CC BY
5УДК 616.22-009.12-089
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ШОВНОЙ ЛАТЕРОФИКСАЦИИ ГОЛОСОВОЙ СКЛАДКИ И ПАРЦИАЛЬНОЙ ХОРДАРИТЕНОИДЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТКИ С ПАРАЛИТИЧЕСКИМ СТЕНОЗОМ ГОРТАНИ
О. И. Долгов
ЕXPERIENCE OF APPLICATION OF SEAM LATEROFIKSACII VOICE FOLDS AND PARTIAL CORDARYTENOIDECTOMY PATIENTS WITH PARALYTIC STENOSIS OF LARYNX
O. I. Dolgov
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова», Россия
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
В статье приведен клинический случай применения различных методик окончательного увеличения просвета голосовой щели у пациентки, страдающей паралитическим стенозом гортани. На различных этапах лечения были использованы методики временной шовной латерофиксации голосовой складки, окончательной латерофиксации голосовой складки, а также парциальной хордаритеноидэкто-мии с контрлатеральной стороны. Для оценки результатов лечения использовали данные ФВД и метод оценки цифровых изображений.
Автор приходит к выводу, что все предложенные методики могут обеспечить достаточный просвет голосовой щели, хотя парциальная хордаритеноидэктомия является более надежной.
Ключевые слова: стеноз гортани, хордаритеноидэктомия, латерофиксация.
Библиография: 15 источников.
The paper presents a case of application of various techniques of final increase of the lumen of the glottis, the patient suffering paralytic stenosis of the larynx. At different stages of treatment were used methods of temporary vocal fold suture laterofixation, final vocal fold laterofixation, as well as partial cordarytenoidectomy with the contralateral side. To evaluate the results of treatment were used external respiration function data and the method of assessing of digital images.
The author comes to the conclusion that all of the proposed techniques may allow sufficient airway lumen, although partial cordarytenoidectomy is more reliable.
Key words: laryngeal stenosis, cordarytenoidectomy, laterofixation.
Bibliography: 15 sources.
В настоящее время в структуре этиологии поражения гортанных нервов ведущие позиции занимает хирургическая травма, в частности операции на щитовидной железе. Анализ литературы показывает, что процент интраопераци-онной травматизации, как правило, зависит от деликатности выполнения хирургического вмешательства, особенностей топографии возвратного нерва, а также от характера основного и сопутствующего заболеваний.
Говоря о деликатности выполнения хирургического вмешательства и сопоставляя его с характером основного заболевания, представляется интересным привести следующие статистические данные. Согласно анализу литературы при выполнении струмэктомий по поводу злокачественных новообразований частота повреждения гортанных нервов достигает 30%, в то время как при доброкачественном процессе встречаемость подобного осложнения колеблется в пределах от 0,3 до 15,1% [3, 5, 8, 13-15]. Опыт проведения струмэктомий на хирургической системе Робот да Винчи (da Vinci Robot) демонстрирует значи-
тельное снижение случаев паралича и пареза возвратного нерва. Так, Ка^ е^ а1. (2009) и Lee е1. а1. (2010), изучая опыт использования телеро-ботохирургии при лечении злокачественных образований щитовидной железы более чем у 1300 пациентов, наблюдали транзиторное поражение верхнегортанного нерва (ВГН) в 3,8-4,3% случаев, в то время как перманентное поражение ВГН было зафиксировано лишь у 0,5-0,8% больных [9, 12].
Наличие фоновых сопутствующих заболеваний (коагулопатия, иммуносупрессия, нарушение обменных процессов) может также влиять на встречаемость интраоперационных и послеоперационных осложнений. В частности, сахарный диабет (СД) обычно расценивают как отягощающий фактор развития осложнений при хирургических вмешательствах. В литературе имеются данные о более частой встречаемости паралича возвратного нерва у пациентов после струмэк-томии на фоне СД (4,5-5,3%) в сравнении с контрольной группой (1,4-4,1%) [4]. Развитие раневой инфекции и кровотечения в послеопера-
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
^^ =
ционном периоде у больных с СД наблюдается в два раза чаще, чем у лиц без такового [10].
Сроки восстановления подвижности гортани, по данным различных авторов, варьируют от нескольких дней до нескольких лет. В зависимости от степени повреждения структур периферического нерва могут наблюдаться как полное восстановление подвижности (при первой и второй степенях повреждения), так и отсутствие подвижности из-за наступления неадекватной спонтанной реиннервации и реже - полной денерва-ции (3, 4 и 5-я степени повреждения) [1, 8, 14]. Пациенты с явлениями субкомпенсированного стеноза, у которых сохраняется вероятность полного восстановления подвижности гортани, составляют особую категорию больных. Как правило, при ухудшении состояния таким пациентам выполняется трахеотомия и после окончания выжидательного периода, в течение которого возможно возобновление подвижности голосовых складок, проводится окончательное увеличение просвета гортани одним из существующих оперативных приемов.
Среди статических эндоскопических оперативных вмешательств, направленных на увеличение просвета гортани, объектом воздействия которых является голосовая складка и черпало-видный хрящ, можно выделить два принципиально различных метода:
- шовную латерализацию;
- различные варианты резекции.
Объемы резекции могут варьировать от минимальных (надсечки голосовой складки) до расширенных, с захватом вестибулярной складки и тела черпаловидного хряща. Учитывая наличие ряда осложнений, связанных с широкими объемами резекций (рубцовые изменения, аспи-рационный синдром, значительное ухудшение голоса), в настоящее время в целях увеличения просвета голосовой щели активно используется методика парциальной хордаритеноидэктомии. Предложенный тип хирургического вмешательства позволяет сохранить социально приемлемый голос при достижении адекватной дыхательной функции [2, 6, 11].
Шовная латерализация подразумевает отведение голосовой складки за счет тяги шва и может использоваться как временная или перманентная мера восстановления просвета голосовой щели [7]. В случаях, когда сроки возникновения пареза голосовой складки предполагают восстановление ее подвижности, а состояние пациента позволяет провести хирургическое вмешательство без выполнения трахеотомии, предпочтительно применение метода временной шовной латерализации. При возникновении стойкой неподвижности голосовых складок, сопровождающейся явлениями стеноза, может быть применен метод окончатель-
ной шовной латерализации. К сожалению, эта методика является сравнительно более трудоемкой, чем лазерная парциальная хордаритеноидэкто-мия, и сопряжена с вероятностью ухудшения результата из-за прорезывания швов, поэтому не получила широкого распространения.
Учитывая то, что результаты хирургических вмешательств по поводу паралитического стеноза гортани зависят от анатомических особенностей пациента и биологических свойств тканей его организма, определенный интерес представляет опыт использования двух различных методик увеличения просвета голосовой щели на примере одного пациента.
Вашему вниманию предлагается случай лечения паралитического стеноза голосовых складок методом шовной латерофиксации голосовой складки слева и отсроченной контрлатеральной парциальной хордаритеноидэктомии.
Пациентка С. 51 год, впервые поступила на ЛОР отделение Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова в апреле 2012 года, в плановом порядке с диагнозом: двухсторонний парез голосовых складок. Стеноз гортани 1-2. Состояние после струмэктомии от 27.02.2012. Сахарный диабет I типа. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке.
Анамнез заболевания. Впервые ухудшение дыхания возникло после выполнения струмэктомии по поводу узлового зоба 27 февраля 2012 года. Первые сутки после операции пациентка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии, после чего была экстубирована. В течение месяца после операции получала консервативную терапию (нейротропную, противоотечную), однако, несмотря на это, у пациентки сохранялись жалобы на одышку, нарастающую при минимальной физической нагрузке. Пациентка самостоятельно обратилась к врачу-оториноларингологу.
При осмотре: состояние средней тяжести, голосовые складки в парамедианном положении, белесые, просвет голосовой щели 1-2 мм (рис. 1, А). Учитывая то, что показаний к выполнению трахеотомии на момент осмотра не было, а относительно малый послеоперационный срок оставлял вероятность восстановления подвижности гортани, было принято решение о выполнении латерофиксации левой голосовой складки под наркозом. В условиях высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧИВЛ) через трахеопункцию 11 апреля 2012 года была выполнена опорная микроларингоскопия по КЫшаББег. При помощи нерассасывающихся нитей и инъекционных игл крупного диаметра произведена временная латерофиксация левой голосовой складки (рис. 1, Б). Узлы шовных нитей фиксировали на
Рис. 1. А - предоперационная фиброларингоскопическая картина, голосовые складки неподвижны, находятся в парамедианном положении; Б - интраоперационная картина, этапы наложения экстра-эндоларингеаль-ного шва на левую голосовую складку; В - постоперационная фиброларингоскопия, левая голосовая складка находится в положении отведения, голосовая щель достаточна для дыхания.
наружной поверхности шеи. В конце операции был сформирован достаточный для дыхания просвет голосовой щели (рис. 1, В).
Спустя месяц после операции пациентка отметила ухудшение дыхательной функции, возникла одышка при умеренной физической нагрузке. При фиброларингоскопии в области латерофикса-ции обнаружена гранулема, частично перекрывающая просвет голосовых складок (рис. 2, А). После проведения системной антибактериальной терапии грануляционная ткань не визуализировалась, пациентка отметила улучшение дыхания и была выписана на амбулаторное лечение.
Спустя 3 месяца, при очередном осмотре, пациентка вновь стала предъявлять жалобы на ухудшение дыхания. При выполнении фибро-ларингоскопии воспалительных изменений не определялось, однако отмечалось приведение задних отделов левой голосовой складки к средней линии, что суживало просвет голосовой щели (рис. 2, Б). Учитывая сроки нарушения подвижности голосовых складок, и недостаточный положительный эффект односторонней латера-лизации, было принято решение о проведении парциальной хордаритеноидэктомии с контрлатеральной стороны и фиксации латерализую-щих нитей на поверхности щитовидного хряща слева.
В ходе оперативного вмешательства при выполнении прямой опорной микроларингоскопии ввиду анатомических особенностей пациентки вывести передние отделы голосовых складок не удалось, однако определялось смещение левой голосовой складки латерально в средних отделах. На фоне смещения мягких тканей контуриро-вал голосовой отросток черпаловидного хряща (рис. 2, В).
Полупроводниковым лазером в контактном режиме на мощности 8 Вт была выполнена парциальная хордаритеноидэктомия справа без захвата вестибулярной складки. Также произведена фиксация латерализующих швов на теле щитовидного хряща слева. Ранний послеоперационный период протекал с минимальными реактивными явлениями, что позволило избежать выполнения трахеотомии (рис. 3, А, Б). Фиброларингоскопическая картина отдаленного результата зафиксировала нахождение правой голосовой складки в парамеди-альном положении и достаточное отведение левой голосовой складки в средней трети при помощи тяги шва (рис. 3, В).
Анализ показателей функции внешнего дыхания (ФВД) до и после оперативных вмешательств выявил прирост по всем основным параметрам, в частности прибавка минимальной объемной скорости (25, 50, 75) составила от 36 до 108% (табл.).
ЛЛ
11
в шт
Рис. 2. А - фиброларингоскопическая картина, на левой голосовой складке определяется гранулема, задние отделы складки в парамедианном положении; Б - фиброларингоскопическая картина, левая голосовая складка латерализована в средних и приведена в задних отделах; В - опорная микроларингоскопия, левая голосовая складка отведена в средней трети, контурирует голосовой отросток черпаловидного хряща.
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
А
/ шШк
в
Рис. 3. Фиброларингоскопия: А - 1-е сутки после операции, отмечается послеоперационный дефект голосовой складки в области резекции; Б - 11-е сутки после операции, отмечается умеренная отечность правой голосовой складки; В - 11 месяцев после парциальной хордаритеноидэктомии справа, 1,5 года после шовной
латерализации слева.
Т а б л и ц а
Сравнение показателей функции внешнего дыхания в динамике до (Ф1) и после (Ф2) оперативного лечения
Показатель Фактическое значение (Ф1) % от нормы (%1) Фактическое значение (Ф2) % от нормы (%2) (%2-%1)
ЖЕЛ (л) 2,07 66,83 2,29 74,39 7,56
ОФВ1 (л) 1,33 53,30 1,96 79,30 26,00
МОС25 (л/с) 1,44 27,65 3,33 64,31 36,66
МОС50 (л/с) 1,75 47,04 3,25 88,26 41,22
МОС75 (л/с) 0,59 34,20 2,43 142,86 108,66
Цифровые изображения фиброларингоско-пической картины были подвергнуты цифровому визуальному анализу в программе ImageJ (программа для анализа и обработки изображений, разработанная в National Institutes of Health). Калибровка изображения (за 10 условных единиц был принят отрезок от передней до задней ко-миссуры) показала, что на стороне парциальной хордаритеноидэктомии площадь голосовой щели составила 2,87 у. е.2, в то время как на стороне ла-терофиксации - 3,1 у. е.2.
В настоящее время пациентка находится на динамическом наблюдении с контрольными осмотрами каждые 6 месяцев. Пациентка отмечает появление одышки при средней и тяжелой физической нагрузке, дыхание считает достаточным.
Заключение. Представленный вашему вниманию клинический случай демонстрирует возможности применения метода временной шовной
латерофиксации голосовой складки как способа увеличения просвета дыхательный путей в случаях, когда сроки возникновения пареза позволяют ожидать восстановления подвижности голосовых складок. Также в описанном клиническом наблюдении имеется возможность оценить эффективность двух различных хирургических методик, примененных у одного пациента. Как демонстрируют отдаленные результаты, в данном случае ла-терофиксация оказалась на 10% эффективнее ХАЭ, однако на ранних этапах заживления наблюдались воспалительные явления в области шва как со стороны гортани, так и со стороны шеи, а также отмечалось прорезывание двух из трех шовных нитей. В целом оба предложенных метода могут обеспечить хорошие результаты, однако парциальная хордаритеноидэктомия является, по нашему мнению, более надежной методикой окончательного увеличения просвета голосовой щели.
ЛИТЕРАТУРА
1. Грекова М. М., Аникин И. А., Рязанцев С. В. Хирургическое лечение двухсторонних паралитических стенозов гортани (литературный обзор) // Рос. оторинолар. - 2012. - № 5. - С. 144-155.
2. Мареев О. В., Старостина С. В. Хирургическое лечение срединных стенозов гортани паралитической этиологии экстраларингеальным доступом // Вестн. оторинолар. - 2007. - № 4. - С. 52-55.
3. Ретроспективный анализ результатов хирургических вмешательств на щитовидной железе / В. Я. Хрыщанович [и др.] // Онкол. журн. - 2010-2011. - Т. 4-5, № 4-1. - С. 64-70.
4. Are diabetic patients at a greater risk to develop a vocal fold palsy during thyroid surgery than nondiabetic patients? / K. Schlosser [et. al.] // Surgery. - 2008. - Vol. 143, N 3. - P. 352-358.
5. Laryngoscopy in thyroid surgery - essential standard or unnecessary routine? / K. Schlosser [et. al.] // Surgery. -2007. - Vol. 142, N 6. - P. 858-854.
6. Laser cordotomy for the treatment of bilateral vocal cord paralysis in infants / A. Lagier [et. al.] // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2009. - Vol. 73, N 1. - P. 9-13.
7. Laser microsurgical bilateral posterior cordectomy for the treatment of bilateral vocal fold paralysis / A. Olthoff [et. al.] // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 2005. - Vol. 114, N 8. - P. 599-604.
8. Michael S. Benninger, Anne Hseu, Laser surgical of bilateral vocal fold immobility // Head. and Neck. Surgery. -2011. - Vol. 22, N 2. - P. 116-121.
9. Perioperative clinical outcomes after robotic thyroidectomy for thyroid carcinoma: a multicenter study. / J. Lee [et. al.] // Surg Endosc. - 2011. - Vol. 25, N 3. - P. 906-912.
10. Polednak A. P. Vocal fold palsy after surgery in elderly thyroid cancer patients with versus without comorbid diabetes. Surgery. - 2009. - Vol. 145, N 6. - P. 685-686.
11. Posterior cordectomy. Our experience / M. Landa [et. al.] // Acta Otorrinolaringol Esp. - 2012. - Vol. 63, N 1. -P. 26-30.
12. Robotic thyroid surgery using a gasless, transaxillary approach and the da Vinci S system: the operative outcomes of 338 consecutive patients / S. W. Kang [et. al.] // Surgery. - 2009. - Vol. 146, N 6. - P. 1048-1055.
13. Roh J. L., Yoon Y. H., Park C. I. Recurrent laryngeal nerve paralysis in patients with papillary thyroid carcinomas: evaluation and management of resulting vocal dysfunction // Am J Surg. - 2009. - Vol. 197, N 4. - P. 459-465.
14. Rubin A. D., Sataloff R. T. Vocal fold paresis and paralysis // Otolaryngol. Clin. North. Am. - 2007. - Vol. 40, N 5. -P. 1109-1131.
15. Single institutional analysis of trends over 45 years in etiology of vocal fold paralysis / S. Takano [et. al.] // Auris Nasus Larynx. - 2012. - Vol. 39, N 6. - P. 597-600.
Долгов Олег Игоревич - аспирант каф. оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел.: 8-921-845-03-51, e-mail: oidolgov@yandex.ru
УДК 616.28-008.28
ИССЛЕДОВАНИЕ МЕТАБОЛИЗМА КАЛЬЦИЯ ПРИ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ
Н. В. Дубинская
THE STUDY OF CALCIUM METABOLISM IN SENSORINEURAL HEARING LOSS
N. V. Dubinskay
ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России,
г. Ростов-на-Дону, Россия
(Зав. каф. болезней уха, горла, носа - засл. врач РФ, проф. А. Г. Волков)
Рост заболеваемости сенсоневральной тугоухостью среди населения различных возрастных групп отмечается многими исследователями. Не теряет актуальности проблема поиска эффективных способов лечения, а также патогенетических механизмов заболевания. Проведен анализ историй болезни 61 больного с сенсоневральной тугоухостью в возрасте от 21 до 64 лет. Выявлены нарушения метаболизма кальция костной ткани, изменение показателей содержания кальция в сыворотке крови.
Ключевые слова: сенсоневральная тугоухость, слуховая функция, метаболизм кальция.
Библиография: 11источников.
Incidence rate of sensorineural hearing loss among the different age groups of population has been marked by different researchers. A problem of finding the effective treatment methods remains crucial, alongside with the problem of pathogenic disease mechanisms. An analysis of 61 patients suffering from sensorineural hearing loss aging from 21 to 64 years has been made. The calcium metabolism dysfunction in osseous tissue, and the alternation of calcium content in blood serum has been revealed .
Key words: sensorineural hearing loss, auditory function, calcium metabolism.
Bibliography: 11 sources.
Снижение слуха относится к видам социальной недостаточности, вызывающим нарушения жизнедеятельности человека [2], что определяет необходимость исследования патогенетических механизмов сенсоневральной тугоухости и поис-
ка средств для коррекции нарушений слуховой функции. В последние годы особое внимание стали уделять изучению сдвигов электролитного баланса в развитии патологических состояний в организме, в частности изучению роли кальцие-
