CC BY
198
Опыт применения препаратов полиэтиленгликоля для подготовки к эндоскопическим исследованиям и вмешательствам
^ Д.А. Мтвралашвили1, В.В. Веселов1, А.В. Галяев1, Вл.В. Веселов2
1 ФГБУ "Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих " МЗ РФ 2 ФГБОУДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" МЗ РФ
В настоящее время для подготовки к колоноскопии чаще всего используются препараты на основе полиэтиленгликоля, которые проходят по желудочно-кишечному тракту, не поглощаясь и не способствуя дополнительному выведению электролитов или жидкости. Лавакол является первым отечественным препаратом на основе полиэтиленгликоля для подготовки к эндоскопическим вмешательствам. Согласно проведенному исследованию, препарат позволяет быстро и качественно провести очистку кишечника перед колоноскопией, а пациенты имеют высокую приверженность к его применению.
Ключевые слова: колоноскопия, полиэтиленгликоль, Лавакол.
В современном мире на лидирующие позиции в структуре заболеваемости выходят колопроктологические заболевания. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (2014 г.), к 30 годам каждый четвертый человек имеет в анамнезе хотя бы одно заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). К подобным последствиям приводят неправильный режим питания, неблагополучное состояние окружающей среды, вредные привычки, прием большого количества лекарственных препаратов, постоянные стрессы и т.д., что диктует необходимость своевременной и качественной диагностики заболеваний.
Колоноскопия является "золотым стандартом" в оценке состояния слизистой оболочки толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки; она необходима для диагностики заболеваний и выбора тактики лечения. На качество выполнения процедуры влияют многие факторы, ключевым из них является очищение кишечни-
Контактная информация: Мтвралашвили Дмитрий Александрович, [email protected]
ка [1]. Качество очистки кишечника должно быть достаточным для выявления новообразований диаметром 5 мм и более, хотя так называемые плоские и уплощенные образования выявить значительно труднее даже при указанных размерах [2]. Непосредственное отношение к качеству подготовки толстой кишки к исследованию имеют два основных эндоскопических показателя: время достижения купола слепой кишки и частота выявления полипов [3]. Недостаточный уровень подготовки кишечника к исследованию может приводить к низкому уровню диагностики аденом, изъязвлений и плоских образований [3—6]. Отмена колоноскопии из-за неадекватной подготовки приводит к повышению затрат на обработку аппаратуры, повторную подготовку и дальнейшую диагностику, к задержке выявления заболевания и повышению риска осложнений [7].
Кроме того, необходимость подготовки кишечника является одним из факторов, способствующих отказу пациентов от проведения колоноскопии [8, 9]. Таким об-Лечебное дело 3.201б|я
Методы исследования
Рис. 1. Структурная формула полиэтиленгли-коля.
разом, приверженность пациента является одним из ключевых факторов качества подготовки кишечника. При этом довольно часто на фоне подготовки отмечаются различные побочные явления, такие как плохая переносимость из-за неприятного вкуса препарата, что тоже может явиться причиной отказа от процедуры [10].
Подготовка кишечника к исследованию
В настоящее время "золотым стандартом" подготовки кишечника к исследованиям являются препараты на основе поли-этиленгликоля (ПЭГ). Также используются средства на основе пикосульфата и фосфата натрия.
Пикосульфат является пролекарством, метаболизирующимся в просвете кишечника и усиливающим его перистальтику. Он часто используется в сочетании с солями магния (Пиколакс, Цитрафлит) и натрия (Пикопреп), которые действуют синерги-чески, усиливая осмотический слабительный эффект. Дозу, необходимую для адекватной очистки кишечника, растворяют в 300 мл воды, далее запивают не менее чем 2 л воды. Эффективность очищения сопоставима с другими препаратами, однако использование пикосульфата в основном рекомендовано при подготовке кишечника к рентгенологическому исследованию.
Фосфат натрия является солевым слабительным. Рекомендуется прием двух доз препарата по 45 мл каждая, разведенных в 250 мл воды, которые необходимо запить дополнительным количеством воды (общий объем жидкости не менее 2,1 л). Многие пациенты отмечают сложности в подготовке, связанные со вкусовыми качествами препарата. Учитывая механизм действия препарата, он должен с осторож-
Ви Лечебное дело 3.2016-
ностью применяться у пациентов с почечной недостаточностью [11].
Полиэтиленгликоль, также называемый макроголом, является инертным полимером этилена (рис. 1). Электролитный раствор ПЭГ был разработан G.R. Davis в 1980 г.
В настоящее время чаще всего используются с целью подготовки кишечника к колоноскопии препараты ПЭГ 4000. Препарат проходит по ЖКТ, не поглощаясь и не способствуя дополнительному вымыванию из организма электролитов или жидкости [12]. За счет наличия в растворе большой концентрации солей происходит миграция жидкости в просвет толстой кишки. В результате происходит удаление кишечного содержимого за счет большого объема жидкости. Основными недостатками препарата являются необходимость его растворения в 4 л жидкости и неприятный вкус. Кроме того, есть информация об улучшении приверженности пациентов в случае, если препараты ПЭГ принимаются дробно [13—15].
Определенные трудности представляет одновременное употребление 4 л препарата, что может приводить к тошноте, рвоте и судорогам в пожилом возрасте, когда замедляется опорожнение желудка. Существуют исследования, в которых доказывается, что прием 3 л препарата накануне вечером и 1 л утром в день исследования является более эффективным, чем одномоментный прием 4 л препарата [16, 17]. В настоящее время популярностью пользуется схема приема 2 л препарата накануне исследования и 2 л в день колоноскопии за 5—6 ч до процедуры [18]. Подобная схема использования препаратов ПЭГ описана в рекомендациях по скринингу колорек-тального рака [19].
Как уже говорилось ранее, одной из основных причин ограничения использования препарата является его большой объем. В последнее время в практику внедряются схемы подготовки небольшими объемами ПЭГ в сочетании с дополнительными, сти-
мулирующими перистальтику элементами. Так, был разработан комбинированный препарат, сочетающий ПЭГ 3350 и 10,6 г аскорбата натрия. Примерно 10% аскорбиновой кислоты поглощается при прохождении через тонкую кишку, остальная часть потенцирует осмотическое действие в тонкой кишке, усиливая слабительное действие. Объем смеси, которую необходимо употребить, составляет 2 л, но от пациента требуется выпить еще 1 л любой жидкости. В связи с тем, что употребление большого количества жидкости одномоментно может провоцировать возникновение спастических болей, рекомендуется разделять подготовку на два этапа. Было проведено несколько исследований, в которых доказано, что переносимость двухэтапной подготовки лучше по сравнению с одноэтап-ной [20, 21].
Также совершались попытки объединить ПЭГ 3350 с прокинетиками, в частности с цизапридом. Результаты исследований позволили доказать, что степень очищения кишечника по сравнению с подготовкой только ПЭГ одинакова, однако значительно уменьшается степень выраженности тошноты и вздутия живота [22]. В сравнительном исследовании эффективности подготовки с помощью ПЭГ и тегасерода не выявлено разницы в переносимости, эффективности и частоте побочных эффектов [23]. Незначительное преимущество доказано только в одном небольшом исследовании [24].
В настоящее время для очистки толстой кишки используется сочетание ПЭГ с би-сакодилом, активные метаболиты которого стимулируют моторику толстой кишки. Период полураспада бисакодила составляет от 6 до 10 ч, поэтому его рекомендуется употреблять за 6 ч до начала приема ПЭГ В исследованиях оценивалась эффективность и переносимость 20 мг бисакодила в сочетании с 2 л ПЭГ по сравнению с 4 л ПЭГ. Комбинация препаратов оказалась сравнимой по эффективности и лучше переносилась, чем моноподготовка ПЭГ [25].
Однако имеются данные об ишемическом поражении толстой кишки при использовании бисакодила в вышеуказанной дозировке, поэтому на практике рекомендуется использовать препарат в дозе 5 мг [26, 27].
Токсичность препаратов ПЭГ
Электролитные нарушения при использовании ПЭГ возникают редко. Благодаря изоосмолярности препарат является относительно безопасным для пациентов с риском электролитных нарушений, а также для тех, кто не в состоянии употреблять большое количество жидкости (пациенты с почечной недостаточностью, застойной сердечной недостаточностью, а также с заболеваниями печени, сопровождающимися асцитом) [28]. Не было отмечено случаев развития почечной недостаточности на фоне подготовки кишечника ПЭГ [28]. Было описано 5 случаев нарушения гомео-стаза, один из которых привел к смерти пациента [29—31]. Доказано, что ПЭГ не меняет гистологическое строение слизистой оболочки толстой кишки и может использоваться у пациентов с подозрением на воспалительные заболевания кишечника [32]. Повреждения слизистой оболочки ЖКТ описаны только у 10 пациентов: 7 случаев синдрома Мэллори—Вейсса и 3 случая перфорации пищевода, спровоцированных рвотой после приема ПЭГ [33—39]. Во всех случаях удалось разрешить возникшие состояния с помощью консервативных и хирургических (в случае перфорации) методов. В одном из докладов описан случай перфорации дивертикула на фоне подготовки ПЭГ [40].
Как уже упоминалось ранее, ПЭГ в сочетании с 20 мг бисакодила может спровоцировать эпизоды ишемии толстой кишки. Изредка отмечались случаи гиперволемии у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью или почечной недостаточностью [41]. На фоне подготовки ПЭГ необходимости в госпитализации пациентов не было. Хроническая сердеч-
-Лечебное дело 3.201б|я
Методы исследования
2%
□ Отлично (0 баллов)
□ Хорошо (1-2 балла)
■ Удовлетворительно (3 балла)
■ Плохо (4 балла)
Рис. 2. Эффективность подготовки толстой кишки к колоноскопии препаратом Лавакол.
ная недостаточность не является противопоказанием для применения ПЭГ, однако в проведенных исследованиях не описывалась степень дисфункции левого желудочка. Тем не менее даже при дисфункции левого желудочка в сочетании с почечной недостаточностью или без нее у пациентов, которым необходимо исследование кишечника, использование ПЭГ является предпочтительным.
Применение ПЭГ в России
В настоящее время в России доступно несколько препаратов для подготовки кишечника, разработанных на основе ПЭГ (Фор-транс, Лавакол, Эндофальк, Мовипреп).
Лавакол — первый отечественный препарат для подготовки к эндоскопическим вмешательствам. По составу, форме выпуска и показаниям к применению Лавакол схож с другими препаратами макрогола: действующее вещество — ПЭГ 4000; форма выпуска — порошок для приготовления раствора для приема внутрь; показания — подготовка к эндоскопическому или рентгенологическому исследованию толстой кишки, а также к оперативным вмешательствам, требующим отсутствия содержимого в кишечнике. Лавакол характеризуется хорошими вкусовыми качествами, отличной
5Й Лечебное дело 3.2016-
переносимостью подготовки, облегченной дозированностью и, как следствие, лучшей подготовкой среди макроголов молекулярной массой до 4000 [42].
В Государственном научном центре ко-лопроктологии проводилось исследование, позволяющее оценить качество подготовки толстой кишки к исследованию препаратом Лавакол.
В исследование был включен 241 пациент. Переносимость препаратов оценивалась по 4-балльной шкале, в которой за 1 балл было принято отсутствие побочных эффектов. В ходе исследования была разработана 5-балльная шкала оценки качества очистки толстой кишки в соответствии с которой в 0 баллов оценивались случаи, когда ни фекальных масс, ни остаточной жидкости в толстой кишке не было, а 4 баллами отмечались пациенты, которым было отказано в исследовании из-за присутствия в кишечнике фекальных масс. Разные сегменты толстой кишки оценивались раздельно, после чего баллы суммировались.
По итогам проведенного исследования установлено, что пациенты, которые получали препарат Лавакол, особенно пациенты с подозрением на воспалительные заболевания кишечника, имели высокую приверженность к применению препарата (рис. 2). Это позволило назвать Лавакол препаратом выбора для подготовки к коло-носкопии и эндоскопическим операциям на кишечнике.
Лавакол позволяет очистить проксимальные участки толстой кишки и с большей тщательностью производить осмотр слизистой в этой зоне. Лавакол может стать хорошей альтернативой другим препаратам для антеградного лаважа при подготовке кишечника к исследованию в связи с возможностью быстрой очистки кишечника и высоким качеством очистки. В случаях, когда необходим тщательный осмотр всех отделов толстой кишки, применение Лава-кола также оправдано.
ЛАВАКОД
®
Победа
любит
подготовку!
ШЕЙ
Эффективное очищение кишечника перед исследованиями и операциями
• Эффективно очищает кишечник
• Не содержит сахара и сахарозаменителей
• Обладает нейтральным вкусом
• Не влияет на состав микрофлоры кишечника
и электролитный баланс швШКг\ .
• Фармакоэкономически выгоден Нр^Н |'
• Удобно дозируется н ^^^^
• Отпускается без рецепта
Совместная разработка ФГБУ«ГНЦ Колопроктологии» и ЗАО «Московская фармацевтическая фабрика»
Лавакол. Форма выпуска: порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 15 пакетов по 14 г. Состав: Полиэтиленгликоль ММ 4000 -12,0 г, натрия сульфат безводный -1,0 г, натрия гидрокарбонат - 0,6 г, натрия хлорид - 0,2 г, калия хлорид - 0,2 г. Показания к применению: Подготовка к эндоскопическому или рентгенологическому исследованию толстой кишки, а также к оперативным вмешательствам, требующим отсутствия содержимого в кишечнике (хирургические операции в гастроэнтерологии, проктологии, гинекологии и др.). Способ дозирования: 1 пакетик препарата разводят в 1 стакане воды (200 мл) комнатной температуры. Всего необходимо принять 3 литра раствора.
^^ МосФдРМА ЗАО "Московская фармацевтическая фабрика"
ш
www.lavakol.ru
+7(495)459-41-70
+7 (495) 459-34-07
www.mosfarma.ru
Методы исследования
Немаловажным фактором, влияющим на выбор данного препарата для подготовки пациентов к колоноскопии, является его цена. В среднем цена на Лавакол в розничной аптечной сети в 3—4 раза ниже стоимости аналогичных зарубежных препаратов ПЭГ. Препарат также включен в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
Таким образом, появление Лавакола, первого отечественного средства для под-
готовки к эндоскопии толстого кишечника, обладающего рядом преимуществ перед зарубежными аналогами, несомненно, повысит приверженность больных к подготовительным процедурам, а значит, и эффективность эндоскопических вмешательств.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Polyethylene Glycol: Preparation of Patients for Endoscopic Procedures D.A. Mtvralashvili, V.V. Veselov, A.V. Galyaev, and Vl.V. Veselov
At the present time polyethylene glycol is the most common medication used for preparation of patients for endoscopic procedures. It is not absorbed in gastrointestinal tract and does not eliminate additional portion of electrolytes and fluid. Lavacole is the first Russian medication containing polyethylene glycol. The study showed that Lavacole allowed fast and complete bowel evacuation with high patient compliance. Key words: colonoscopy, polyethylene glycol, Lavacole.
