практическая медицина. 2018, 1 (112), С. 144-147.
A.V. PIKUZA1, L.F. RASHITOV2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 2Kazan (Volga) Federal University, 74 Karl Marx Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Modern approaches to diagnosing the partial adhesive intestinal obstruction, correction of metabolic disorders
Contact:
Pikuza A.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Diseases No. 1, tel. 236-06-52, e-mail: rashlen@gmail.com
Rashitov L.F. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Emergency Medical Aid and Simulation Medicine, tel. +7-927240-50-18, e-mail: rashlen@gmail.com
The article reflects the modern approaches to diagnosis of partial commissural intestinal obstruction with differentiation of patients into groups. The main group consisted of patients with partial commissural intestinal obstruction, who in the postoperative period, along with the traditional drugs, were prescribed a multi-probiotic containing Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium breve, Lactococcus lactis ssp. lactis, Streptococcus thermophilus, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus helveticus, Lactobacillus salivarius. The patients of the comparison group received traditional treatment in the postoperative period. All patients were examined for peripheral blood endotoxin concentration. At the level of endotoxin (47.3 ± 0.36 EU / ml), entering the systemic circulation, the commissural process in the abdominal cavity was diagnosed in all cases. The registration of the concentration of antibodies to intestinal symbionts confirmed the value of the "Micro-LAL-test" used in the work as a prognostic criterion for the effectiveness of the treatment measures. The research scientifically proved the positive effect of inclusion of a multi-probiotic in the complex of postoperative treatment in patients operated for partial commissural intestinal obstruction.
Key words: diagnostics, correction, children, patients, commissural intestinal obstruction
Актуальность
Одним из самых тяжелых распространенных заболеваний в абдоминальной хирургии, требующих экстренного оперативного вмешательства, является частичная спаечная кишечная непроходимость (СКН) [1]. По данным T.B. Lautz et al., 2011, частота патологии колеблется в пределах от 1 до 6 % пациентов, которым проведено оперативное вмешательство на органах брюшной полости [2, 3, 4, 5].
Состояние гуморального иммунитета к антигенам кишечных симбионтов у пациентов с СКН практически не изучено. Гуморальный иммунитет — основной фактор защиты от биологически активных антигенов условно-патогенной кишечной микрофлоры. Изменение баланса между количеством поступающих антигенов в системный кровоток и концентрацией антител усиливает хроническое воспаление кишечника, снижая репаративные процессы [6]. Вместе с тем кишечник, богатый разнообразной флорой, может служить источником факторов, вызывающих изменение иммунологической реактивности. В этих условиях происходит транслокация антигенов грамотрицательной микрофлоры, продуцирующей эндотоксин с широким спектром биологического действия. Степень тяжести патологического воздействия зависит как от избыточного поступления эндотоксина в системный кровоток, так и от срыва защитных механизмов. Это связано с нарушением микробного пейзажа кишечника и повышением проницаемости для эндотоксина его стенки. Следовательно, определяющая роль во взаимодействии грамотрицательной микрофлоры кишечника и организма принадлежит эндотоксину — липополисахариду, грамотрицательной микрофлоры кишечника и иммунной системе [7, 8, 9].
Цель
Осветить современные подходы к диагностике частичной спаечной кишечной непроходимости и оценить эффективность коррекции метаболических
Таблица 1
Сроки поступления пациентов в стационар
Сроки поступления Спаечная кишечная непроходимость
До 6 часов 45 (15,2 %)
До суток 89 (30,1 %)
1-2 суток 117 (39,5 %)
Свыше 48 часов 45 (15,2 %)
Всего 296(100 %)
нарушений путем применения симбиотического препарата.
Материал и методы
Нами проанализирован результат лечения 296 пациентов, из них 56 детей, находившихся в отделениях абдоминальной хирургии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», отделении детской хирургии ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ» с 2011 по 2016 г. Возраст пациентов составил от 12 до 75 лет, причем лиц мужского пола было вдвое больше, чем лиц женского. Сроки поступления пациентов с частичной кишечной непроходимостью (ЧКН) в стационар представлены в табл. 1.
Все пациенты были распределены на группы. Основную группу составили 135 пациентов (45,6 %), которым в послеоперационном периоде наряду с проводимым традиционным введением препаратов, включающим инфузионную, антибактериальную терапию назначали мультипробиотик, содержащий Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium breve, Lactococcus lactis ssp. lactis, Streptococcus thermophilus, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus helveticus, Lactobacillus salivarius. Препарат назначался внутрь по 2 капсулы 1-2 раза в сутки в течение 10 дней. В группу сравнения вошел 161 человек (54,4 %), все получали общепринятую послеоперационную терапию.
Все исследования проводили после получения информированного согласия пациентов и родителей детей. Наряду с клинико-лабораторными исследованиями, включающими сбор анамнеза, осмотр хирурга, выполнялись общий анализ крови и мочи, биохимические исследования крови по показателям уровня общего белка, протеинограм-мы, АЛТ, АСТ, уровня С-реактивного белка. Одним из основных методов в диагностике кишечной непроходимости является рентгенологическое исследование. Всем пациентам с подозрением на СКН проводили обзорную рентгенографию органов брюшной полости. Обращали внимание на наличие раздутых петель кишки (тонкого и толстого отделов), содержащих газ и жидкость (чаши Клойбера). Так, при тонкокишечной непроходимости горизонтальный размер чаш значительно превышал вертикальный. Кроме того, тонкокишечная непроходимость характеризовалась локализованным расширением «отключенной» петли тонкой кишки, поперечной исчерченностью кишки вследствие отека и увеличением расстояния между керкринговыми складками, а также стой-
СС
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
l46 ^TL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'1 (112) март 2018 г.
кой фиксацией раздутой петли при исследовании в латеропозиции.
К сожалению, классические рентгенологические признаки (чаша Клойбера и арки) не визуализируются на ранней стадии заболевания, что ограничивает ценность обзорной рентгенограммы в связи с малой информативностью [2, 10, 11]. С учетом сказанного большое значение мы придавали рент-геноконтрастным методам исследования, в первую очередь эндоскопической катетерной контрастной энтерографии (ЭККЭ) (Красильников Д.М., 1992 г.). ЭККЭ выполнена всем пациентам основной группы. Длительность исследования не более 1-1,5 часа, достоверность диагностики при СКН составляет 98 %. Это позволило поставить диагноз и решить вопрос об оперативном вмешательстве за короткий промежуток времени. Скрининговым методом для диагностики СКН является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, при помощи которого можно определить характер перистальтических движений, диаметр кишки, оценить состояние петель, ширину складок, толщину стенки. Диаметр кишки при тонкокишечной непроходимости составляет 2,5-5,5 см, толщина стенки — 3-4 мм. При нарастании клиники кишечной непроходимости уменьшается толщина стенки и возрастает диаметр кишки. Кроме того, при УЗИ исследовании устанавливается наличие и степень подвижности висцеро-париетальных сращений полых органов, определяется безопасная траектория установки первого троакара и создания пневмоперитонеума при проведении лапароскопического адгезиолизи-са [12]. Ультразвуковое исследование выполнено всем обследованным пациентам.
Эффективным методом диагностики начальной стадии ЧКН является видеолапароскопическое исследование, позволяющее в максимально сжатые сроки и с высокой точностью подтвердить/исключить диагноз СКН, а также уточнить механизм формирования и уровень обструкции, выраженность циркулирующих расстройств в кишечнике, распространенность спаечного процесса в брюшной полости [1, 13, 14, 15]. Кроме того, в ряде случаев возможно разрешить кишечную непроходимость путем эндоскопического адгезиолизиса с эндоскопической декомпрессией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Специальные методы исследования наблюдаемых пациентов включали изучение концентрации эндо-
токсина периферической крови методом «Микро-ЛАЛ-теста» («Cape Code», USA). Напряженность гуморального антибактериального иммунитета оценивали методом иммуноферментного анализа путем определения концентрации эндотоксиновых и антибактериальных антител (IgM, IgA классов) в сыворотке крови. В качестве антигена эндотоксина применяли гликолипид S. Minnesota RE 595 («Sigma», USA), липосахарид (ЛПС) E. coli («Sigma», USA). В работе исследовали также концентрацию антигенов Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Candida albicans. С этой целью ультразвуковые дезинтегранты этих бактерий были подвергнутые гельфильтрации и ультрацентрифугированию по методу О.Д. Зинкевича и др., 1999 [16].
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием метода вариационного анализа, оценкой достоверности разности средних величин, вычислением критерия достоверности Стьюдента, коэффициента корреляции.
Результаты
В процессе лечения пациентов обеих групп на этапе послеоперационного периода болевой синдром значительно снижался, восстанавливалась перистальтика кишечника, повышалось качество жизни.
При оценке уровня эндотоксина нами было установлено, что на момент госпитализации показатели его в сыворотке крови имели максимальное значение у всех обследованных пациентов (от 47,3±0,36 до 36,9±0,28 EU/мл). В послеоперационном периоде отмечалось значительное снижение концентрации эндотоксина в системном кровотоке, причем у пациентов основной группы на фоне приема симбиотического препарата — до 4,9±0,36 EU/мл (р<0,01), а у пациентов группы сравнения лишь до 14,4±0,95 EU/мл, (р<0,05).
Поскольку гуморальный иммунитет обеспечивает защиту организма от чужеродных антигенов, нами изучена напряженность антиэндотоксиново-го и антибактериального иммунитета к отдельным представителям условно-патогенной и индигенной микрофлоры (табл. 2).
Приведенные данные позволили нам убедительно доказать индикаторную роль сывороточного эндотоксина при СКН и возможность рассматривать его в настоящее время как маркера повышения проницаемости барьерной функции кишечной слизистой.
Таблица 2
Характеристика концентрации антител в сыворотке крови к кишечным симбионтам у обследованных пациентов по завершению курса лечения (мкг/мл)
Группы Основная группа Группа сравнения
Изучаемые параметры
Pseudomonas aeruginosa 2,37±0,24** 13,06±2,48
Proteus mirabilis 4,5±0,26* 9,79±1,62
Candida albicans 3,65±0,4* 8,6±0,2
ГЛП 1,6±0,12** 7,26±0,94
E.coli 4,53±0,98* 7,8±0,38
*р<0,05 — статистически достоверно по отношению к группе сравнения **р<0,001 — статистически достоверно по отношению к группе сравнения
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
Кроме того, определенное влияние могут оказывать дисбиотические процессы в толстом кишечнике и повышенный рост условно-патогенной флоры непосредственно в области послеоперационного рубца.
Корреляционный анализ у пациентов основной группы позволил установить обратную зависимость наличия спаечного процесса от уровня антиглико-липидных антител (r=-0,64, р<0,05), эндотоксико-за (r=-0,77, р<0,05), содержания IgA к эндотоксину E. coli (r=-0,59, р<0,05).
Эффективность применяемого симбиотика оценивали в динамике до и после курса лечения по срокам купирования уровня эндотоксина и антиэндо-токсиновых антител в сыворотке, а также ведущих симптомов. Установлена неоднозначная динамика послеоперационного периода. Так,было выявлено, что у пациентов группы сравнения сроки проявления абдоминального синдрома хотя и сокращались, но, тем не менее, они превышали таковые у пациентов основой группы (р<0,05). Что касается концентрации антиэндотоксиновых антител как на фоне проводимой хирургической терапии, так и после курса симбиотика выявлено статистически значимое повышение показателей их в сыворотке крови. В то же время в отличие от группы сравнения у 73,9 % пациентов основной группы на фоне приема симбиотического средства концентрации антиэндо-токсиновых антител достигали нормативных значений.
Заключение
Спаечная кишечная непроходимость является одним из тяжелых осложнений в хирургической практике как детского, так и взрослого населения, что требует дифференцированного подхода к терапии. С учетом литературных наблюдений и собственных данных выполнение видеолапароскопии в настоящее время является эффективным методом выбора в диагностике и лечении пациентов с СКН. Кроме того, по нашему мнению, в качестве метода дополнительной информации раннего выявления данного процесса является тестирование уровня эндотоксина в сыворотке крови и концентрация гуморальных антител к кишечным симбионтам. Включение симбиотика, содержащего Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium breve, Lactococcus lactis ssp. lactis, Streptococcus thermophilus, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus helveticus, Lactobacillus salivarius в комплекс хирургического лечения внутрь по 2 капсулы 1-2 раза в сутки в течение 10 дней оказывает положительный эффект в купировании абдоминального и диспепсического синдромов и в восстановлении метаболических нарушений.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки, конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дьяконова Е.Ю., Поддубный И.В., Бекин А.С. Спаечная кишечная непроходимость как одна из причин неотложных состояний у детей // Диагностика в педиатрии. — 2015. — Т. 12. — №3. — С. 315-319.
2. Баранов Г.А., Карбовский М.Ю. Отдаленные результаты оперативного устронения спаечной кишечной непроходимости // Хирургия. — 2006. — №7. — С. 56-60.
3. Тимофеев М.Е., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д. Применение лапароскопических вмешательств в диагностике и лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости у больных без перенесенных операций на органах брюшной полости // Хирург. — 2013. — №9. — С. 11.
4. Эминов В.Л. Совершенствование диагностики и оптимизация лечения больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью: автореф. дис....канд. мед. наук. Москва. — 2009. — С. 2-4.
5. Lautz T.B., Raval M.V., Reynolds M., Barsness K.A. Adhesive small bowel obstruction in children and adolescents: operative utilization and factors associated with bowel loss // J. Am. Coll. Surg. — 2011 May. — 212 (5). — Р. 855-61.
6. Хуснуллина Г.А. Системная эндотоксинемия, антиэндоток-синовый и антибактериальный иммунитет у детей с гастродуо-денальной и билиарной патологией: автореф. дис. . канд. мед. наук. Казань. — 2010. — С. 24.
7. Булатов В.П. Антиэндотоксиновый иммунитет у детей с хронической гастродуоденальной патологией: материалы IV Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» // Неврологический вестник. — 2007. — Т.ХХХ1Х. — №3. — С. 62.
8. Булатов В.П. Определение уровня эндотоксина в сыворотке крови детей с хроническими гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: материалы VI Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» // Практическая медицина. — 2009. — №8. — С. 20-21.
9. Камалова А.А. Эндотоксемия и дисбактериоз кишечника у детей с желчно-каменной болезнью // Российский педиатрический журнал. — 2010. — №5. — С. 26-29.
10. Тимофеев М.Е., Федоров Е.Д., Бачурин А.Н. Лапароскопическое разрешение острой спаечной тонкокишечной непроходимости, причиной которой послужила ранее перенесенная лапароскопическая аппендэктомия // Эндоскопическая хирургия. — 2014. — №1. — С. 48-51.
11. Osifo O.D., Ovueni M.E. Is nonoperative management of adhesive intestinal obstruction applicable to children in a resourcepoor country? // J. Pediatr. Surg. — 2010. — №7. — Р. 66-70.
12. Sileri P., Sthory R., McVeigh E., Child T., Cunningham C., Mortensen N.J., Lindsey I. Adhesions are common and costly after open pouch surgery // J. Gastrointest. Surg. — 2008. — Jul. — №12(7). — Р. 1239-45.
13. Иванов В.В., Смоленцев М.М., Кинаров А.Г. Место эндови-деохирургических методов в лечении острой спаечной кишечной непроходимости у детей // Детская хирургия. — 2012. — №3. — С. 13-14.
14. Избасаров Р.Ж. Лапароскопический адгезиолизис в лечении острой спаечной кишечной непроходимости // Эндоскопическая хирургия. — 2013. — №2. — С. 28-30.
15. Шаповальянц С.Г., Ларичев С.Е., Тимофеев М.Е. Лапароскопические вмешательства при острой спаечной тонкокишечной непроходимости // Эндоскопическая хирургия. — 2013. — №4. — С. 3-8.
16. Зинкевич О.Д., H.A. Сафина, В.М. Бондаренко и др. Особенности гуморального антибактериального иммунитета у детей раннего возраста с заболеваниями органов дыхания // Журн. Микро-биол., эпидемиол. и иммунобиол. — 1999. — №2. — С. 65-68.
