CC BY
37
Международный электронный научный журнал ISSN 2307-2334 (Онлайн)
Адрес статьи: pnojournal.wordpress.com/archive18/18-01/ Дата публикации: 1.03.2018 № 1 (31). С. 245-250. УДК 615.273.5, 616.36-089.84
Ю. А. Пархисенко, А. К. Воронцов, К. Е. Воронцов, А. А. Безалтынных
Анализ результатов хирургического лечения пациентов с травматическими повреждениями печени
При травмах и ранениях живота среди всех паренхиматозных органов печень травмируется наиболее часто. Основную угрозу жизни пациента при этом представляет острая кровопотеря, а большую часть операционного времени при неотложном оперативном вмешательстве затрачивается на остановку паренхиматозного кровотечения. В настоящее время основным способом лечения ран печени является печеночный шов. Несмотря на современный уровень достижений диагностики и реанимационных мероприятий, летальность при травме печени остается высокой. В статье проведен анализ возможностей и результатов хирургического лечения пациентов с травматическими повреждениями печени с учетом оценки степени тяжести острой кровопотери. Показано, что обеспечение печеночного гемостаза путем простого ушивания раны печени является в большинстве случаев достаточным хирургическим вмешательством, а дополнять его различными биологическими способами следует при недостаточной уверенности хирурга в обеспечении адекватного гемостаза после простого ушивания раны печени.
Ключевые слова: печень, травматическое повреждение, гемостаз, хирургия, ушивание раны печени
Analysis of the results of the surgical treatment of patients with trauma of the liver
Liver injure most often when all parenchymal organs with abdominal trauma. Acute blood loss is the main threat to the life of the patient, and most of the operational time spent for stop parenchymal hemorrhage when urgent operational intervention done. Now, the hepatic seam is the main way to treat hepatic wound. Mortality in hepatic trauma remains high despite the modern level of achievement of the diagnostics and the resuscitation. The analysis of opportunities and outcomes for surgical treatment of patients with hepatic trauma taking into account the evaluation of severity of acute blood loss conduct in the article. It is shown that the provision of hepatic hemostasis by simple suturing wounds of the liver is sufficient surgical intervention in most cases, and a complement to its various biological ways should the lack of confidence of the surgeon in ensuring adequate hemostasis after simple suturing wounds to the liver.
Perspectives of Science & Education. 2018. 1 (31)
International Scientific Electronic Journal ISSN 2307-2334 (Online)
Available: psejournal.wordpress.com/archive18/18-01/ Accepted: 13 January 2018 Published: 1 March 2018 No. 1 (31). pp. 245-250.
Yu. A. parkhísenko, A. K. Vorontsov, K. E. Vorontsov, A. A. Bezaltynnykh
Keywords: liver, trauma, hemostasis, surgery, liver wound closure
Актуальность
К концу 90-х годов и начало 2000 годов, в сравнении с прошлыми годами, зарегистрировано увеличение частоты встречаемости травмы печени с 18,1 % до 29% .
При тяжелых закрытых повреждениях живота повреждение печени встречается в 5 - 10% случаев. Учитывая сложность диагностики таких повреждений, они до настоящего времени не все диагностируются. Процент травматических повреждений печени при проникающих колото-резаных ранениях органов брюшной полости варьирует от 57,5 до 86,4%. Непосредственно, травма печени, занимает второе место, и составляют около 15-20%, а летальность при таких видах повреждений составляет около 6-12% при открытых травмах и 28-72% при закрытых.
Социальную значимость травмы печени, обуславливает то, что среди пострадавших преобладают люди трудоспособного возраста, которые составляют от 70 до 95 % всех пострадавших. Средний возраст больных с повреждениями печени составляет от 25 лет до 36 лет. Большую часть пострадавших составляют мужчины. По данным Всемирной организации здравоохранения, смертность от механических травм занимает третье место среди всех летальных исходов, и выходит на первое место у лиц, погибших в возрасте моложе 40 лет, среди подростков, достигая 80%. Характерной чертой последних лет является изменение структуры травматизма, заключающееся в возрастании тяжести повреждений, преимущественно за счет увеличения доли сочетанных и множественных травм, частота которых достигает 55-80%. Данная категория повреждений характеризуется высокими летальностью и ин-валидизацией, соответственно 50% и 74%. При острых массивных кровотечениях в результате травмы живота летальность достигает 68-90%.
Одним из актуальных вопросов хирургии остается проблема интраоперационной остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений. В настоящее время предлагается большое количество способов и средств гемостаза.
Целью данной работы является анализ хирургического лечения больных с травматическими повреждениями печени и оценка обеспечения гемостаза, классификация пациентов по степени тяжести.
_Материалы и методы
В хирургическом отделении №1 Брянской городской больницы №1 с января 2004 г. по декабрь 2016 г. находились на лечении 66 пациентов с травматическим повреждением
печени. Из них мужчин было 58 (87,8%), женщин - 8 (12,2%), средний возраст составил 34,9±8,7 лет.
Среди механизмов травмы определены следующие: колото-резаные ранения (основная группа пациентов) - 42 (66,7%), дорожно-транспортное происшествие (ДТП) - 10 (15%), падения с высоты - 9 (11,6%), травма в быту - 5 пациента (6,7%).
Лабораторная диагностика была традиционной для хирургических пациентов. Из инструментальных методов диагностики применялись ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости (с целью выявления повреждений полых органов или подтверждения сочетанного торакоабдоминального характера травмы). С помощью УЗИ и КТ органов брюшной полости у всех 66 пациентов (100%) на снимках выявлен жидкостной компонент в брюшной полости, у 5 - подкапсульная гематома печени.
_Результаты и их обсуждение
В качестве критериев для оценки степени тяжести поступивших больных использовалась классификация травматических повреждении по Моогу Травматическое повреждение печени является абсолютным показанием к срочному оперативному вмешательству при наличие большого количества геморрагического содержимого в брюшной полости, нестабильности гемодинамики. Стабильное состояние больного, наличием наличие подкапсульной гематомы определяет консервативное лечение при условии динамического наблюдения за пациентом. Однако сроки предоперационной подготовки, которая включала внутривенные инфузии, коррекция гемодинамических показателей (по потребности), установка назогастрального зонда, мочевого катетера, были различными для каждой группы больных и составили: при легкой степени - 2-3 часа, при средней - 1-2 часов и при тяжелой - до 30 минут. Таким образом, независимо от тяжести состояния пациентов, все произведенные оперативные вмешательства являлись экстренными.
Варианты хирургического лечения, выполненные в зависимости от степени тяжести состояния пациентов по поводу травматических повреждений печени в 2004-2015 гг., указаны в таблице 1. В тех случаях, когда интраопера-ционно гемостаз после ушивания раны печени оценивался как недостаточный, механический способ гемостаза дополнялся биологическими (коллагеновая гемостатическая губка, губка «Тахокомб», тампонада раны печени сальником на ножке) (рис. 1).
Рис. 1 Методы оперативного вмешательства при травмах печени
Таблица 1
Варианты хирургического лечения пациентов с травматическими повреждениями печени
Тип операции Степень тяжести состояния пациентов
Легкая Средняя Тяжелая
Ушивание раны печени 17 9 20
Ушивание раны печени с коллагеновой гемостатической губкой 4 4 1
Ушивание раны печени с губкой «Тахокомб» 1 1
Ушивание раны печени с коллагеновой гемостатической губкой и тампонадой брюшной полости марлевым тампоном 2
Тампонада раны печени сальником 1
Рис. 2 Методы оперативного вмешательства при травмах печени
При большой кровопотере и нестабильной гемодинамике сложные резекционные вмешательства на печени следует отложить на 2-3 суток до стабилизации состояния или до доставки пострадавшего в специализированный стационар. В этих случаях ограничиваются временными способами остановки кровотечения (тугая тампонада, пакетирование). Выполнение расширенных вмешательств при травме печени в условиях
массивной кровопотери и нестабильной гемодинамики увеличивает летальность до 60-80%.
При тяжёлых повреждениях обеих долей печени и профузном кровотечении на фоне множественных и сочетанных повреждений выполняют тугую тампонаду 5-6 марлевыми тампонами, которые выводят через контрапертуру в правом подреберье или оставляют в брюшной полости (рис. 2). Операцию завершают лапаростомией.
При обширных повреждениях печени и тяжёлом состоянии пострадавшего, особенно при сочетанной травме, эффективным временным методом остановки кровотечения является пакетирование (обёртывание) печени большими салфетками или как указано в статье американских авторов в 1992 году пакетирование производят с помощью полипропиленовой сетки. Главное условие данного приёма - полная мобилизация связочного аппарата печени и сохранение оттока крови из её вен. Печень «заворачивают» в салфетки между диафрагмой и правым изгибом ободочной кишки. После стабилизации состояния пострадавшего (то есть через 2-3 суток) производят релапаротомию и окончательное оперативное пособие. Этот метод позволяет снизить
летальность при тяжёлых повреждениях печени в три раза, применяется более чем в 15% оперативных вмешательств.
Во всех случаях тяжёлой травмы печени, в том числе и при тугой тампонаде, показано дренирование двухпросветными силиконовыми трубками поддиафрагмального и подпечёночного пространства. Желательна декомпрессия жел-чевыводящих путей наружным дренированием холедоха по Керу или наложением холецисто-стомы.
Число и характер осложнений в непосредственном послеоперационном периоде, послеоперационной летальность после различных вариантов хирургического лечения травматических повреждений печени указаны в таблице 2.
Таблица 2
Характер послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность
Тип операции Осложнения в раннем послеоперационном периоде Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде
Ушивание раны печени (п=46) 1. Гематома послеоперационного рубца (п=1) 1. Пневмония (п=5) 2. Гидроторакс (п=1) 3. Реактивный плеврит (п=1)
Ушивание раны печени с колла-геновой гемостатической губкой (п=9) - 1. Пневмония (п=1) 2. Реактивный плеврит (п=1) 3. Постгеморрагическая анемия (п=1)
Ушивание раны печени с губкой «Тахокомб» (п=5) - 1. Сепсис (п=1) 2. Синдром нижней полой вены (п=1) 3. Пневмония (п=1) 4. Гидроторакс (п=1)
Ушивание раны печени с колла-геновой гемостатической губкой и тампонадой брюшной полости марлевым тампоном (п=3) - 1. Гемоторакс (п=1)
Тампонада раны печени сальником (п=3) - 1. Острая почечная недостаточность (п=1)
Как видно из представленных данных, наибольшее количество осложнений отмечено в группе пациентов, которым выполнялось простое ушивание раны печени. Стоит отметить, что именно данное оперативное вмешательство являлось основной операцией и было произведено 46 больным (76,7%), в том числе 20 (33,3%) - тяжелой степени, с высоким операционным риском. Именно поэтому количество осложнений в данной группе пациентов оказалось наибольшим - 8 (13,3%). У 5 пациентов после ушивания раны печени с губкой «Тахо-комб» послеоперационный период протекал особенно тяжело: в первом случае развились сепсис и синдром нижней полой вены, во вто-
ром - пневмония и гидроторакс, - однако после проведения массивной патогенетической терапии состояние больных данной группы было стабилизировано, и они были выписаны спустя 40 и 32 дня нахождения в стационаре соответственно. Осложнения не отмечены только у больных после ушивания раны печени с колла-геновой гемостатической губкой и тампонадой брюшной полости марлевым тампоном, несмотря на тяжесть состояния этих больных при поступлении. Единственный летальный исход, обусловленный тяжелой сочетанной травмой в результате ДТП, отмечен в группе пациентов после ушивания раны печени с коллагеновой гемостатической губкой.
Также стоит отметить отсутствие в послеоперационном периоде у всех больных осложнений, связанных с рецидивом паренхиматозного и капиллярного кровотечения (образование внутрибрюшных гематом, сгустков в зоне операции).
_Выводы
Обеспечение печеночного гемостаза путем простого ушивания раны печени является в большинстве случаев достаточным оперативным вмешательством. Дополнение механического способа гемостаза различными биологическими материалами возможно при неуверенности хирурга в обеспечении адекватного гемостаза после простого ушивания раны печени.
ЛИТЕРАТУРА
1. Etemadi A., Golozar A., Ghassabian A., Zarei M., Hashemi Taheri A.P., Dawsey S.M., Malekzadeh R. Cavernous hemangioma of the liver: factors affecting disease progression in general hepatology practice // European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 2011. V. 23, no. 4. pp. 354-358.
2. Боровков С.А. Операции на печени. М.: Медицина, 1968. 210 с.
3. Иванов С.А. Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени: Автореф. дисс. ... док.мед. наук. СПб, 2002. 33 с.
4. Wright F.L., Hua H.T., Velhamos G. et al. Intracorporeal Use of the Hemostatic Agent QuickClot in a Coagulopathic Patient with Combined Thoracoabdominal Penetrating Trauma // The Journal of trauma. 2004. V.56, no. 1. pp. 205-208.
5. Альперович Б.И. Хирургия печени. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 352 с.
6. Попов В.А. Гемостаз и герметизация швов (операции на внутренних органах). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 320 с.
7. Bismuth H., Eshkenazy R. Milestones in the Evolution of Hepatic Surgery // Rambam Maimonides Medical Journal. 2011. V.2. no. 1. pp. 1-11.
8. Blumgart L.H. Surgery of Liver, Biliary Tract and Pancreas. Philadelphia: Saunders, an imprint of Elseveir Inc., 2007. 3971 p.
9. Dionigi R. Recent Advances in Liver Surgery. Austin: Landes Bioscience, 2009. 369 p.
10. Kousnetzoff M., Pensky J. Etudes cliniquesetexperimentalessur la chirurgie du foiesur la resection partielle du foie // Review of Surgery. 1896. no. 16. p. 954.
11. Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Гришин И.Н. и др. Использование высокоэнергетического лазера в гепатопанкреатобилиарной хирургии // Украинский журнал хирургии. 2013. Т.3. № 22. С. 63-69.
12. Бояркин М.Н. Патофизиологическое обоснование комбинированного способа гемостаза при травме паренхиматозных органов (экспериментальное исследование): автореф. дис. .канд. мед. наук / М.Н. Бояркин. Санкт- Петербург, 2008. 24 с.
13. Вишневский В.А. Обширные резекции печени у больных с высоким хирургическим риском / В.А. Вишневский // Хирургия. 2003. Т. 9, № 8. С. 4-11.
14. Операции на печени: руководство для хирургов / В.А. Вишневский [и др.]. Москва: МИКЛОШ, 2003. 155 с.
15. Гальперин Э. И. Синдром гемобилии при повреждениях печени и воспалительных заболеваниях желчных протоков. / Э.И. Гальперин, П.А. Иванов Е.А. // Хирургия. 1968. Т. 44, № 3. С. 75-79.
16. Гальперин Э.И. Методика резекции печени с помощью интрапаренхиматозного пересечения сосудисто-протоковых ножек (ССН) без выделения их элементов / Э.И. Гальперин, В.Т. Игнатюк // Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т.10, № 3. С. 108-113.
REFERENCES
1. Etemadi A., Golozar A., Ghassabian A., Zarei M., Hashemi Taheri A. P., Dawsey S. M., Malekzadeh R. Cavernous hemangioma of the liver: factors affecting disease progression in general hepatology practice. European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 2011. V. 23, no. 4. pp. 354-358.
2. Borovkov S.A. Operations on the liver. Moscow: Medicine, 1968. 210 p. (in Russian)
3. Ivanov S.A. Perfection of methods of diagnostics and surgical treatment of hydatidid liver echinococcosis: Author's abstract. Diss. ... Doc.Med. Sciences. St. Petersburg, 2002. 33 p. (in Russian)
4. Wright F.L., Hua H.T., Velhamos G. et al. Intracorporeal Use of the Hemostatic Agent QuickClot in a Coagulopathic Patient with Combined Thoracoabdominal Penetrating Trauma. The Journal of trauma. 2004. V.56, no. 1. pp. 205-208.
5. Alperovich B.I. Surgery of the liver. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2013. 352 p. (in Russian)
6. Popov V.A. Hemostasis and seam sealing (operations on internal organs). Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2008. 320 p. (in Russian)
7. Bismuth H., Eshkenazy R. Milestones in the Evolution of Hepatic Surgery. Rambam Maimonides Medical Journal. 2011. V.2. no. 1. pp. 1-11.
8. Blumgart L.H. Surgery of Liver, Biliary Tract and Pancreas. Philadelphia: Saunders, an imprint of Elseveir Inc., 2007. 3971 p.
9. Dionigi R. Recent Advances in Liver Surgery. Austin: Landes Bioscience, 2009. 369 p.
10. Kousnetzoff M., Pensky J. Etudes, Clinique etexperimentalessur la chirurgie du foiesur la resection, partielle du foie. Review of Surgery. 1896. no. 16. p. 954.
11. Vorobei A.V., Shuleiko A.C., Grishin I.N. et al. Use of a high-energy laser in hepatopancreatobiliary surgery. Ukrainian Journal of Surgery. 2013. V.3. no. 22. pp. 63-69. (in Russian)
12. Boyarkin M.N. Pathophysiological substantiation of the combined method of hemostasis in trauma of parenchymatous organs (experimental study): author's abstract. Diss. ... Cand. Med. Sciences / M.N. Boyarkin. St. Petersburg, 2008. 24 p. (in Russian)
13. Vishnevsky V.A. Extensive liver resections in patients with high surgical risk. Surgery. 2003. V. 9, No. 8. pp. 4-11. (in Russian)
р. Operations on the liver: a guide for surgeons / V.A. Vishnevsky [and others]. Moscow: MIKLOSH, 2003. 155 p. (in Russian)
15. Galperin E.I. The syndrome of hemobiology in liver damage and inflammatory diseases of the bile duct. Surgery. 1968. V. 44, No. 3. pp. 75-79. (in Russian)
^16. Galperin E.I. A technique for resection of the liver with the help of intraparenchymal intersection of the vascular-ductal legs (CLS) without isolation of their elements. Annals of surgical hepatology. 2005. V.10, No. 3. pp. 108-113. (in Russian)
Информация об авторах Пархисенко Юрий Александрович
(Россия, Москва) Доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии Воронежский государственный медицинский университет имени Н. Н. Бурденко E-mail: parkhisenko46@mail.ru
Воронцов Алексей Константинович
(Россия, Брянск) Кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением №1 ГАУЗ «Брянская Городская Больница №1» E-mail: ale92112855@yandex.ru
Воронцов Константин Евгеньевич
(Россия, Брянск) Кандидат медицинских наук, главный врач, врач-хирург ГАУЗ «Брянская Городская Больница №1» E-mail: ale92112855@yandex.ru
Безалтынных Александр Александрович
(Россия, Москва) Кандидат медицинских наук, доцент кафедры
госпитальной хирургии Смоленский государственный медицинский университет E-mail: bezaltyna@yahoo.com
Information about the authors
Parhisenko Yuri Alexandrovich
(Russia Moscow) Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Hospital Surgery Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko E-mail: parkhisenko46@mail.ru
Vorontsov Alexey Konstantinovich
(Russia, Bryansk) Candidate of Medical Sciences Head of Surgery Department No. 1
"Bryansk City Hospital No. 1" E-mail: ale92112855@yandex.ru
Vorontsov Konstantin Evgenievich
(Russia, Bryansk) Candidate of Medical Sciences, Chief Physician, Surgeon-Physician "Bryansk City Hospital No. 1" E-mail: ale92112855@yandex.ru
Bezaltynnykh Alexander Alexandrovich
(Russia Moscow) Candidate of Medical Sciences Associate Professor of the Department of Hospital Surgery Smolensk State Medical University E-mail: bezaltyna@yahoo.com
