CC BY
42
УДК 616.895.8(616-072.85)
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ШКАЛЫ ОЦЕНКИ АПАТИИ У ПАЦИЕНТОВ С РАССТРОЙСТВАМИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА*
М.В. Миняйчева, И.О. Гладышев, К.Г. Кисельникова, Л.Г. Мовина,
О.О. Папсуев
Московский научно-исследовательский институт психиатрии -филиал ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России
Шизофрения - хроническое психическое заболевание, характеризующееся позитивными и негативными симптомами, социально-когнитивным и нейрокогнитивным дефицитом. На данный момент принято разделять проявления негативной симптоматики на две группы. Первая - это нарушение экспрессии (diminished expression), которое включает в себя уплощение аффекта (blunted affect) и алогию (недостаток спонтанности и плавности речи). Вторая группа - апатия, выражающаяся в дефиците мотивации, ангедонии, абулии (avolition) и снижении социального взаимодействия (asociality) [15, 26]. Ранее апатия понималась как отсутствие мотивации, не связанное с нарушением интеллекта, эмоций или уровня сознания [24], однако в последнее время термин апатия был определен как количественное сокращение целенаправленного поведения [21]. Апатия как один из доменов негативного симпто-мокомплекса в значительной степени оказывает влияние на социальное функционирование пациентов с расстройствами шизофренического спектра, дезорганизует их межличностные взаимоотношения, профессиональную деятельность, независимое проживание, и является одним из основных факторов снижения качества жизни [6, 13, 19]. Проявления апатии отмечаются еще на продромальном этапе заболевания [32] - угасают интересы, сужаются потребности, появляется равнодушное отношение к тому, что раньше волновало больного [4, 5, 7, 8]. В дальнейшем происходит снижение мотивации к участию в различных видах занятости, работе, обучении, а также в собственном лечении и реабилитации, нарастает дефицит социально-ролевого функционирования [2, 9]. Закономерно, что современная концепция психосоциальной терапии и реабилитации предусматривает обязательное восстановление нару-
* Apathy Evaluated Scale (AES).
шенных или формирование утраченных вследствие болезни мотивационных ресурсов личности [3]. Соответственно возникает необходимость оценки степени нарушений мотивации и выраженности апатии у пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, поскольку разработка общих рекомендаций по оценке результативности психосоциальных вмешательств не представляется возможной без оценки их по данному параметру [3].
Одним из используемых в научных исследованиях инструментов для оценки апатии является Шкала Апатии (AES - Apathy Evaluated Scale) [23]. Данная шкала используется для диагностики апатии при различных состояниях: органические психические расстройства, различные неврологические состояния и шизофрения. Шкала была разработана на основе определения апатии как первичного нейропсихиатри-ческого синдрома снижения мотивации, не связанного с эмоциональным дистрессом, когнитивным дефицитом или изменением уровня сознания [23]. Данная шкала оценивает поведенческие (целенаправленное поведение, снижение работоспособности, отсутствие усилий и инициативы), когнитивные (отсутствие интересов, любопытства, отсутствие цели и ценностей, соответствующих возрасту больного) и эмоциональные аспекты апатии (эмоциональное безразличие, снижение эмоциональных реакций).
По согласованию с авторами-разработчиками был произведен двойной слепой перевод шкалы оценки апатии AES на русский язык и оценка ее психометрических свойств.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе медико-реабилитационного отделения Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава
России. Всего в исследовании после подписания информированного согласия принял участие 81 пациент (55,6% муж. и 44,4% жен.) с диагнозом шизофрения или расстройствами шизофренического спектра в возрасте от 18 до 65 лет, с уровнем образования не ниже среднего, без указаний в анамнезе на органические поражения головного мозга и злоупотребление ПАВ. В процессе выполнения исследования применялись следующие методы и психометрические шкалы:
1. Клинико-психопатологический - критерии психических расстройств в соответствии с МКБ-10, шкала оценки позитивных и негативных симптомов шизофрении [16], шкала депрессии при шизофрении СБ88 [10].
2. Клинико-социальный - шкала личностного и социального функционирования Р8Р [28].
3. Шкала оценки апатии (АБ8) - клиническая версия (АБ8-С) и самоопросник для пациента (АБ8-8) [23].
4. Статистический - корреляционный анализ методом Спирмена в программе 81ай8йса 10.0.
Обследование пациентов проводилось в два этапа. Первый этап включал в себя информирование пациента о целях и задачах исследования, подписание информированного согласия. Затем врач-психиатр проводил диагностическую беседу с помощью полуструктурированного интервью 8С1-РАК88 и СБ88, определял соответствие пациента критериям включения в исследование. К участию допускались пациенты в стабилизированном состоянии со значением по шкале РА№8 ^80, без выраженной депрессивной симптоматики в психическом статусе на момент обследования (СБ88 ^6). В ходе второго этапа обследования клинический психолог оценивал уровень социального функционирования пациентов по шкале Р8Р и выраженность апатии по шкале АБ8.
Шкала АБ8 представлена в трех версиях: самоопросник для пациента (АБ8-8), опросник для информанта пациента (АБ8-1), а также опросник, заполняемый врачом или другим специалистом (АБ8-С) в виде частично структурированного интервью. После установления контакта с пациентом клиницист проводит полуструктурированное интервью по пунктам шкалы. Авторами-разработчиками [23] предлагается инструкция: «Я собираюсь задать вам ряд вопросов о ваших мыслях, чувствах и деятельности за последние 4 недели. Для начала расскажите о своих интересах. Хотелось бы узнать обо всем, что кажется вам интересным. Это могут быть увлечения, работа, деятельность, которой вы занимаетесь или планируете заняться; чем вы обычно занимаетесь дома или за его пределами, делаете ли это с другими людьми или в одиночку; меня интересуют также увлечения, которыми вы в настоящее время по каким-то причинам заняться не можете, но которые представляют для вас интерес». Ответы пациента записываются. Оценивается круг интересов пациента,
содержание его потребностей. Важными в оценке являются следующие параметры: количество интересов/друзей, заинтересованность в новых впечатлениях и знаниях; степень детализации по каждому из пунктов; аффективные реакции пациента (вербальные и невербальные). Затем интервьюер просит пациента рассказать, как обычно проходит его день. Специалист также отмечает степень детализации рассказа, интенсивность и продолжительность участия пациента в различных мероприятиях, его эмоциональные проявления в ходе рассказа. Время заполнения бланка оценки составляет от 10 до 20 минут.
Шкала оценки апатии (АБ8) включает в себя 18 утверждений, которые необходимо оценить, присвоив балльную оценку от 1 до 4 (1 - совсем не верно; 2 - скорее неверно; 3 - скорее верно; 4 - определенно верно), опираясь на данные о самочувствии пациента и его поведении за последние 4 недели. Повторное использование данного инструмента (не чаще 1 раза в месяц) возможно для оценки динамики состояния пациента.
Несмотря на то, что версия АБ8-С заполняется клиницистом, при оценке некоторых пунктов важно учитывать не субъективное мнение специалиста, а основываться на количестве признаков или самооценке пациента, его эмоциональной вовлеченности при ответе на тот или иной вопрос. Таким образом, каждый пункт шкалы имеет свои критерии оценки (применимо только для версии АБ8-С), как количественные, так и качественные. В руководстве представлено подробное описание критериев по каждому оцениваемому пункту, приведены примеры оценки ответов пациентов. Для финальной оценки результатов производят перекодировку ответов и, далее, суммируют их. Авторы приводят нормативные данные для каждой из версий шкалы, но с некоторыми ограничениями (малая выборка, влияние культуральных и возрастных особенностей и т.д.), при этом рекомендуется использовать собственную нормативную базу. Пороговые баллы АБ8 располагаются в промежутке от 18 до 72. При оценке здоровых взрослых ранее получены следующие результаты -АБ8-С: 26±6 баллов; АБ8-1: 26±7,5 балла; АБ8-8: 28±6 баллов [23].
Авторы метода отмечают, что изначально шкала была разработана для оценки пациентов, находящихся на амбулаторном наблюдении. Пребывание пациентов в стационаре, в реабилитационных центрах, безусловно, отражается и на их мотива-ционной сфере, однако, по мнению авторов, это не указывает на слабость шкалы АБ8, а служит лишь показателем значимости средового окружения. В практическом руководстве по использованию шкалы даны рекомендации по оценке апатии у больных, находящихся вне дома (госпитализированных в больницу, реабилитационный центр и т.д.), здесь также учитываются сроки пребывания пациентов в данных учреждениях. Вышеназванные три версии
шкалы ЛБ8 имеют высокую согласованность между собой, однако, авторы отмечают, что заполнение шкалы клиницистом (ЛБ8-С) наиболее предпочтительно [23].
Для оценки апатии в исследовании использовались две версии шкалы: шкала для оценки пациента клиницистом (ЛБ8-С) и самоопросник для заполнения пациентом (ЛБ8-8). С целью дополнительной оценки надежности инструмента нами была проведена оценка межрейтерской согласованности. Пациенту проводилось интервью по клинической версии шкалы ЛБ8-С; два рейтера независимо друг от друга выставляли оценки по каждому пункту. Анализ согласованности экспертных суждений проводился с использованием точного критерия Фишера.
Результаты
В соответствии с критериями включения/исключения, пациенты, участвовавшие в исследовании, находились в стабилизированном состоянии (РЛК88 67,6±9,2 балла) без выраженной депрессивной симптоматики (СБ88 3,6±1,2 балла). Средний возраст обследованных пациентов - 32,6±11,3 года, длительность образования составила в среднем 13,2±2,6 лет. У 43 человек (53%) из обследованных пациентов была диагностирована параноидная шизофрения, из них больше половины (25 чел., 58,1%) - с эпизодическим типом течения. Количество больных с шизо-типическим расстройством составило 19 человек (23,5%), с шизоаффективным расстройством - 9 человек (11,1%), с недифференцированной шизофренией - 7 человек (8,6%). Простой тип шизофрении, резидуальная шизофрения и бредовое расстройство были диагностированы у 3 человек, по одному (1,2%) в каждой категории (табл. 1, 2). Клинико-психопа-тологическая картина обострений у обследованных пациентов определялась различными синдромами с явным преобладанием полиморфной и аффективно-бредовой симптоматики. 31 участник исследования являлся инвалидом по психическому заболеванию (средняя длительность инвалидности 10,9 ± 8,9 лет); у 26 человек из них была вторая группа инвалидности и у 5 человек - третья (табл. 1, 2).
Таблица 1
Демографические и клинические характеристики пациентов(п=81)
Характеристики Среднее значение и стандартное отклонение
Возраст 32,6±11,3
Образование (в годах) 13,2±2,6
РЛШ8: - общий балл - сумма позитивных симптомов - сумма негативных симптомов - сумма общих симптомов 67,6±9,2 13,9±3,5 17,9±4,7 35,8±5,8
Общий балл СБ88 3,6±1,2
Общий балл Р8Р 59,7±10,3
Таблица 2
Нозологические характеристики выборки (п=81)
Диагноз (МКБ-10) Количество человек (%)
Параноидная шизофрения, Г20.0 Недифференцированная шизофрения, Г20.3 Резидуальная шизофрения, Г20.5 Простая шизофрения, Г20.6 Шизотипическое расстройство, Г21 Бредовое расстройство, Г22 Шизоаффективное расстройство, Г25 43 (53%) 7 (8,6%) 1 (1,2%) 1 (1,2%) 19 (23,5%) 1 (1,2%) 9 (11,1%)
Данные шкалы апатии у обследованных пациентов были неоднородными, значения клинической версии находились между 24 и 55 баллами, а значения самоопросника - между 20 и 57 баллами. Среднее значение выраженности апатии по клинической версии шкалы (ЛБ8-С) составило 41,6±7,3 баллов, а по самоопроснику для пациента (ЛБ8-8) - 36,0±7,7 баллов, что превышает соответствующие средние значения, полученные другими исследователями для здоровой выборки [23]. Распределение баллов по обеим шкалам было близко к нормальному, что отражено на рис. 1 и 2. При сопоставлении резуль-
-Стандартное нормальное распределение
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Итоговый балл по шкале оценки апатии АЕЭ-С
Рис. 1. Распределение значений баллов по шкале оценки апатии ЛЕ8-С
Стандартное нормальное распределение
ШШ ШШш
/ 'ШШ И й!«
«¡¡К
ШШШ \ ШШ
[7"
20 25 30 35 40 45 50 55
Итоговый балл по шкале оценки апатии АЕ8-8
Рис. 2. Распределение значений баллов по шкале оценки апатииЛЕ8-8
татов клинической версии шкалы апатии (ЛБ8-С) и самоопросника (ЛБ8-8) было обнаружено расхождение в оценках, в 23 случаях (28,4%) достаточно значительное. В 22 из них сумма баллов по ЛБ8-С была более чем на 10 баллов выше суммы баллов по ЛБ8-8. При этом у 11 пациентов ЛБ8-С превышало ЛБ8-8 на 10-14 баллов, в 6 случаях - на 15-19 баллов и в 5 случаях - более чем на 20 баллов. Обращает на себя внимание, что у 16 пациентов при выраженном повышении ЛБ8-С значение ЛБ8-8 соответствовало нормативным данным, и только в одном случае значение ЛБ8-8 было больше ЛБ8-С. В связи с выявленным расхождением между оценкой апатии клиницистом и самооценкой пациента был введен коэффициент несоответствия (ЛБ8-С/ЛБ8-8) [27, 29], минимальное и максимальное значение которого составило 0,76 и 2 соответственно (табл. 3).
Анализ полученных данных выявил статистически значимые корреляции между результатами клинической версии шкалы апатии (ЛБ8-С) и само-
опросника для пациента (ЛБ8-8) (г=0,3; р<0,05). Также отмечается умеренная положительная корреляция между общим баллом по клинической версии шкалы апатии (ЛБ8-С) и суммой баллов подшкалы негативных симптомов РЛК88 (г=0,4; р<0,05). При корреляционном анализе с отдельными пунктами подшкалы негативных симптомов РЛК88, выявлена более сильная связь (г=0,5) с эмоциональной отстраненностью (N2) и пассивно-апатическим социальным уходом (N4), а связь с недостаточностью спонтанности и плавности речи (N6) составила г=0,4, данные корреляции отражены на рис. 3-5 соответственно. Закономерным представляется наличие отрицательной корреляции между уровнем социального функционирования (Р8Р) и клинической версией шкалы апатии (ЛБ8-С) (г=-0,4; рис. 6).
Анализ корреляции клинической версии шкалы апатии (ЛБ8-С) с пунктом 06 «депрессия» и 016 «активный социальный уход» шкалы PANSS и
Таблица 3
Данные шкалы апатии (n=81)
Минимальное значение Максимальное значение Среднее значение Стандартное отклонение
AES-C 24 55 41,59 7,25
AES-S 20 57 36,01 7,68
AES-C/AES-S 0,76 2 1,19 0,31
О о о „<■'
> о о о < ^ S ~ > >
> <
> ^ у У о о
> о
< < > >
< У
0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5
PANSS N2
Рис. 3. Диаграмма рассеяния значений AES-C и PANSS (N2)
Примечания: AES-C - шкала оценки апатии, версия клинициста; PANSS (N2) - шкала оценки позитивных и негативных симптомов шизофрении («эмоциональная отстраненность»).
>...... > >
< < о с _. у
< < > у >...... у < < 1 У у о ( ....... 1
-■"' о
""" с > о.,-'-' 1 < У у
> о < У о
о о
< >
0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5
РА^Э N4
4,0
4,5
5,0
5,5
Рис. 4. Диаграмма рассеяния значений ЛЕБ-С и РЛЫББ (N4)
Примечания: АЕЗ-С - шкала оценки апатии, версия клинициста; РА^З (N4) - шкала оценки позитивных и негативных симптомов шизофрении («пассивно-апатический социальный уход»).
РА^8 N6
Рис. 5. Диаграмма рассеяния значений ЛЕБ-С и РЛШБ (N6)
Примечания: AES-C — шкала оценки апатии, версия клинициста; PANSS (N6) — шкала оценки позитивных и негативных симптомов шизофрении («недостаточность спонтанности и плавности речи»).
55
50
45
U
ЕЛ 40
35
30
25
20
■с о ~ о о
i оо -V... О О ( о о о
о _о О ~~~~ о" - - - """"S----*-.,, о
0 о-... i
i ......< о <
î ( <
о
35
40
45
50
55
60 PSP
65
70
75
30
85
Рис. 6. Диаграмма рассеяния значений ЛЕБ-С и РБР
Примечания: АЕЗ-С - шкала оценки апатии, версия клинициста; Р8Р - шкала личностного и социального функционирования.
общим баллом СБ88 не выявил связи между этими параметрами.
Коэффициент несоответствия коррелирует с диагнозом параноидной шизофрении (г=0,3), преобладающими бредовыми (г=0,3) и псевдогаллюцинаторными (г=0,3) симптомами в период обострения, возрастом начала заболевания (г=0,4) и отрицательно коррелирует с количеством госпитализаций в дневной стационар (г=-0,3). Также отмечаются положительные корреляции коэффициента несоответствия АЕ8-С/АЕ8-8 с пунктами N6, 012, с суммой баллов подшкалы негативных симптомов и общим баллом шкалы PANSS (табл. 4). Наблюдается положительная корреляция пункта 012 «снижение критичности к своему состоянию» шкалы PANSS с пунктами, оценивающими недостаточную обеспокоенность (пункт 11) и понимание своих проблем пациентом (пункт 15) по клинической версии шкалы апатии (AES-C) (гх=0,5; г2=0,5 соответственно; р<0,05), а также положительная корреляция с коэффициентом несоответствия AES-C/AES-S (г=0,5; р<0,05).
В результате анализа межрейтерской согласованности, значение точного критерия Фишера равнялось 5,2 *10-16, что говорит о достаточно высокой степени согласованности суждений двух независимых рейтеров и надежности шкалы апатии для объективизации оценки степени выраженности негативной симптоматики при шизофрении.
Обсуждение
Апатия является одним из распространенных симптомов шизофрении и расстройств шизофренического спектра, который в значительной степени обуславливает снижение социальной активности и качества жизни больных [30]. Ранняя диагностика апатии на продромальных этапах или в период первого психотического эпизода может иметь важное значение для лечебного и реабилитационного процесса, а также для предупреждения неблагоприятных социальных исходов [22, 32].
Долгое время для оценки апатии в рамках выраженности негативных симптомов, использовались субшкалы клинических методов оценки, такие как PANSS [16] и SANS [11], однако такая оценка является косвенной, что затрудняет понимание выраженности отдельно взятого негативного симптома. Следующие два инструмента оценки негативных симптомов также охватывают их большую часть: клиническое интервью оценки негативных симптомов (CAINS -Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms) [20] состоит из 9 пунктов, направленных на оценку мотивации и способности пациента переживать удовольствие, и 4 пунктов, оценивающих уровень экспрессии. Краткая шкала негативных симптомов (BNSS - BriefNegative Symptom Scale) [18] содержит 6 подшкал, которые позволяют определить выраженность ангедонии, социальной отгороженности,
Таблица 4
Корреляции между клинико-социальными характеристиками пациентов, общими баллами по шкале апатии (ДЕв-С и ДЕв-в) и коэффициентом несоответствия ДЕв-С/ДЕв-в
Характеристики ЛБ8-С ЛБ8-8 ЛБ8-С /ЛБ8-8
Диагноз:
- Ь20.0 0,1 -0,1 0,3*
- Ь20.0 непрерывный тип течения 0,5* -0,01 0,3
- Ь20.0 эпизодический тип течения -0,2 -0,2 -0,3
Возраст начала заболевания 0,1 -0,4* 0,4*
Количество госпитализаций в ДС** -0,2 0,2* -0,3*
Преобладание симптоматики при обострении:
- аффективно-бредовая -0,3* -0,1 -0,1
- бредовая 0,2 -0,3 0,3*
- псевдогаллюцинаторная 0,3* -0,2 0,3*
- негативная 0,2 0,3* -0,1
РЛШ8:
- N2 «эмоциональная отстраненность» 0,5* 0,3* 0,2
- N4 «пассивно-апатический социальный уход» 0,5* 0,2 0,2
- N6 «недостаточность спонтанности и плавности речи» 0,4* 0,01 0,3*
- 06 «депрессия» 0,1 0,2 -0,2
- 012 «снижение критичности к своему состоянию» 0,1 -0,4* 0,5*
- 013 «волевые нарушения» 0,3* 0,1 0,1
- 016 «активный социальный уход» 0,04 -0,1 0,1
- сумма позитивных симптомов -0,1 -0,3* 0,2
- сумма негативных симптомов 0,4* -0,1 0,4*
- общий балл 0,3* -0,2 0,4*
Р8Р -0,4* -0,1 -0,2
СБ88 -0,2 0,1 -0,2
ЛБ8-С 0,3* 0,4*
ЛБ8-8 0,3* -0,7*
Коэффициент несоответствия ЛБ8-С/ЛБ8-8 0,4* -0,7*
Примечания: * - отмеченные корреляции значимы при р<0,05, ** - дневной стационар, ЛБ8-С - шкала апатии (для клинициста), ЛБ8-8 - шкала апатии (самоопросник).
волевых нарушений, притупления аффекта, алогии и способности испытывать дистресс. Шкала оценки негативной симптоматики (К8Л-16) [12] представляет собой полуструктурированное интервью и опирается на классическую пятифакторную модель оценки негативных симптомов (коммуникация, эмоции/аффект, социальная включенность, мотивация и заторможенность), но, как и БК88, имеет ограничения из-за возможного влияния поведенческого компонента на результаты оценки [1, 31].
Данные инструменты хорошо зарекомендовали себя и продемонстрировали практическую значимость [14]. Однако стоит отметить, что перечисленные шкалы оценивают негативные симптомы в комплексе, тогда как шкала апатии позволяет выделить и оценить только апатический компонент в состоянии больного.
Результаты, полученные при использовании русскоязычной версии шкалы оценки апатии, соответствуют данным других исследователей [14]. Так, корреляции между значением шкалы апатии ЛБ8 и негативной субшкалы РЛК88 были ранее продемонстрированы М.Юа^ и соавт. [17]. Умеренная теснота связи описанных корреляций согласуется
с данными других исследователей [14, 17], которые полагают, что наличие корреляций такой выраженности говорит о точках пересечения в оценочном потенциале двух данных методов. Подпункты N2 «эмоциональная отстраненность» и N4 «пассивно-апатический социальный уход» шкалы PANSS оценивают мотивацию пациента к поддержанию социальных контактов и уровень интереса к социальной жизни, в то время как шкала оценки апатии делает акцент на деталях описываемого интереса больного, возможности проявить инициативу, настойчивость, заботу о собственном здоровье, способности его адекватно оценить [17]. Таким образом, используя субшкалы РЛ№8 и шкалу апатии ЛБ8 можно получить полную картину выраженности волевых нарушений и их проявлений у пациента. Отсутствие значимой корреляции между клинической версией шкалы ЛБ8, шкалой депрессии СБ88 и пунктом 06 «депрессия» PANSS подтверждает, что данный инструмент оценивает не апатический компонент депрессивного синдрома, что может трактоваться как вторичная негативная симптоматика, а именно апатическую составляющую негативного симпто-мокомплекса [17, 24, 25]. Наличие корреляционной
связи между клинической версией шкалы апатии и самоопросником показывает, что они направлены на оценку одного феномена, однако сила данной связи и нередкое расхождение самооценки пациента (с занижением балла) с оценкой клинициста может говорить о недостаточной критике [23] к апатическому компоненту негативного синдрома. Величина коэффициента несоответствия (AES-C/ AES-S) может указывать на способность пациента к осознанию существующих проблем и адекватной оценке своего состояния. Для пациентов с преобладающими бредовыми и псевдогаллюцинаторными симптомами характерно снижение критики не только к продуктивной психопатологической симптоматике, но и к негативным расстройствам, таким как амотивация и апатия. Клинически это может выражаться в трудностях определения проблемы и целей, в завышенных ожиданиях и переоценке собственных возможностей. Такие пациенты обычно не тяготятся апатией и аутизацией, у них отсутствует мотивация к изменениям. Эти явления часто создают барьеры для реабилитации и социального восстановления пациентов. Стоит отметить, что пациенты с большей разницей между результатами AES-C и AES-S менее критичны к своему состоянию и менее привержены терапии, что подтверждается наличием значимой корреляции данного коэффициента с пунктом 012 шкалы PANSS «снижение критичности к своему состоянию» [27]. Эти данные могут также говорить об избирательности шкалы апатии и способности дифференцировать первичную и вторичную негативную симптоматику при использовании двух версий и их сопоставлении с коэффициентом несоответствия. Данное обстоятельство имеет особое значение при разработке направленных психосоциальных вмешательств. Шкала AES была разработана для оценки апатии у пациентов с дегенеративными
заболеваниями ЦНС [24], и, возможно, апатия как негативный симптом имеет иной патогенез, нежели апатия в структуре аффективного синдрома, что требует отдельного исследования.
Отрицательная корреляция между клинической версией шкалы апатии AES-C и шкалой социального функционирования PSP согласуется с ранее полученными данными и подтверждает, что негативная симптоматика влияет на социальное функционирование и качество жизни психически больных [14, 32].
Таким образом, шкала AES является надежным инструментом, который позволяет избирательно оценить выраженность апатии как негативного симптома. Достоинством данного инструмента является комплексный характер оценки с учетом поведенческих, когнитивных и эмоциональных аспектов апатии. Наличие вариантов опросника для клинициста, информанта и пациента позволяет сравнить объективные и субъективные данные об активности больного, что может иметь важное диагностическое и практическое значение при разработке и планировании психосоциальных вмешательств. Сильными сторонами шкалы AES является ее краткость и простота применения. Интервью для клинической версии шкалы занимает не более 20-25 минут, а самоопросник пациента и информанта не более 5-10 минут, что значительно меньше времени, затрачиваемого на интервьюирование и заполнение других шкал, оценивающих апатию (PANSS, SANS, BNSS, NSA-16). Принимая во внимание современные тенденции развития психиатрической науки при изучении негативных симптомов шизофрении и важность разработки практических подходов к работе с данной симптоматикой, применение шкалы оценки апатии AES представляется весьма перспективным как при планировании психосоциальных вмешательств, так и при оценке их эффективности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ассанович М.В. Клинические шкалы оценки негативного синдрома при шизофрении // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2017. № 1. С. 27-31.
2. Гурович И.Я., Семенова Н.Д. Психосоциальные подходы в практике лечения и реабилитации шизофрении: Современные тенденции // Социальная и клиническая психиатрия. 2007. N° 4. С 78-85.
3. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. М.: ИД Медпрактика-М. 2004. 492 с.
4. Коченов М.М., Николаева В.В. Мотивация при шизофрении. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1978. 88 с.
5. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. М.,1991.
6. Папсуев О.О,. Мовина Л.Г., Семенова Н.Д., Миняйчева М.В., Сторожакова Я. А., Лиманкин О.В., Нарышкин А.В., Шейфер М.С., Арбузова Л .А., Буянцева И.Н., Железнякова А. А., Моргунова Ю.Г., Мязина О.Б., Палин А.В. Комплексный подход к социально-когнитивным вмешательствам при работе с больными шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. 2015. №1. С. 36-44.
7. Поляков Ю.Ф. Патология познавательной деятельности при шизофрении. М., 1974. 167 с.
8. Семенова Н.Д. Психосоциальная методика для мотивирования пациентов // Социальная и клиническая психиатрия. 2010. Т. 20,
№ 1. C. 52-64.
9. Фурсов Б.Б. Проблема мотивации и ее нарушений при шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. 2012. N° 4. C. 91-100.
10. Addington D., Addington J., Maticka-Tyndale E. Assessing depression in schizophrenia: the Calgary Depression Scale // Br. J. Psychiatry. 1993. Vol. 163, Suppl. 22. P. 39-44.
11. Andreasen N.C. Schizophrenia: Positive and negative symptoms and syndromes. Basel: Modern Problems of Pharmocopsychiatry; 1990.
12. Axelrod B.N., Goldman R.S., Alphs L.D. Validation of the 16-item Negative Symptom Assessment // J. Psychiatr. Res. 1993. Vol. 27, N 3. P. 253-258.
13. Bleuler E. Dementia preacox or the group of schizophrenias. New York: International Universities Press; 1950.
14. Faerden A., Nesvag R., Barrett E.A., Agartz I., Finset A., Friis S., Rossberg J.I., Melle I. Assessing apathy: the use of the Apathy Evaluation Scale in first episode psychosis // Eur Psychiatry. 2008. Vol.23, N 1. P. 33-39.
15. Foussias G., Remington G. Negative symptoms in schizophrenia: avoli-tion and occam's razor // Schizophr. Bull. 2010. Vol. 36. P. 359-369.
16. Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia // Schizophr. Bull. 1987. Vol. 13. P. 261-275.
17. Kiang M., Christensen B.K., Remington G., Kapur S. Apathy in schizophrenia: clinical correlates and association with functional outcome // Schizophr. Res. 2003. Vol. 63. 79-88.
18. Kirkpatrick B., Strauss G.P., Nguyen L., Fischer B.A., Daniel D.G., Cienfuegos A. The brief negative symptom scale: psychometric properties // Schizophr. Bull. 2011. Vol. 37. P. 300-305.
19. Kraepelin E. Reprint 1919 English translated edition. In: Robert E., editor. Dementia praecox and paraphrenia. Huntington. New York: Krieger Publishing Co Inc.; 1971.
20. Kring A.M., Gur R.E., Blanchard J.J., Horan W.P., Reise S.P. The Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS): final development and validation // Am. J. Psychiatry 2013. Vol. 170. P. 165-172.
21. Levy R., Dubois B. Apathy and the functional anatomy of the prefrontal cortex-basal ganglia circuits // Cereb. Cortex. 2006. Vol. 16. P. 916-928.
22. Malla A.K., Takhar J.J., Norman R.M., Manchanda R., Cortese L., Haricharan R. Negative symptoms in first episode non-affective psychosis // Acta Psychiatr. Scand. 2002. Vol. 105, N 6. P. 431-439.
23. Marin R.S., Biedrzycki R.C., Firinciogullari S. Reliability and validity of the Apathy Evaluation Scale // Psychiatr. Res. 1991. Vol. 38, N 2. P. 143-162.
24. Marin R.S. Apathy: a neuropsychiatry syndrome // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1991. Vol. 3. P. 243-254.
25. Marin R.S., Firinciogullari S., Biedrzycki R.C. Group differences in the relationship between apathy and depression // J. of Nerv. Ment. Dis. 1994. Vol. 182. P. 235-239.
26. Messinger J.W., Tremeau F., Antonius D., Mendelsohn E., Prudent V., Stanford A.D. Avolition and expressive deficits capture negative
symptom phenomenology: implications for DSM-5 and schizophrenia research // Clin. Psychol. Rev. 2011. Vol. 31. P. 161-168.
27. Minyaycheva M., Gladyshev I., Papsuev O. Insight into negative symptoms as an important target for psychosocial rehabilitation in relation to clinical characteristics // Schizophr. Bull. 2018. Vol. 44, Suppl 1. P. S213.
28. Morosini P.L., Magliano L., Brambilla L., Ugolini S., Pioli R. Development, reliability and acceptability of a new version of the DSM-IV Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) to assess routine social functioning // Acta Psychiatr. Scand. 2000. Vol. 101, N 4. P. 323-329.
29. Papsuev O., Movina L., Minyaycheva M., Luther L. Self-Assessment of Amotivation and Insight into Patients With Schizophrenia // Schizophr. Bull. 2017. Vol. 43, Suppl 1. S124.
30. Selten J.P., van de Wiersma D. Distress attributed to negative symptoms in schizophrenia // Schizophr. Bull. 2000. Vol. 26, N 3. P. 737-744.
31. Velligan D.I., Alphs L., Lancaster S. et al. Association between changes on the Negative Symptom Assessment scale (NSA-16) and measures of functional outcome in schizophrenia // Psychiatry Res. 2009. Vol. 169. P. 97-100.
32. Yung A.R., Phillips L.J., Yuen H.P., Francey S.M., McFarlane C.A., Hallgren M. et al. Psychosis prediction: 12-month follow up of a highrisk («prodromal») group // Schizophr. Res. 2003. Vol. 60, N 1. P. 21-32.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ШКАЛЫ ОЦЕНКИ АПАТИИ У ПАЦИЕНТОВ С РАССТРОЙСТВАМИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА
М.В. Миняйчева, И.О. Гладышев, К.Г. Кисельникова, Л.Г. Мовина, О.О. Папсуев
Апатия как негативный симптом шизофрении имеет значительное влияние на социальное функционирование пациента, его компла-ентность, мотивацию к лечению и реабилитации. В данной статье представлен опыт использования шкалы оценки апатии (ЛБ8) на русскоговорящей выборке. В исследовании принял участие 81 пациент с диагнозом шизофрения и расстройствами шизофренического спектра. Описываемая шкала показала свою надежность, полученные результаты соотносятся с результатами зарубежных авторов. Значимыми
являются полученные корреляции между негативными подшкалами РЛ^8 и используемыми версиями шкалы оценки апатии (ЛБ8-С, ЛБ8-8). В статье описаны полученные результаты обследования больных, преимущества метода и его отличия от других шкал, также оценивающих негативную симптоматику.
Ключевые слова: шизофрения, апатия, негативные симптомы, реабилитация.
APATHY EVALUATION SCALE IN PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA SPECTRUM DISORDERS M.V. Minyaycheva, I.O. Gladyshev, K.G. Kiselnikova, L.G. Movina, O.O. Papsuev
Apathy as a negative symptom of schizophrenia brings a significant impact on patients' social function, compliance and motivation to treatments and rehabilitation. This paper describes the use of the Apathy evaluation scale (AES) in Russian-speaking patients with schizophrenia and schizophrenia spectrum disorders. The scale seems to be a reliable instrument and our
findings correspond to those already published. We found significant correlations of both versions of AES (AES-C and AES-S) with PANSS negative subscale items. Further results, strengths and differences from other negative symptoms scales are discussed.
Keywords: schizophrenia, apathy, negative symptoms, rehabilitation.
Миняйчева Мария Владимировна - клинический психолог медико-реабилитационного отделения Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России; e-mail: minyaycheva@gmail.com Гладышев Игорь Олегович - младший научный сотрудник отделения клинико-социальных и биологических исследований расстройств психотического спектра Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России.
Кисельникова Ксения Георгиевна - клинический психолог медико-реабилитационного отделения Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России.
Мовина Лариса Георгиевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения клинико-социальных и биологических исследований расстройств психотического спектра Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России.
Папсуев Олег Олегович - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения клинико-социальных и биологических исследований расстройств психотического спектра Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России; e-mail: oleg.papsouev@gmail.com
