Дистрептаза в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.618.98-085

Дистрептаза в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза

Дюдюн А.Д., Полион Н.Н., Дудик С.Л., Кружнова Е.В., Гура Г.И.

Днепропетровская государственная медицинская академия

Д1СТРЕПТА3А В КОМПЛЕКСНОМУ Л1КУ-ВАНН1 ХВОРИХ 13 ЗАПАЛЬНИМИ ЗАХВО-РЮВАННЯМИ ОРГАН1В МАЛОГО ТАЗУ Дюдюн А.Д., Полюн Н.М., Дудик С.Л., Кружнова О.В., Гура Г.1

Описано причини виникнення та розвитку запальних захворювань оргашв малого тазу. Визначено стутнь ефективност комплексного лкування хворих на за-пальнi захворювання органiв малого тазу.

DYSTREPTAZA IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH THE INFLAMMATORY DISEASES OF SMALL PELVIS' ORGANS Dyudyun A.D., Polion N.M., Dudek S.L., Kruzhnova O.V., Gura G.I.

The reasons of origin and development of inflammatory diseases of small pelvis' organs have been presented. The degree of efficiency of the offered complex treatment of patients with the inflammatory diseases of small pelvis organs has been shown.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), как правило, являются результатом восходящей инфекции из эндоцер-викса, вызывающей эндометрит, параметрит, оофорит, тубоовариальный абсцесс и тазовый перитонит. Наиболее частыми этиологическими агентами ВЗОМТ являются Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis; однако Gardnerella vaginalis, Mycoplasma, анаэробные и другие микроорганизмы, которые обычно присутствуют в мочеполовой системе женщины, также играют определенную роль в возникновении и развитии данной патологии. По данным ряда исследователей, тяжелые формы ВЗОМТ, такие как тубоовариальные абсцессы, развиваются при наличии анаэробных микроорганизмов. Имеются работы, где указывается на ведущую роль в возникновении и развитии ВЗОМТ микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae и штаммов стафилококков с наиболее выраженной вирулентностью. Поэтому при планировании и проведении этиотропного лечения данной категории больных следует учитывать результаты микробиологических исследований с типированием микроорганизмов [1, 2].

Проблема ВЗОМТ является весьма актуальной во всем мире. Так, у женщин, обративших-

3-4 (11)' 2008

ся к врачу гинекологу по поводу нежелательной беременности, до 70 % имеют различные гинекологические заболевания, у 30 % выявляются ИППП и у 14 % - ВЗОМТ.

ВЗОМТ отрицательно влияют на репродуктивную функцию женщин, обусловливая:

- синдром хронической тазовой боли (24 %);

- бесплодие (40 %);

- невынашивание беременности (45 %);

- эктопическую беременность (3 %).

По данным Национального центра контроля заболеваемости, в США ежегодно регистрируют около 1 млн. случаев ВЗОМТ, т. е. каждая десятая женщина в течение репродуктивного возраста имеет воспаление органов малого таза, причем у каждой четвертой из них возникают осложнения [2-4].

Ведущие дерматовенерологи и гинекологи указывают на достоверную ассоциацию ряда факторов с ВЗОМТ; прежде всего, это:

- молодой возраст;

- наличие большого количества половых партнеров;

- наличие ЗППП в анамнезе у пациентки или у ее половых партнеров;

- прерывание беременности;

- введение внутриматочных средств в тече-

ние шести месяцев;

- гистеросальпингография;

- процедуры оплодотворения in vitro;

- послеродовой эндометрит;

- бактериальный вагиноз и др.

Среди разнообразия клинических проявлений, указывающих на ВЗОМТ, следует отметить [1, 2, 4]:

- боль внизу живота;

- диспареунию;

- необычные кровотечения;

- изменение характера отделяемого из влагалища и цервикального канала;

- появляющуюся болезненность внизу живота при пальпации;

- болезненность в проекции придатков матки, которая усиливается при смещении шейки матки во время бимануального исследования;

- необоснованное повышение температуры до 38°.

Выделяют острую и хроническую формы ВЗОМТ, которые имеют определенные клини-ко-морфологические, микробиологические и ультрасонографические признаки, на основании которых устанавливается диагноз. Одной из основных причин неправильного ведения, запоздалой диагностики и несвоевременного лечения больных с ВЗОМТ может быть полученный отрицательный результат микробиологического исследования образцов биологического материала из нижних отделов мочеполовой системы. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики ВЗОМТ считается лапароскопические исследования; они дорогостоящие, проводятся под общей анестезией в условиях стационара гинекологических учреждений, а следовательно не всегда доступны. Большинство исследователей справедливо отмечают необходимость разработки новых, неинвазивных методов диагностики, которые позволят обеспечить раннюю диагностику и лечение больных ВЗОМТ, снизив потребность в диагностической лапароскопии.

Воспалительные гинекологические заболевания, имеющие острую клиническую симптоматику, в настоящее время встречаются в полтора раза реже, чем встречались раньше. Проблема усугубляется тем, что хронические заболевания протекают малосимптомно и часто их диагностируют в виде «находки» во время проведения различных оперативных вмешательств по поводу разнообразной гинекологической патологии. Поэтому очень часто обращение женщин

к врачу гинекологу или дерматовенерологу по поводу острых или подострых воспалительных процессов, предполагающих новое инфицирование ЗППП, ни в коем случае не исключает наличие хронического воспалительного процесса органов малого таза. Это обусловлено недостаточным обращением внимания врачей во время проведения комплексного обследования больных на достоверную топическую диагностику, которая существенно влияет на адекватность планируемого лечения и эффективность проводимой терапии. Применение самых современных медикаментозных препаратов с широким спектром антибактериальной активности, без учета топических изменений в очагах поражения не обеспечивает полноценную санацию от инфекционных агентов и разрешения клинических проявлений воспалительных процессов.

Инфекционные заболевания, вызванные Chlamydia trachomatis, является частой причиной развития воспалительных заболеваний органов малого таза, а также значимым фактором возникновения бесплодия у женщин во всем мире. Хламидийная инфекция в 80-90 % случаев протекает длительное время бессимптомно, не принуждая больных обращаться за специализированной медицинской помощью. Считается, что повторное инфицирование Chlamydia trachomatis ассоциируется с повышенным риском возникновения ВЗОМТ и развития бесплодия, что подтверждает гипотезу о роли иммунной системы в развитии данной патологии. Развитие сальпингитов с последующим повреждением маточных труб определяется как генетическими, так и иммунологическими факторами. Первым звеном сложного патологического процесса, приводящего к рубцовым изменениям органов малого таза, чаще является хламидийная инфекция нижних отделов мочеполовой системы, сопровождающаяся поражением эпителия цервикального канала и уретры. Из нижних отделов половых путей микробный агент может через полость матки проникать в слизистую оболочку маточных труб, приводя к развитию сальпингита с последующим формированием спаечного процесса. Патогистологи-ческие изменения сопровождаются повреждением эпителиального слоя с вакуолизацией и разрушением клеток в участках концентрации интерэпителиальных лимфоцитов с массивной диффузной инфильтрацией субэпителиальной ткани моноцитами, нейтрофилами, Г-лимфо-цитами и плазмоцитами. На этом фоне повы-

шается количество фибробластов и происходит отложение коллагена с рубцовым замещением пораженной ткани [1, 6, 8, 9]. Спаечный воспалительный процесс приводит к патологическому соединению внутренних поверхностей слизистой оболочки брюшной полости с отложением соединительной ткани. Ряд исследований указывают на наличие нервных волокон и кровеносных сосудов в спаечных конгломератах, объясняя причину возникновения болевого синдрома при ВЗОМТ [10-12].

Наиболее частыми клиническими проявлениями ВЗОМТ, которые вынуждают больных обращаться за врачебной помощью, являются абдоминальные боли. Под термином хронический тазовый болевой синдром (Chronic Pelvic Pain Syndrome; CPPS) подразумевается боль, которая локализуется в нижней части живота, а также может сопровождаться болевыми ощущениями в средней и верхней части живота, поясницы с иррадиацией в нижние конечности. Если болевой синдром существует более трех месяцев, то можно говорить о хроническом течении CPPS [5, 6]. Дифференцировка болевого синдрома на острое и хроническое состояния имеет важное практическое значение в плане диагностической и лечебной врачебной тактики. Очень часто больные с абдоминальной болевой симптоматикой самостоятельно, основываясь на локализацию боли, обращаются к врачам различных специальностей для получения специализированной помощи. Знание причин возникновения данного симптомокомплекса и оказание адекватной диагностической и терапевтической помощи на различных уровнях медицинских услуг является обязательным для врачей различных специальностей.

Хронические воспалительные состояния указанных органов очень часто сопровождаются развитием спаечного процесса. Иногда процесс характеризуется прогрессирующим течением, зависящим от особенностей макроорганизма и вирулентности микроорганизмов. Формирование спаечного процесса и его дальнейшее развитие сопровождается болевым синдромом различной степени интенсивности, оказывая существенное влияние на качество жизни пациентов. Кроме выраженного болевого симптома и бесплодия, спаечный процесс влияет на эффективность этиотропного лечения, препятствуя проникновению антибактериальных препаратов в очаги воспаления.

Среди причин неуспешного лечения боль-

ных с ИППП следует указать на недостаточное внимание к применению патогенетических препаратов, улучшающих проникновение антибиотиков в очаги воспалительных реакций. Одной из групп медикаментов, усиливающих проницаемость антибактериальных средств и оказывающих влияние на спаечный процесс, являются ферментные препараты. Применение данной группы препаратов способствует разрешению спаечного процесса, что способствует успешной санации урогенитальных инфекций.

Целью нашего наблюдения являлась оценка эффективности, безопасности и переносимости комплексного лечения больных ВЗОМТ с применением препарата Дистрептаза (ректальные суппозитории).

Материалы и методы. Под нашим наблюдением на клинических базах Кафедры кожных и венерических болезней Днепропетровской государственной медицинской академии находились 60 женщин с ВЗОМТ. Клиническое обследование наблюдаемых пациенток, включающее оценку жалоб, анамнеза, осмотр, лабораторное, инструментальное и специальное исследования, проводили в первый день посещения куратора и в конце лечения. В эти же дни документировали режим лечения, терапевтическую эффективность и переносимость комплексного лечения, а также контролировалось соблюдение больными схемы и режима лечения. Особое внимание на протяжении всего наблюдения отводилось учету появления нежелательных побочных действий при применении Дистрептазы (ректальные суппозитории). На основании полученных данных, проводили оценку эффективности и переносимости проводимой терапии у наблюдаемых больных.

В период набора пациенток проводилось клинико-лабораторное обследование каждого потенциального субъекта исследования, включающее:

- предъявляемые жалобы больных;

- анамнез болезни;

- анамнез жизни;

- гинекологический статус;

- субъективная оценка боли на основе шкалы и карты, которую заполнял пациент, с последующей оценкой врача куратора.

Критериями включения больных в наблюдение являлись:

- возраст женщин - 18-55 лет включительно;

- диагноз «Хроническое воспалительное за-

болевания органов малого таза»;

- готовность и возможность пациентки соблюдать все врачебные назначения.

Критериями исключения больных являлись:

- предшествующие или существующие тром-боэмболические заболевания;

- тяжелые заболевания почек, печени;

- нарушения жирового обмена;

- анемия;

- гипотиреоз;

- гиперпаратиреоидизм;

- гипофизарная кахексия;

- болезнь Аддисона;

- синдромы Дюбина-Джонсона и Ротора;

- герпес и иммуносупрессивные состояния;

- любые симптомы, позволяющие заподозрить неопластические процессы;

- злокачественные заболевания в течение последних 5 лет;

- известные из анамнеза психические заболевания;

- заболевания крови;

- язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта;

- неспецифический язвенный колит;

- кровоточащий геморрой;

- ранее перенесенная (не менее 6 месяцев) стрептококковая инфекция (ангина или обострение хронического тонзиллита);

- наличие свежих ран или свежего рубца в прямой кишке.

Исключались также:

- пациенты с сопутствующей лекарственной терапией, способной изменить результаты клинического наблюдения в основной группе (другие рассасывающие, ферментативные средства);

- пациенты с известной или предполагаемой гиперчувствительностью к испытуемым препарату.

Пациенты, включенные в наблюдение, случайным образом были распределены (по 30 пациентов) между:

- основной группой;

- группой сравнения эффективности проводимого лечения.

В комплексное лечение наблюдаемых больных включали Дистрептазу (ректальные суппозитории) - препарат, полученный из выращенного непатогенного штамма стрептококка группы С. Фармакодинамика Дистрептазы обусловлена содержанием двух активных субстанций:

- стрептокиназа - это активатор проэнзима

плазминогена, который содержится в крови человека и под влиянием стрептокиназы превращается в плазмин, растворяющий сгустки крови и улучшающий микроциркуляцию в очаге воспаления;

- стрептодорназа - это энзим, растворяющий липкие массы нуклеопротеинов, мертвых клеток или гноя, не влияя при этом на структуру и функцию живых клеток.

Дистрептаза оказывает антитромботическое, ферментативное, противовоспалительное, рассасывающее, анальгезирующее действие; облегчает доступ антибиотиков и химиотерапев-тических средств в очаг воспаления.

Дистрепатаза включена в формакотерапев-тические группы «Антитромботические средства и ферменты». Форма выпуска Дистрепта-зы - суппозитории для ректального применения; один суппозиторий Дистрептазы (2 г) содержит:

- стрептокиназы - 15000 МЕ;

- стрептодорназы - 1250 МЕ;

- дополнительные вещества (парафиновое масло, витепсол #15).

Показаниями для применения Дистрептазы является лечения больных с:

- ВЗОМТ;

- послеоперационными инфильтративными поражениями органов малого таза;

- воспалением слизистой оболочки матки;

- геморроем;

- периректальными абсцессами и свищами с большим воспалительным инфильтратом;

- гнойными каудальными кистами.

Суппозиторий Дистрептазы вводятся глубоко в прямую кишку. В среднем на курс лечения используются 6-18 суппозиториев. Курс лечения продолжается в среднем 6-12 дней.

Среди побочных действий при применении Дистрептазы следует указать на:

- аллергические реакции;

- повышение температуры тела;

- склонность к кровотечениям.

Симптомы передозировки неизвестны.

Противопоказания к применению:

- Дистрептаза не должна соприкасаться со свежей раной или свежим швом, поскольку это может привести к расслаблению швов и, как последствие, кровотечению из раны;

- беременность и лактация.

Опыт применения у детей отсутствует.

Препарат не влияет на способность управления автотранспортом и на работу с механизма-

ми.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами: усиливает проникновение антибиотиков, химиотерапевтических препаратов в очаг воспаления.

Условия хранения: хранить при температуре 2-8°С (в холодильнике) в недоступном для детей месте; не замораживать.

Комплексное лечение наблюдаемых нами больных заключалось в применении суппозиториев Дистрептазы, которые рекомендовали вводить глубоко в прямую кишку два раза в сутки в течение первых двух-трёх дней с последующим переходом на одноразовое введение. Длительность лечения зависела от тяжести заболевания и динамики клинических проявлений. Дистреп-тазу назначали параллельно с антибактериальной этиотропной терапией в течение 6-12 дней. Если после окончания антибактериальной терапии сохранялись жалобы на болевые ощущения, такой категории больных дополнительно назначали Дистрептазу - по 1 суппозиторию в течение еще 6 дней.

Больные группы сравнения принимали только антибактериальную этиотропную терапию с последующим контролем санации урогениталь-ной инфекции.

Результаты и их обсуждение. Оценка эффективности комплексного лечения наблюдаемых нами больных с применением препарата Дистрептаза производилась на основании динамики клинических показателей в процессе

лечения. При оценке эффективности препарата учитывались:

- динамика как субъективных, так и объективных клинических проявлений патологического процесса;

- показатели дополнительных методов обследования больных;

- частота рецидивов заболевания в период наблюдения.

Статистическая обработка проводилась с использованием параметрической статистики, /-критерия Стьюдента и параметрических критериев отдельно по группам; оценивались:

- показатели внутри каждой группы наблюдения;

- отличия показателей;

- эффективности и переносимости (сравнение между группами);

- наличие и частота побочных реакций в группах сравнения.

Положительную динамику клинических проявлений заболевания, указывающих на эффективность комплексного лечения больных ВЗОМТ с применением Дистрептазы, оценивали на основании изменения интенсивности и продолжительности болевого синдрома, который учитывался по шкале болей до и после проводимого лечения. До назначения комплексного лечения интенсивность болевого синдрома у больных во всех наблюдаемых группах колебалась от 6 до 8 баллов, средний показатель составил 6,7 ± 1,1 балла (Рис. 1).

% пациентов 40% 35% 1 30% 25% 20% 15%-10%" 5% 0%

/—И

¿=а

5 6 7 8

■ основная ^сравнения ^контрольная

баллы

9

Рисунок 1. Шкала боли до лечения (р = 0,38). Болевой синдром составил от 6 до 8 баллов; средний показатель - 6,7 ± 1,1

Хорошую эффективность и переносимость комплексного лечения больных ВЗОМТ с применением Дистрептазы отмечено у 29 (97 %) пациентов. Значительная положительная динамика клинических проявлений со снижением интенсивности болевого синдрома на 30 % в течение первых дней лечения отмечено у 22 (73 %) наблюдаемых больных основной груп-

пы. Среди больных группы сравнения интенсивность болевого синдрома снижалась на 50 % к концу проводимой комплексной терапии (Рис. 2).

Динамика показателей клинико-лаборатор-ных исследований у больных основной группы и группы сравнения иллюстрируется Табл. 1, 2.

0 12 3

■ основная сравнения ^контрольная

Рисунок 2. Шкала боли после лечения (р = 0,048)

Таблица 1 - Динамика показателей клинико-лабораторных исследований у больных основной группы

(п = 30)

4

Показатель До лечения После лечения Достоверность отличий

Клинический анализ крови

Гемоглобин, г/л 139,4 ± 2,3 140,8 ± 3,3 р > 0,05

Эритроциты, х1012/л 4,9 ± 0,1 5,0 ± 0,2 р > 0,05

Лейкоциты, х109/л 9,3 ± 0,2 6,3 ± 0,4 р > 0,05

СОЭ, мм/ч 14,2 ± 3,5 9,1 ± 3,6 р > 0,05

Клинический анализ мочи

Удельный вес 1016,3 ± 2,9 1018,3 ± 1,9 р > 0,05

Рк слабокислая -

Белок, г/л - - -

Глюкоза, г/л - - -

Лейкоциты 2,2 ± 0,4 2,3 ± 0,5 р > 0,05

Эритроциты - - -

Эпителий единичный -

Цилиндры - - -

Биохимический анализ крови

АЬТ, ммоль/(ч • л) 0,359 ± 0,054 0,368 ± 0,063 р > 0,05

АБТ, ммоль/(ч • л) 0,243 ± 0,035 0,271 ± 0,072 р > 0,05

Креатинин, мкмоль/ч-л 79,7 ± 2,4 78,3 ± 2,8 р > 0,05

Глюкоза, ммоль/л 5,4 ± 0,5 5,3 ± 0,4 р > 0,05

Примечание: р - достоверность отличий между показателями до и после лечения.

Таблица 2 - Динамика показателей клинико-лабораторных исследований у больных группы сравнения

(п = 30)

Показатель До лечения После лечения Достоверность отличий

Клинический анализ крови

Гемоглобин, г/л 137,4 ± 2,3 140,8 ± 3,3 р > 0,05

Эритроциты, х1012/л 4,9 ± 0,1 5,0 ± 0,2 р > 0,05

Лейкоциты, х109/л 8,9 ± 1,2 6,8 ± 1,4 р > 0,05

СОЭ, мм/ч 13,2 ± 2,9 10,1 ± 3,6 р > 0,05

Клинический анализ мочи

Удельный вес 1015,3 ± 2,9 1017,3 ± 2,0 р > 0,05

Рк слабокислая -

Белок, г/л - - -

Глюкоза, г/л - - -

Лейкоциты 2,2 ± 0,4 2,3 ± 0,5 р > 0,05

Эритроциты - - -

Эпителий единичный -

Цилиндры - - -

Биохимический анализ крови

АЬТ, ммоль/(ч • л) 0,339 ± 0,052 0,358 ± 0,058 р > 0,05

AST, ммоль/(ч • л) 0,253 ± 0,037 0,269 ± 0,068 р > 0,05

Креатинин, мкмоль/ч-л 75,7 ± 3,5 80,8 ± 3,4 р > 0,05

Глюкоза, ммоль/л 4,9 ± 0,5 5,1 ± 0,4 р > 0,05

Примечание: р - достоверность отличий между показателями до и после лечения.

Анализ лейкоцитарной реакции крови у наблюдаемых больных показал незначительную тенденцию к лейкоцитозу до проведенного лечения, что, по-видимому, обусловлено ответной реакцией макроорганизма на урогенитальную инфекцию. Снижение количества лейкоцитов у больных основной и контрольной групп после проведенного лечения с применением антибактериальных препаратов может быть косвенным показателем санации вышеуказанной инфекции. Показатели анализов крови у больных контрольной и основной групп свидетельствуют о том, что лечение с использованием Дистрепта-зы не оказывало какого-либо отрицательного влияния на показатели периферической крови. Во всех группах после лечения отмечалось достоверное снижение количества лейкоцитов и СОЭ до нормальных величин.

Показатели биохимического анализа крови у больных контрольной группы и пациентов исследуемой группы достоверно не изменялась.

Анализ лабораторных данных показал, что препарат Дистрептаза (производство БИОМЕД СЭРА ЭНД ВАССИНЭНС ПРОДАКТИОН ЛТД, Люблин, Польша):

- не обладает токсическими свойствами;

- не вызывает побочных эффектов;

- не влияет на функцию печени и физико-химические свойства белков сыворотки крови.

Показатели, характеризующие состояние клеток печени и интенсивность цитолиза гепа-тоцитов (активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы), а также функции гепатоцитов, в процессе лечения наблюдаемых больных не претерпели никаких изменений и остались в пределах нормы.

Общее состояние больных при применении Дистрептазы соответствовало клиническим проявлениям основного заболевания.

За период применения препарата Дистрепта-за (производство БИОМЕД СЭРА ЭНД ВАССИ-НЭНС ПРОДАКТИОН ЛТД, Люблин, Польша) серьезных побочных явлений не зарегистрировано. В ходе проведения клинических наблюдений не было отмечено ни одного случая непереносимости препарата.

На основании анализа полученных результатов в процессе нашего наблюдения, можно заключить, что применяемый препарат Дист-рептаза в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза проявил высокую терапевтическую эффективность и показал хорошую переносимость

Выводы

1. Препарат Дистрептаза, ректальные свечи (производство БИОМЕД СЭРА ЭНД ВАССИ-НЭНС ПРОДАКТИОН ЛТД, Люблин, Польша) оказывает выраженное ферментативное, противовоспалительное, рассасывающее и анальге-зирующее действие, улучшая доступ антибиотиков и химиотерапевтических средств в очаг воспаления.

2. Препарат Дистрептаза, ректальные свечи (производство БИОМЕД СЭРА ЭНД ВАССИ-НЭНС ПРОДАКТИОН ЛТД, Люблин, Польша) хорошо переносится больными и не вызывает патологических изменений среди основных

ЛИТЕРАТУРА

1. Sexually Transmitted Diseases: Netherlands Diagnosis and Therapy Guidelines / Eds.: P.C. van Voorst Vader et al. - 1997. - P. 10-12.

2. Jephcott A.E. Microbiological diagnosis of gon-

orrhea // Genitourin. Med. - 1997. - Vol. 73.

- P. 245-252

3. Колгушкина Т.Н., Шилова С.Д., Малевич Ю.К., Серко Е.И. Воспалительные заболевания женских половых органов - структура, этиология, диагностика, тактика ведения при гнойных тубоовариальных опухолях / Акушерство и женские болезни. - СПб., 1998.

- С. 27.

4. Cohen C.R., Brunham R.C. Pathogenesis of Chlamydia induced pelvis inflammatory disease // Sex. Transm. Inf. - 1999. - Vol. 75, No 1. -P. 21-24.

5. Onwude J.L., Thornton J.G., Morley S., Lilley-man J., Currie I., Lilford R.J. A randomised trial of photographic reinforcement during postoperative counselling after diagnostic laparos-copy for pelvic pain // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2004. - Vol. 112. - P. 89-94.

6. Howard F.M. Chronic pelvic pain // Obstet.

показателей клинико-лабораторных исследований.

3. Положительная динамика лечения больных воспалительными заболеваниями органов малого таза, хороший терапевтический эффект и переносимость препарата Дистрептаза, ректальные свечи (производство БИОМЕД СЭРА ЭНД ВАССИНЭНС ПРОДАКТИОН ЛТД, Люблин, Польша) дает основание рекомендовать его в комплексное лечение больных с воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы и урогенитальными инфекциями.

Gynecol. - 2003. - Vol. 101. - P. 594-611.

7. Howard F.M. Zespó! bólowy miednicy mniej-szej // Med. Prakt. Ginekologia i Potoznictwo.

- 2003. - Vol. 6. - P. 61-84.

8. Moore J., Kennedy S. Causes of chronic pelvic pain // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2000. - Vol. 14. - P. 389-402.

9. Holtz G. Prevention and management of peritoneal adhesions. - Fertil. Steril. - 1984. - Vol. 41. - P. 497-507.

10. Trimbos-Kemper T.C., Trimbos J.B., van Hall E.V Adhesion formation after tubal surgery: results of the eighth-day laparoscopy in 188 patients // Fertil. Steril. - 1985. - Vol. 43. -P. 395-400.

11. Tulandi T, Chen M.F., Al-Took S., Watkin K. A study of nerve fibers and histopathology of postsurgical, postinfectious, and endometriosis-related adhesions // Obstet. Gynecol. - 1998.

- Vol. 92. - P. 766-768.

12. Kligman I., Drachenberg C., Papadimitriou J., Katz E. Immunohistochemical demonstration of nerve fibers in pelvic adhesions // Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol. 82. - P. 566-568.