CC BY
47
78 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'4 (105) август 2017 г.
УДК 616.36-001-08-053.2 А.А. СПИРИДОНОВ
Детская городская больница с перинатальным центром, 423570, г. Нижнекамск, ул. Менделеева, д. 45
Опыт применения отечественного гемостатического препарата при травме печени у детей
Спиридонов Алексей Анатольевич — заведующий хирургическим отделением №1 и операционным блоком, тел. (8555) 36-61-48, e-mail: surgery-dgb-nk@yandex.ru
В статье представлен опыт применения отечественного гемостатического препарата при травме печени у ребенка в возрасте 1 год и 7 месяцев. Подробно описаны характер травмы, клиника, данные лабораторных и инструментальных исследований, методика оперативного пособия и метода гемостаза. Представленный случай демонстрирует возможность применения медикаментозного интраоперационного гемостаза, как альтернативу инструментальному и электрохирургическому методам остановки паренхиматозных кровотечений при травмах внутренних органов у детей. Приведен анализ катамнестических данных клиники и сонограмм за период диспансерного учета пациента.
Ключевые слова: травма печени, внутрибрюшное кровотечение, гемостаз.
A.A. SPIRIDONOV
Children's Municipal Hospital with Prenatal Center, 45 Mendeleev Str., Nizhnekamsk, Russian Federation, 423570
Using a hemostatic medication
of Russian production for liver trauma in children
| Spiridonov AA — Head of the Surgery Department №1 and operative section, tel. (8555) 36-61-48, e-mail: surgery-dgb-nk@yandex.ru
The article presents the experience of using a hemostatic medication of Russian production for liver trauma in a 1 year 7 months old child. The author describes the trauma, the clinics, the results of laboratory and tool research, the method of operative treatment and hemostasis. The presented case demonstrates the possibility to use the medicamentous intraoperative hemostasis as an alternative for the tool and electrosurgical methods of arresting the parenchymatous bleeding in the viscera traumas in children. The analysis is given of catamnestic data of the clinic and sonograms for the dispensary monitoring of the patient.
Key words: liver trauma, intraperitoneal bleeding, hemostasis.
Детский травматизм, а именно повреждения паренхиматозных органов брюшной полости, относятся к разделу неотложных состояний в детской хирургической практике. Травматические повреждения печени по тяжести течения, сложности диагностики и высокой летальности, считаются наиболее опасными среди травм органов брюшной полости [1-4]. По данным различных авторов, частота повреждений органов брюшной полости при всех закрытых травмах живота варьирует от 20 до 90%. Частота повреждений паренхиматозных органов из них составляет более 75% случаев, а летальность достигает 2-14% [3, 4]. Ввиду особенностей анатомо-морфологического строения печени (тон-
костенные сосуды после разрыва не сокращаются, вены портальной системы не имеют клапанов) создаются условия для продолжения внутрибрюшного кровотечения [3]. Точность диагностики, своевременность оперативного лечения и надежный гемостаз - вот те главные составляющие, которые помогают хирургу в борьбе за жизнь пациента.
В настоящее время существует огромное количество методик и аппаратов, позволяющих осуществлять гемостаз при тяжелых травмах: различные виды коагуляции, медикаментозный и местный гемостаз. Имеется экспериментальная методика «пломбировки» ран печени декапсулированным селезеночным аутотрансплантантом [5]. Каждая из
'4 (105) август 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 79
имеющихся методик имеет свои преимущества и недостатки [6].
Материал и методы
Представляется клинический случай применения при множественных травматических разрывах печени у ребенка отечественного гемостатического препарата «Желпластан». Препарат является абсорбирующим гемостатическим средством для местного применения. Аморфно-кристаллический порошок от желтого до темно-желтого цвета со специфическим запахом. Препарат ускоряет процесс тромбообра-зования на месте нанесения, обладает антибактериальной активностью, рассасывается в тканях организма. Применяется для достижения гемостаза и «склеивания» тканей, особенно при обширных повреждениях паренхиматозных органов (например, печени, селезенки, почек), а также при открытых костно-мышечных повреждениях [6].
Пациентка А., 12.12.2011 г.р., в возрасте 1 года 7 месяцев была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой Детской городской больницы с перинатальным центром 10.08.2013 г. после ДТП. Во дворе дома двигавшийся задним ходом автомобиль совершил наезд на девочку. Паркуясь, автомобиль задним бампером сбил ребенка с ног и совершил наезд задним колесом на область живота и грудной клетки справа.
При осмотре в приемном покое состояние девочки оценено как тяжелое, за счет выраженной болевой симптоматики, шока 1-11 степени. Ребенок в сознании, ближе к сопорозному, беспокоен. Фотореакция сохранна, зрачки d = s. Кровоизлияния в конъюнктиву левого глаза. Артериальное давление 85/53 тт Нд. Ps=136 ударов в минуту, умеренного наполнения и напряжения. Шоковый Индекс Альговера — 1,6. Мягкие ткани лица осаднены, множественные гематомы, глазные щели сужены вследствие отека. На коже правой половины грудной клетки и брюшной стенки следы протектора автомобильного колеса. Множественные ссадины, гематомы и кровоподтеки мягких тканей брюшной стенки и грудной клетки справа, правых верхней и нижней конечностей. Пальпация поврежденных участков туловища и конечностей болезненна. Дыхание самостоятельное, проводится по всем полям, везикулярное, хрипов нет. Живот равномерно вы-раженно вздут, симметричен, в дыхании участвует, мягкий, доступен пальпации во всех отделах, болезнен без четкой локализации, перитонеальной симптоматики нет. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Стула нет, газы не отходят.
Девочка госпитализирована в отделение реанимации с предварительным диагнозом: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга? Закрытая тупая травма живота. Ушиб мягких тканей лица, правых верхней и нижней конечностей.
По данным УЗ исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства, выявлено нечеткое анэхогенное образование в области VI сегмента печени, наличие небольшого количества свободной жидкости в подпеченочном пространстве, а также скопление жидкости в межпетлевом пространстве и полости малого таза. По данным гемограммы выявлены признаки анемии: НЬ — 93 г/л; Ег — 3,3х1012/л; анизоцитоз «+». С учетом наличия травмы в анамнезе, свободной жидкости в брюшной полости и признаков анемии, в 23:50, через 1 час 10 минут после поступления, проведен лапароцентез подпупочным доступом. Из брюшной
полости выделилось около 25,0-30,0 мл крови. Выставлен предоперационный диагноз: Закрытая тупая травма живота. Внутрибрюшное кровотечение. Гемоперитонеум. С целью верификации диагноза и установления локализации повреждения и источника кровотечения, обычно применяется диагностическая лапароскопия [2, 7, 8], но в данном случае у девочки наблюдался выраженный парез кишечника, который является одним из немногих противопоказаний к проведению лапароскопии. Оперативное лечение в срочном порядке, после необходимого обследования и краткой предоперационной подготовки, проведено через 3 часа 15 минут с момента ДТП и через 2 часа 35 минут после поступления ребенка в приемный покой. Анестезиологическое пособие: эндотрахеальный наркоз. Операция — верхнесрединная лапаротомия с переходом на доступ Федорова, ревизия брюшной полости. При ревизии органов брюшной полости выявлены:
1. Линейный разрыв капсулы и паренхимы V сегмента, справа от желчного пузыря, размером (длина х ширина х глубина) 2,5 см х 1,0 см х 0,4 см без признаков кровотечения;
2. Линейный разрыв капсулы VI сегмента размером (длинна х ширина) 6,0 см х 0,2 см скудное под-капсульное кровотечение;
3. Глубокий травматический разрыв паренхимы VII сегмента по задне-диафрагмальной поверхности размером (длинна х ширина х глубина) 6,0 см х 1,5 см х 3,0 см с признаками активного артериального кровотечения.
Выполнена гемостатическая тампонада ран печени, произведена конверсия на доступ по Федорову. Выведен в рану заинтересованный VII сегмент, произведена ревизия раны: края размозжены, при ревизии легко травмируемы, кровоточат. Отмечено активное артериальное кровотечение из сегментарной артерии. Раны обработаны гемостатическим препаратом - 10,0 гр. Отсутствие активного кровотечения подтверждено визуально через 150-180 секунд после нанесения препарата. Аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Брюшная полость ушита послойно наглухо. Асептические повязки.
Послеоперационный период протекал благоприятно. По перитонеальному дренажу в первые сутки 50,0 мл серозно-геморрагического отделяемого; за вторые сутки отделяемого нет; на третьи сутки дренаж удален. Биохимический анализ крови на вторые послеоперационные сутки выявил выраженное повышение уровня трансаминаз: ALT — 710.1 Ед/л; AST — 550.8 Ед/л, что является следствием травматического повреждения печени, а также гипопро-теинемию ТР — 41 г/л. Тенденция к нормализации биохимических показателей на четвертые сутки; восстановление нормальных величин трансаминаз и уровня белка на седьмые сутки. Послеоперационный парез кишечника, манифестировавший на третьи сутки после операции, купирован методом комплексной медикаментозной стимуляции кишечника.
Девочка находилась на диспансерном наблюдении хирурга по месту жительства, проходила ежеквартально плановые курсы противоспаечной терапии амбулаторно и УЗ контроль гепато-билиарной системы. Девочка снята с диспансерного учета в 2017 году.
В данном случае, благодаря применению гемостатического препарата удалось добиться надежного гемостаза и остановки внутрибрюшного кровотечения в кратчайшие сроки [6], без применения дополнительных травмирующих методов гемостаза
ВВРЕМЕННАЯ'МЕДИЦИНД'ЗАКАМЬМ
8° ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'4 (105) август 2017 г.
в виде коагуляции и прошивания ран. Время, потребовавшееся для коагуляции и верификации остановки кровотечения минимальное — 180 секунд. Послеоперационных осложнений в виде рецидива внутрибрюшного кровотечения нет. Тенденция к регрессу посттравматических кист печени отмечена через месяц, полная облитерация подтверждена через 6 месяцев после операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акопян В.Г. Хирургическая гепатология детского возраста. — М.: Медицина, 1982. — С. 383.
2. Детская хирургия: Национальное руководство / Под ред. акад. РАМН проф. Ю.Ф. Исакова, проф. А.Ф. Дронова / Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 1168.
3. Журило И.П., Мишаков С.В., Грона В.Н. и др. Закрытые повреждения паренхиматозных органов брюшной полости в детском
возрасте // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2012. - Т. 13, №2. - С. 226-269.
4. Журило И.П., Мишаков С.В., Грона В.Н. и др. Эффективность консервативной тактики при закрытых повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости у детей // Здоровье ребенка. — 2013. — Т. 47, №4. — С. 114-118.
5. Матвеев О.Л., Бабич И.И. Новый способ гемостаза при повреждении печени и селезенки у детей // Успехи современного естествознания. Материалы конгресса. — 2007. — №6. — С. 75-76.
6. Петлах В.И. Роль местных гемостатиков при оказании хирургической помощи больным и пораженным // Главный врач Юга России. — 2014. — №5. — С. 12-13.
7. Рутенбург Г.М., Стрижелецкий В.В. Диагностические и лечебные возможности лапароскопии при травмах органов брюшной полости // Избранные лекции по эндовидеохирургии. — СПб: ООО «Фирма «КОСТА», 2004. — С. 153-160.
8. Сигуа Б.В., Земляной В.П., Дюков А.К. Закрытая травма живота с повреждением печени (обзор литературы) // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2014. — Т. 6, №3. — С. 93-98.
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!
Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте:
■ Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор.
■ Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы.
■ Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.
■ Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.
Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
