CC BY
29
ЕД ОБМЕН ОПЫТОМ
Опыт применения препарата «Дистрептаза» в терапии и профилактике инфекционно-воспалительных осложнений послеродового периода. Обоснование, клинические рекомендации
Иванишкина-Кудина О.Л.1, Пересада О.А.1, Зновец Т.В.2,
Соколовская М.Н.2, Качеровская Л.Р.2, Дашкевич Ю.И.2, Кожевников А.Ф.3, Кирпиченко А.Н.4
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Беларусь, 23-я городская клиническая больница имени Е.В. Клумова, Минск, Беларусь 3Могилевская больница №1, Беларусь
4Могилевская городская больница скорой медицинской помощи, Беларусь
Ivanishkina-Kudina O.L.1, Peresada O.A.1, Znovec TV.2,
Sokolovskaya M.N.2, Kacherovskaya L.R.2, Dashkevich J.I.2, Kozhevnikov A.P, Kirpichenko A.N.4
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 23rd City Clinical Hospital named after E.V. Klumova, Minsk, Belarus
3Mogilev hospital N1, Belarus 4Mogilev City Emergency Hospital, Belarus
Experience in the use of the drug «Distreptaza» in the treatment
and prevention of postpartum complications.
Rationale, clinical recommendations
Резюме. Важной проблемой остается реют акушерской послеродовой инфекционно-воспалительной патологии, в том числе и связанной с ростом количества родоразрешений путем операций кесарева сечения. Воспалительные, гнойно-септические заболевания в послеродовом периоде и их клинические, лабораторные и ультразвуковые критерии отличаются от таковых у небеременных и не послеродовых женщин. Поэтому своевременное комплексное этиопатогенетическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний репродуктивной системы с разработанной профилактической и реабилитационной стратегией послеродовых осложнений будет залогом снижения репродуктивных потерь в последующем. Ключевые слова: гнойно-септические осложнения, послеродовый период, стрептокиназа, стрептодорназа.
Медицинские новости. — 2022. — №10. — С. 21—25. Summary. Now an important problem the is rise of obstetric postpartum infectious and inflammatory pathology, including those associated with an increase in the number of Caesarean sections. Inflammatory, septic diseases in the postpartum period and their clinical, laboratory and ultrasound criteria differ from those in non-pregnant and non-postpartum women. Basically well-timed, complex etiopathogenetic treatment of CVD of the reproductive system with a developed preventive and rehabilitation strategy for postpartum complications will be the key to reducing reproductive losses in the future. Keywords: septic complications, postpartum period, streptokinase, streptodomase. Meditsinskie novosti. - 2022. - N10. - P. 21-25.
Последние десятилетия отмечается значительное совершенствование оказания медицинской помощи беременным женщинам и родильницам. Тем не менее неизменной проблемой во всех странах с разными экономическими и техническими возможностями остается рост акушерской послеродовой инфекционно-воспалительной патологии, в том числе и связанной с ростом количества родоразрешений путем операций кесарева сечения. С одной стороны, это можно соотнести с изменением акушерской стратегии и расширением показаний к оперативному родоразрешению, с другой - с последующим увеличением числа беременных женщин с рубцом на матке, переходящих в категорию женщин с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом, по отношению к которым имеет место некоторая диагностическая агрессия во время ведения беременности и, к сожалению,
полипрагмазия. К данной категории, как правило, относятся и женщины после вспомогательных репродуктивных технологий.
Растущее количество повторных операций кесарева сечения требует не только серьезных экономических затрат (повышенное внимание и увеличение частоты диагностической инвазии у этой категории женщин, проведение определенных профилактических и превентивных мероприятий, увеличение количества лабораторных и инструментальных тестов, к сожалению, не всегда обоснованных), но и увеличивает риск развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.
Воспалительные, гнойно-септические заболевания эндо- и миометрия в послеродовом периоде и их клинические, лабораторные и ультразвуковые критерии радикально отличаются от таковых у небеременных и не послеродовых
женщин. Поэтому именно своевременное и обоснованное этиопатогенетиче-ское лечение гнойно-воспалительных заболеваний репродуктивной системы с разработанной заранее одновременно профилактической и реабилитационной стратегией послеродовых осложнений будет являться залогом нормального формирования рубца на матке (в случае родоразрешения путем кесарева сечения), отсутствия вторичного спаечного поражения полости матки, органов малого таза и развития хронического эндометрита при естественных родах. Крайне важным и актуальным является разработка полиэтиологического подхода к медикаментозному ведению осложнений послеродового периода для снижения количества инструментального вмешательства (выскабливаний полости матки в послеродовом периоде, неос-ложненного заживления эпизиотомной раны и регенерации хирургических ран).
Актуальность совершенствования оказания помощи послеродовым женщинам особенно проявилась в период COVID-пандемии, когда значительная часть послеродовых женщин находилась в состоянии после перенесенного вирусного процесса во время беременности или находились в контакте с больными во время беременности, что, безусловно, сказывалось на их статусе инфекционной «восприимчивости» и повышенной предрасположенности к другим воспалительным инфекционным заболеваниям. Актуальной проблемой лечения послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний является и одновременная профилактика последующего возможного развития спаечных осложнений в малом тазу, так как спаечная болезнь брюшной полости продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре хирургических осложнений, связанных с высокими экономическими затратами. Данная проблема особенно актуальна в акушерстве и гинекологии, поскольку напрямую связана с увеличением риска репродуктивных потерь и развитием вторичных факторов бесплодия.
Лечение гнойно-септических воспалительных осложнений послеродового периода и особенно осложнений после операции кесарева сечения требует значительных усилий и материальных затрат, а используемые в клинической практике подходы имеют ряд существенных недостатков. В первую очередь это сниженная эффективность лечения и высокий процент рецидивов и осложнений за счет развития чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, ограничение в выборе препаратов у послеродовых женщин, которые продолжают или планируют после выздоровления продолжить грудное вскармливание, у женщин с соматической экстрагенитальной патологией.
Именно поэтому важным является поиск оптимальных подходов к комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний и одновременной профилактике негативных последствий воспаления. Возможными путями решения проблемы может быть использование средств, обеспечивающих лечебные эффекты непосредственно в очаге воспаления. В связи с этим в клинической гинекологии не послеродовых женщин особый интерес представляет вагинальный или ректальный пути введения препаратов - это позволяет уменьшить дозы антибактериальных препара-
тов и медикаментозных средств, снизить частоту развития системных побочных реакций и аллергизацию организма, положительно повлиять на профилактику адгезивных осложнений и регенерацию тканей в зоне хирургического вмешательства. Однако у женщин в послеродовом периоде это имеет свои риски и ограничения в применении. Стандартно для лечения пациенток с гнойно-воспалительными послеродовыми осложнениями применяется общепринятая комплексная противовоспалительная терапия, основным компонентом которой являются антибактериальные препараты широкого спектра действия. При выборе антибактериального препарата принимали во внимание тяжесть состояния больных, особенность этиологического возбудителя, характерного для послеродовых инфекционных осложнений, наиболее распространенный тип возбудителя патологического процесса и обязательно состояние молочных желез, лактацию и грудное вскармливание. Учитывая полимикробную флору, предпочтение отдается комбинированному применению антибактериальных препаратов, разрешенных при лактации, или временно применяется сцеживание молочной железы. Для подавления анаэробной микрофлоры назначаются при необходимости препараты метронидазола. Антибактериальная и противовоспалительная терапия назначается до инструментального вмешательства (выскабливания полости матки, если есть показания).
Целью нашего исследования явилось применение комплексной комбинированной терапии с включением препарата «Дистрептаза» в схему лечения и профилактики ранне-временных и отдаленных гнойно-септических воспалительных осложнений послеродового периода и осложнений после операции кесарева сечения. Это особенно важно для женщин, которые стараются максимально сохранить возможность дальнейшего грудного вскармливания после выздоровления.
В нашем исследовании общепринятая противовоспалительная терапия в основной группе женщин была дополнена применением препарата «Дистреп-таза» в форме ректальных суппозиториев. Препарат «Дистрептаза» назначался женщинам с гнойно-воспалительными заболеваниями, которые либо временно не кормили детей грудью и сцеживали молочную железу на период приема антибактериальных и других препаратов, относящихся к группе нерекомендуемых при лактации, либо прекращали лакта-
цию по объективным причинам. Большое количество опубликованных клинических наблюдений зарубежными и отечественными акушерами-гинекологами и наш собственный опыт показали высокую клиническую эффективность и безопасность препарата «Дистрептаза».
Особенность ведения пациентов акушерско-гинекологического профиля
Отличительной особенностью аку-шерско-гинекологической практики является возможность прогнозирования места образования послеоперационных спаек. Это позволяет применять не только местные, но и системные препараты для профилактики спаечного процесса.
До сих пор ряд препаратов известных как ферментные (трипсин, лидаза, рибонуклеаза и др.) применялись в качестве симптоматической, чаще местной, дополнительной терапии в реабилитации гинекологических больных. Эта ситуация изменилась с началом использования комплексного препарата системного действия с ферментной, протеолитической и противовоспалительной активностью - Дистрептаза®.
Дистрептаза (Distreptasum) представляет собой лекарственный препарат, содержащий два фермента - стрептоки-назу и стрептодорназу.
Состав: 1 суппозиторий включает стрептокиназы 15 000 МЕ, стрептодорна-зы 1250 МЕ. Вспомогательные вещества: парафиновое масло, витепсол Н15.
Стрептокиназа - фибринолитический фермент, способствующий превращению неактивного плазминогена в активный плазмин, который растворяет волокна фибрина в тромбах. Стрептокиназа является самым сильным из известных в настоящее время активаторов протеолитической системы в человеческой крови.
Эффекты стрептокиназы:
- фибринолитическое действие;
- устраняет сладж-синдром форменных элементов крови;
- улучшает микроциркуляцию и уменьшает отек;
- увеличивает доступ антибиотиков в очаг воспаления;
- увеличивает хемотаксис макрофагов и других иммунокомпетентных клеток.
Стрептодорназа - энзим, который имеет способность растворять межмолекулярные связи нуклеопротеинов мертвых клеток и гноя, не влияя при этом на живые клетки и их физиологические функции.
Эффекты стрептодорназы:
- облегчает доступ антибиотиков и химиотерапевтических средств к очагу воспаления;
- в комбинации со стрептокиназой способствует ликвидации гнойных образований, нормализации микроциркуляции, повышения эффективности фагоцитоза.
Форма выпуска. В настоящее время Дистрептаза® выпускается в единственной лекарственной форме - это ректальные суппозитории (свечи для введения в прямую кишку). Суппозиторий имеет форму цилиндра с одним заостренным концом, окрашен в бело-кремовый однородный цвет без каких-либо пятен или включений.
МНН Дистрептаза®. Под аббревиатурой МНН понимают международное непатентованное название. В качестве МНН любого препарата выступает международное название его активного компонента. В случае с Дистрептазой МНН будет состоять из двух названий -стрептокиназа и стрептодорназа.
Механизмы действия препарата «Дистрептаза»":
- противотромботический;
- противовоспалительный;
- антиадгезивный;
- обезболивающий.
Противотромботический эффект
обусловлен действием стрептокиназы, которая обладает способностью растворять тромбы, образовавшиеся в крови. Благодаря растворению тромбов улучшается циркуляция крови по мелким кровеносным сосудам, что увеличивает количество кислорода и питательных веществ, приносимых к клеткам. При воспалительном процессе противотром-ботический эффект очень важен. Благодаря активизации микроциркуляции улучшается проникновение лекарственных средств в очаг поражения, ускоряется выздоровление и происходит профилактика хронизации процесса.
Противовоспалительный эффект обусловлен действием и стрептокиназы, и стрептодорназы. Стрептодорназа ускоряет растворение и удаление гноя, омертвевших клеток и воспалительной жидкости (экссудата) из патологического очага. Соответственно, благодаря удалению продуктов распада быстро купируется сам воспалительный процесс. А стрептокиназа, улучшая микроциркуляцию, усиливает эффект стрептодорназы, еще сильнее ускоряя процесс удаления продуктов, образовавшихся в ходе воспаления.
Антиадгезивный, рассасывающий, эффект обусловлен действием стрептодорназы, которая растворяет гной, омертвевшие клетки и воспалительную жидкость, тем самым ускоряя их выведение из воспалительного очага. Стрептодорназа уникальна
тем, что ее действие распространяется только на омертвевшие клетки, а здоровые остаются нетронутыми.
Обезболивающий эффект обусловлен действием обоих ферментов и, по сути, является производным от противовоспалительного и рассасывающего.
Лечебные и профилактические эффекты Дистрептазы объясняются фармакодинамикой составляющих ее компонентов - стрептокиназы и стреп-тодорназы. Стрептокиназа имеет фи-бринолитическое действие вследствие активации проэнзима плазминогена, который под действием стрептокиназы переходит в свою активную форму -плазмин, который не разрушает, а трансформирует фибринную пленку в растворимую форму. Стрептокиназа входит в реакцию с энзиматично неактивным плазминогеном, предотвращает садж-синдром, улучшает микроциркуляцию в очаге воспаления, уменьшает отек, увеличивает доступ (концентрацию) антибактериальных и лечебных средств в очаг воспаления, увеличивает концентрацию макрофагов. Стрептодорназа разрушает ДНК в результате ее деполимеризации, растворяет «мостики» нуклеопротеинов мертвых клеток и липкие массы гноя, облегчает резорбцию мертвых клеток и олигопротеинов, активирует фагоцитоз, не влияет на структуру и функцию живых здоровых клеток. Такое сочетание способствует улучшению микроциркуляции и проникновению компонентов препарата к поврежденным тканям. Сгустки крови, гной, накопленные дефектные лейкоциты растворяются, в то время как живые клетки, прежде всего лейкоциты, остаются неповрежденными. В присутствии стрептокиназы и стрептодорназы способность лейкоцитов к размножению и подвижности значительно увеличиваются. Уникальное и отличительное действие препарата состоит в облегчении доступа антибактериальных и других, в том числе гормональных, средств к очагу патологического и воспалительного процесса.
Что важно для механизма терапии акушерских послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний - максимальное всасывание компонентов Дистрептазы в кровь происходит через слизистую оболочку прямой кишки. Дистрептаза практически не попадает в системный кровоток и максимально концентрируется в органах малого таза и очаге воспаления.
Нами было включено в исследование 44 родильницы: 10 женщин с нормально
протекавшим периодом после родов и после операции кесарева сечения и 34 -с различными гнойно-воспалительными заболеваниями послеродового периода (эндометрит, эндометрит в сочетании с лактационным маститом, эндометрит после операции кесарево сечение, расхождение швов на промежности в области послеоперационной, эпизиотомной раны).
Исследование проводилось на базе 3-й городской клинической больницы им. Е.В. Клумова Минска, в Могилевской городской больнице скорой медицинской помощи, Могилевской больнице №1 с участием сотрудников кафедры акушерства и гинекологии Белорусской медицинской академии последипломного образования в период с 2019 по 2021 год. Необходимо отметить, что данное исследование проводилось в период пандемии COVID-19, когда вынужденно имели место некоторые ограничения и другие особенности в сопровождении пациенток.
Материалы и методы
С учетом характера послеоперационного периода были сформированы 5 групп.
P 1-я группа - 10 родильниц с нормально протекавшим послеродовым и послеоперационный периодом.
P 2-я группа - 8 женщин с осложненным послеродовым периодом после родов через естественные родовые пути и получавшие стандартную терапию, согласно протоколам Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
P 3-я группа - 10 женщин с осложненным послеродовым периодом после родов через естественные родовые пути и получавшие препарат Дистрептаза в комплексной терапии.
P 4-я группа - 7 женщин с осложненным периодом после операции кесарево сечение и получавшие стандартную терапию, согласно протоколам Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
P 5-я группа - 9 женщин с осложненным периодом после операции кесарево сечение и получавшие препарат «Ди-стрептаза» в комплексной терапии.
Учитывая сложность акушерской ситуации, анатомо-физиологические особенности послеродовых путей, состояние матки, особенности кровоснабжения органов малого таза, высокую степень настороженности в отношении гипотонических маточных кровотечений в послеродовом периоде на фоне инфекционного процесса, применение препарата «Дистрептаза», режим применения и дозирование зависело от сте-
пени тяжести воспалительного процесса, клинико-лабораторных показателей, объективного статуса, пальпаторного состояния матки, выделений из половых путей и обязательно ультразвуковой оценки органов малого таза, особенно полости и стенок матки, сосудов миометрия и па-раметрия, состояния послеоперационного рубца. При легкой степени - по 1 суппозиторию 2 раза в день 2 дня затем по 1 суппозиторию до 6-9 дней; при средней тяжести - по 1 суппозиторию 2 раза в день 3 дня, затем по 1 суппозиторию 1 раз в день до 6-9 дней; при тяжелой степени -по 1 суппозиторию 2 раза в день 3 дня, затем по 1 суппозиторию 2 раза в день 3 дня, затем по 1 суппозиторию 1 раз в день 3 дня. Суппозитории Дистрептаза вводились ректально.
Противопоказаниями для назначения препарата были следующие состояния: лактация, препарат также не должен соприкасаться со свежей раной или швом.
Критерии эффективности: динамика болевого синдрома, инфильтративных изменений, длительность лечения, объективные пальпаторные изменения при вагинальном и ректальном исследовании, динамические клинико-лабораторные показатели воспалительных изменений, ультразвуковые (УЗ) маркеры состояния матки, параметрия и оценка состояния рубца на матке после операции кесарева сечения, побочные эффекты терапии.
В качестве объективных критериев использовались следующие показатели: данные общего и гинекологического осмотра, общий анализ мочи, бактерио-скопическое исследование мазка из влагалища, данные бактериологического посева из влагалища, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, длительность лечения, осложнение течения заболевания.
УЗИ матки проводилось у всех родильниц на 3-и и 7-е сутки послеоперационного периода с определением ее длины, ширины, переднезаднего размера, длины и ширины шва на матке, его условной площади.
УЗ-критерии мониторинга:
1) размеры, сформированность стенок матки и полости, динамика сокращения размеров матки;
2) динамика формирования церви-кального канала;
3) полость матки: содержимое, контур, наличие дополнительных компонентов, оценка плацентарной площадки;
4) динамическая оценка рубца на матке.
Учитывая ограничение назначения Дистрептазы во время кормления грудью, женщины, получавшие данный препарат на момент лечения, применяли сцеживание и с учетом общей терапии с применением антибактериальных препаратов временно прибегали к искусственному вскармливанию. Все женщины, у которых не было противопоказаний и осложнений со стороны молочной железы, по окончании терапии и выздоровлению вернулись к грудному вскармливанию.
Результаты и обсуждение
Отягощенный акушерско-гинеколо-гический анамнез, в частности инфекционные и воспалительные заболевания, во время беременности отмечался у 3 женщин из 1-й группы (30%) и у 27 (79,4%) -из 5 групп, что говорит о высоком риске развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде у таких пациенток.
Осложнения и трудности с лактацией, такие как серозный, инфильтра-тивный мастит или лактостаз, отмечались у 2 (20%) женщин из 1 группы и у 18 (54,7%) - из 2-5 групп.
УЗИ матки проводилось у всех родильниц на 3-и и 7-е сутки послеоперационного периода с определением ее длины, ширины, переднезаднего размера, длины и ширины шва на матке, его условной площади. До начала применения предлагаемой нами терапии на УЗ-диагностика отмечались следующие признаки.
Лохиометра: 2-я группа - 6 (75%); 3-я группа - 7 (70%); 4-я группа - 5 (71,4%); 5-я группа - 6 (66,6%). В 1-й группе - 3 (без клинических проявлений).
УЗ-признаки субинволюции матки: 2-я группа - 6 (75%); 3-я - 7 (70%); 4-я -4 (57,1%); 5-я группа - 6 (66,6%). В 1-й группе - 2 (без клинических проявлений, жалоб).
Отечность и неструктурность стенок матки: 2-я группа - 5 (62,5%); 3-я -8 (80%); 4-я - 5 (71,4%); 5-я - 6 (66,6%). В 1 -й группе - 1 (без клинических проявлений, жалоб).
Расширение полости матки: 2-я группа - 8 (100%); 3-я - 9 (90%); 4-я - 6 (85,7%); 5-я группа - 7 (77,7%). В 1 -й группе - 1 (без клинических проявлений, жалоб).
Отечность и признаки инфильтри-рованности послеоперационного рубца на матке: 2-я группа - 5 (62,5%); 3-я -8 (80%); 4-я - 7 (100%); 5-я группа -7 (77,7%). В 1-й группе -1 (без клинических проявлений, жалоб).
Расширение сосудистого рисунка миометрия и сосудов параметрия: 2-я группа - 5 (62,5%); 3-я - 8 (80%); 4-я -6 (85,7%); 5-я группа - 7 (77,7%). В 1-й группе - 2 (без клинических проявлений, жалоб).
Наличие гематом в пузырно-ма-точной связке: 2-я группа - 1 (12,5%); 3-я - 3 (30%); 4-я - 1 (14,2%); 5-я группа -2 (22,2%). В 1-й группе - 0.
Наличие серозного выпота в поза-диматочном пространстве: 2-я группа -6 (75%); 3-я - 6 (60%); 4-я - 5 (71,4%); 5-я группа - 7 (77,7%). В 1-й группе - 1 (без клинических проявлений, жалоб).
Индивидуальный индекс инволюции площади шва на матке: 54±0,06 во 2-5-й группах и 0,17±0,059 - в 1-й. Самыми патогномоничными и показательными сопутствующими признаками во всех группах с осложненным послеродовым периодом были расширение сосудистого рисунка миометрия и сосудов параметрия, наличие серозного выпота в позадиматочном пространстве, расширение полости матки, УЗ-признаки субинволюции матки.
На фоне применения препарата «Дистрептаза» у пациенток 3-й и 5-й групп исследования уже через сутки отмечалась положительная динамика в плане уменьшения отечности в органах малого таза, снижения выраженности болевого симптома. На 3-4-и сутки послеродового и послеоперационного периода у пациенток 3-й и 5-й групп отмечались достоверные изменения в эхо-картине УЗ-диагностики: размеры матки значительно уменьшались за счет сокращения миометрия и уменьшения отека, значительно изменялась картина расширения сосудов миометрия и параме-трия, уменьшалась и конструировалась полость матки, снижалось количество выпота в позадиматочном пространстве и все изменения коррелировались со средне-временным течением послеродового периода у пациенток 1-й группы с неосложненным послеродовым периодом. Показатели индивидуального индекса инволюции шва не превышали 0,5 см, что оценивалось как заживление, происходящее первичным натяжением, оптимальное, с формированием полноценного послеоперационного рубца с преобладанием мышечной ткани.
Наличие болевого синдрома и полное его купирование отмечалось уже на 2-3-и сутки у пациенток из 2-5-й групп.
Воспалительные изменения в общеклинических лабораторных анализах
и обследованиях значимо изменялись в положительную динамику в группах женщин, получавших комплексную терапию с применением препарата «Дистреп-таза», начиная со 2-3-х суток лечения.
Средний койко-день пребывания в стационаре пациенток из 1-й группы составил 4,2±0,8 дня, 2-й группы -8,2±0,6, 3-й - 5,2±0,6, 4-й - 9,2±0,6, 5-й группы - 7,2±0,6 дня, что показывает и экономическое преимущество комплексной терапии, и возможности уменьшения времени пребывания пациенток в стационаре.
Таким образом, проведенные исследования позволили сделать следующие выводы и установить, что такие показатели, как УЗ-критерии у родильниц после кесарева сечения можно использовать как оценочные и прогностические критерии репаративных процессов в послеродовом периоде в матке и в области разреза на матке, а также рассматривать их как критерий оценки эффективности терапии. При неосложненном послеоперационном периоде применение ректальных суппозиториев Дистрептаза также возможно в качестве монотерапии и профилактики спаечных процессов. Назначение Дистрептазы при развитии септических осложнений в комплексе антибактериальной терапии в значительной степени влияет на процессы заживления и репарации. Добавление препарата в схему терапии улучшает процессы микроциркуляции в органах малого таза и увеличивает биодоступность антибактриальных препаратов. Благодаря комбинации, входящей в состав стрептокиназы, уменьшается отек, усиливаются процессы рассасывания гематом.
Таким образом, можно сделать следующие выводы.
1. Наличие инфекционных осложнений во время беременности значительно увеличивает риски развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом и послеоперационном периодах.
2. Начало манифестации и проявлений большей части гнойно-воспалительных заболеваний пришлось на 3-5-е сутки послеродового периода
3. 97% осложнений сопровождались УЗ-изменениями со стороны полости матки (наличие лохиометры, гематоме-тры, признаков эндо- и миометрита) даже без выраженных клинических проявлений у женщины.
4. Наличие расширенного рисунка сосудов миометрия и параметрия
и динамическое изменение этого признака является косвенным маркером и признаком воспалительного процесса и его регресса на фоне комплексной терапии.
5. Выраженный болевой синдром присутствовал у 94% женщин
6. Проявления серозного мастита или лактостаза с высокими подъемами температуры и сложностью при кормлении в послеродовом периоде отмечались более чем у 76% женщин, что говорит о высокой реактивности организма и склонности к генерализации инфекции.
7. Динамическая УЗ-оценка размеров матки, полости, рубца - прогностически и клинически важный момент ведения женщин с послеродовыми осложнениями.
8. Клинико-лабораторные и УЗ-показатели у женщин с осложненным течением послеродового периода и получавших в комплексной терапии препарат Дистрептаза уже ко 2-3-м суткам становились практически коррелируемыми с таковыми у женщин из 1-й группы, у которых послеоперационный период и период после кесарева сечения протекал без осложнений.
9. Болевой синдром практически полностью исчезал на 2-3-и сутки от начала комплексной терапии у женщин, получавших препарат «Дистрептаза», и к 5-6-м суткам - находившихся на стандартной терапии, у пациенток после операции кесарева сечения ощущение напряженности и болезненности в области послеоперационного рубца проходило также ко 2-3-м суткам.
10. Заживление и грануляция эпи-зитомной раны у женщин, получавших препарат «Дистрептаза», полностью отмечалось к 3-4-м суткам. Необходимость в повторном наложении швов на промежность в 3-й группе (получавших препарат «Дистрептаза» - 0, во 2-й -2 случая.
11. Динамика формирования послеоперационного рубца на матке по УЗ-данным у женщин, получавших комплексную терапию с препаратом «Дистрептаза», коррелировалась с таковой у пациенток с неосложненным послеоперационным периодом: отсутствие инфильтрации, дополнительных компонентов в области рубца и плацентарной площадки отечности, появление четких контуров стенок матки и полости, серозного выпота в позадиматочном про-
странстве полностью проходило ко 2-3-м суткам послеоперационного периода.
Заключение
1. Представленные результаты и клинические данные свидетельствуют о высокой эффективности применения в комплексной терапии свечей Дис-трептаза у послеродовых женщин и женщин после операции кесарева сечения с осложненным течением и наличием гнойно-воспалительных заболеваний.
2. Применение в послеоперационном периоде в комплексе реабилитационных мероприятий Дистрептазы в будущем, возможно, позволит уменьшить количество развития спаечных осложнений и репродуктивных осложнений и увеличить количество самостоятельных родов у женщин с рубцом на матке.
3. Благодаря сочетанию фибриноли-тического и протеолитического действия свечи Дистрептаза в комплексной терапии достоверно ускоряют сроки лечения и время нахождения пациенток в стационаре.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Иванишкина-Кудина О.Л., Пересада О.А., Верес И.А., Зновец Т.В., Соколовская М.Н. Консервативная профилактика послеоперационных осложнений, хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний органов малого таза и спаечной болезни в акушерстве и гинекологии. Метод. реком. - Минск, 2022.
2. Каримова Д.Ф., Каримова Ф.Д., Ходжае-ва М.А. // Здоровье женщины. - 2010. - №2. -С.34-35.
3. Комиссарова Л.М., Чернуха Е.А., Пучко Т.К. // Акуш. и гин. - 2000. - №1. - С.14-16.
4. Крамарский В.А., Дудакова В.Н., Мащаке-вич Л.И. Белковый коэффициент и динамика размеров швов на матке как оценочные критерии оптимальности их заживления / в сб.: Охрана здоровья матери и ребенка. - М., 2000. - С.153-155.
5. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Ло-гутова Л.С. [и др.] Наложения швов на матку и шовного материала: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997. - 28 с.
6. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. - М., 1990. - 528 с.
7. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родо-разрешение. - М., 1994. - 272 с.
8. Мареева Л.С., Белоусов М.А., Серова О.Ф. [и др.] // Акуш. и гин. - 1991. - №11. - С.36-39.
9. Миров И.М., Авдеев Ю.В., Чалых А.И. Профилактика и лечение инфекционных осложнений после операции кесарево сечение при высоком риске их развития. I съезд Росс. асс. акуш.-гин.: Материалы. - М., 1995. - С.71-74.
10. Фомичева Л.В. Повторное кесарево сечение. - Омск, 1995. - С.21-40.
Поступила 23.06.2022 г.
