Опыт применения оригинального способа остеосинтеза переднего отдела тазового кольца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



to щ

нн

СС

Э

п

z

нн

15

z

нн

СС

и

нн

>

—X III

ш о_

<*

_а

о

^

о

i_

о

ей

О

т

<

1—

ос

s

III

ш

£ щ

о_

ей

о

о

о

I—

Ln

го

-О

.О.

DOI: 10.24411/2074-1995-2019-10039

Опыт применения оригинального способа остеосинтеза переднего отдела тазового кольца

Э. И.Солод1,2,3, Н.В.Загородний1,2,\ М.А.Абдулхабиров12, Р.А.Петровский1, Я.М.Алсмади1, Д.А.Ананьин12

:РУДН, Москва 2Городская клиническая больница им. А.К.Ерамишанцева, Москва Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, Москва

Повреждения тазового кольца представляют серьезную медико-социальную проблему. Стабилизация переднего отдела тазового кольца необходима для безопасной ранней активизации пациентов. Нами разработан способ остеосинтеза переднего отдела тазового кольца спицами с нарезкой, позволяющий быстро, просто и эффективно стабилизировать передний отдела тазового кольца. В представленном клиническом опыте проанализировано 20 пациентов, которым была выполнена фиксация разработанным способом. Во всех случаях достигнута отличная и хорошая репозиция. В 19 отслеженных случаях функциональные результаты по шкале S.A.Majeed оценены на отлично и хорошо. Несмотря на оптимистичные результаты нашего исследования, требуется дальнейшее изучение возможностей данного способа фиксации.

Ключевые слова: повреждения тазового кольца, ос-теосинтез, клинический опыт.

Experience of Using the Original Method of Osteosynthesis of the Anterior Section of the Pelvic Ring

E.I.Solod1A3, N.V.Zagorodniy123, M.A.Abdulkhabirov12, R.A.Petrovskiy1, Ya.M.Alsmadi1, D.A.Ananin12 :RUDN, Moscow 2A.K.Yeramishantsev City Clinical Hospital,

Moscow

3N.N.Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics, Moscow

Damage to the pelvic ring is a serious medical and social problem. Stabilization of the anterior pelvic ring is necessary for safe early mobilization of patients. The authors have developed a method of osteosynthesis of the anterior section of the pelvic ring with pins, which makes it possible to stabilize the anterior section of the

pelvic ring quickly and easily. The article presents clinical experience involving 20 patients treated with the developed method. Excellent and good reposition was achieved in all cases. The functional results rated according to the S.A.Majeed scale were excellent and good in 19 tracked cases. Despite the optimistic results of the research, further study of the possibilities of this method of fixation is required.

Keywords: damage to the pelvic ring, osteosynthesis, clinical case.

Введение

Повреждения костей таза составляют 3% от всех переломов, однако до 60% случаев сочетаются с повреждениями в других анатомических областях и системах органов [1, 2]. Механическая нестабильность и большой объем кровопотери, приводят к развитию гемодинамического шока и полиорганной недостаточности, что приводит к смертности, достигающей 32% [3]. Ключевым пунктом в этом патологическом круге, является механическая стабилизация тазового кольца. У пациентов в острый период травмы, с этой целью используются аппараты внешней фиксации (АВФ), как эффективный метод временной стабилизации.

За последние полвека отмечается рост оперативной активности и эволюция способов окончательной фиксации тазового кольца. Целью хирургического лечения является достижение анатомичной репозиции и стабильной фиксации повреждений, что обеспечивает возможность ранней активизации пациентов, лучшие функциональные результаты и возвращение к прежнему уровню физической деятельности. Попытки использования АВФ с целью окончательной фиксации тазового кольца выявили ряд таких недостатков данного метода, как раневая инфекция, потеря фиксации, импинджмент с кожным покровом [4, 5].Так же была продемонстрирована необходимость внутренней фиксации повреждений заднего отдела тазового кольца [6], в то время как фиксация переднего отдела тазового кольца остается дискутабельна на современном этапе. При исследовании передней фиксации с помощью пластины и тазовых винтов установлено, что передняя стабилизация не менее важна, чем задняя, так как достигается максимальная стабильность всего таза и равномерно распределяется нагрузка на переломы при ранней реабилитации [7, 8]. Авторы на основании выполненного литературного обзора, сделали вывод что внутренняя фиксация переднего отдела тазового кольца, обеспечивает лучшие функциональные и рентгенографические результаты по сравнению с АВФ [9]. В настоящее время завоевывают популярность различные способы малоинва-зивной фиксации повреждений тазового кольца. В исследовании было проанализировано 2095

случаев с повреждением задних отделов тазового кольца и выявлено, что 79% вмешательств выполнены чрескожно [10]. Для фиксации переднего отдела тазового кольца предложены чрескожная фиксация лонных костей канюлированными винтами, а так же перекрестная фиксация винтами при разрыве лонного сочленения, конкурирующая по стабильности с остеосинтезом двумя ортогональными пластинами [11, 12]. Возможно применение транспедикулярной системы как для подкожной внутренней фиксации переднего тазового кольца, так и для триангулярно-го остеосинтеза при повреждениях заднего отдела. Комбинацией данных способов возможна фиксация не только ротационно нестабильных, но так же и

CÇ

s

|_

о

^

о

1—

<

s

СО

<

о_

1—

Таблица 1. Осложнения, возникшие после хирургического лечения

Повреждения ветвей спинальных нервов Миграция фиксаторов Инфекция мягких тканей Повреждения латерального кожного нерва бедра

поверхностная глубокая

0 0 1 0 0

Таблица 2. Оценка результатов хирургического лечения

Качество репозиции по критериям Тогпейа-Майа

Отлично хорошо удовлетворительно плохо

17 3 0 0

Функциональные результаты оценивались по шкале S.A.Majeed

хорошо удовлетворительно плохо

15 4 0 0

вертикально нестабильных повреждений тазового кольца [13]. P.A.Cole и соавт. был предложен метод мостовидного остеосинтеза переднего отдела тазового кольца пластиной [14, 15]. G.Huang выполнил дополнительную фиксацию спицей Киршнера, что обеспечивает лучшее качество репозиции и дополнительную стабильность [16]. Вышеописанные способы обладают рядом недостатков, таких как риски повреждения латерального кожного нерва бедра, вовлечение структур сосудистой лакуны, миграция фиксаторов, сложность хирургической техники и что не мало важно дороговизна. В настоящее время активно внедряется в клиническую практику штифт с блокирование для остеосинтеза лонных костей «Pu-Lock» разработанный на базе НИИ Н.В.Скли-фосовского, лишенный, по словам авторов, вышеперечисленных недостатков, но требующий дальнейшего исследования [17]. Учитывая необходимость фиксации переднего отдела тазового кольца, нами разработан оригинальный способ фиксации лонных костей спицами с нарезкой, что позволяет быстро и эффективно стабилизировать переломы лонных костей.

Материалы и методы

Нами проведено проспективное исследование на базе ГКБ им. А.К.Ерамишанцева в период с 2016 по 2018 гг. Критериями включения в исследование, были пациенты с повреждением заднего и переднего отдела тазового кольца. Проведен ретроспективный анализ 20 случаев оперативных вмешательств с выполнением окончательной внутренней фиксации у пациентов с нарушением целостности тазового кольца. С сочетан-ной травмой было 13 пациентов (65%), значение ISS варьировало от 17 до 42 баллов, среднее значение -25,4±5,2. Средний возраст составил 33,48±10,85 (18-66 лет). Переломы по классификации Marvin Tile (1980): типа B15 - 75%, переломов типа С5 - 25%. Выполнялся остеосинтез задних отделов канюлирован-ными винтами в 18 (90%) случаях, пластинами -в 2 (10%), фиксация передних отделов во всех случаях выполнялась предложенным нами способ. При поступлении всем пациентам с витальными нарушениями проводилась противошоковая терапия и устранение жизнеугрожающих состояний по протоколу ATLS, рентгенография грудной клетки, черепа, костей таза в передне-задней проекции с целью выявления грубых деформаций, УЗИ по расширенному EFAST протоколу. Стабильным пациентам выполнялось пан КТ без рентгенографии костей таза. Всем пациентам выполнялась фиксация таза в АВФ, рамой Ганца по показаниям. Погружной остеосинтез проводился в сроки от 3 до 14 дней. Послеоперационный рентген-контроль выполнялся в проекциях inlet для оценки передне-заднего и ротационного смещений, outlet для оценки вертикального смеще-

ния и стандартной передне-задней проекции. Качество репозиции оценивалось по критериям Tornetta-Matta [18] (остаточное смещение): 0-4 мм - отличная, 5-10 мм - хорошая, 10-20 мм - удовлетворительная, более 20 мм - плохая. Функциональные результаты оценивались по шкале S.A.Majeed.

Результаты исследования

Малоинвазивная фиксация задних отделов в 10 (55,5%) случаях выполнялась канюлированными винтами с неполной нарезкой и 8 (44,5%) случаях с полной нарезкой. Несмотря на данные что использование винтов с полной нарезкой при переломах крестца ввиду избытка компрессии может привести к повреждению ветвей спинальных нервов [19], в нашем исследовании неврогенные осложнения возникли только в одном случае - при использовании винтов с полной нарезкой. Разрешение неврологической симптоматики произошло на фоне консервативного лечения через 3 нед. Закрытая репозиция и фиксация переднего отдела тазового кольца спицей с нарезкой выполнялась при переломах лонных костей Nakatani I, II при наличии контакта кортикальных слоев отломков. При выраженном смещении отломков более чем на ширину ветвей лонных костей, в двух случаях выполнялась открытая репозиция, ввиду интерпозиции мягких тканей, с последующей фиксацией спицей. В трех случаях при разрыве лонного сочленения и оскольчатом характере переломов ветвей лонных костей выполнялась фиксация пластиной и дополнительная стабилизация спицей.

Описание хирургической техники. Перкутанно, под контролем ЭОП в проекциях inlet и outlet через медиальную поверхность лонного бугорка заводится спица в проксимальный отломок, при достижении сурсила выполнялся ЭОП контроль в запирательной и подвздошной проекциях. После чего спицы обкусывались по соответствующей длине, с загибание концов для предотвращения миграции.

В нашем наблюдении случаев миграции фиксаторов не выявлено. В одном случае возникло поверхностное инфекционное осложнение послеоперационной раны, купированное на фоне консервативного лечения (табл. 1). Во всех случаях достигнуто отличное и хорошее качество репозиции. Функциональные результаты оценивались в сроки от 6 до 24 мес., средний срок наблюдения составил 142±5,6 мес. Отслежено 19 пациентов, 1 пациент отказался от участия в исследовании. 15 пациентов оценили функцию на отлично, 4 пациента - на хорошо (табл. 2).

Клинический случай. Пациентка Н., 27 лет. Травма в результате ДТП. Доставлена через 30 мин в отделение, состояние средней тяжести, стабильное. АД -100/60 мм рт. ст., PS - 95 уд/мин, ЧД - 18 движений в минуту. Наложен тазовый бандаж, выполнены рентгенография черепа, органов грудной клетки и

о

LO

го

-О

s

.CP

to щ

нн

СС

Э

п

z

нн

15

z

нн

СС

и

нн

>

—X III

ш о_

_а

о

^

о

i_

о

ей

О

т

<

1—

ос

s

III

ш

£ щ

о_

ей

о

о

о

I—

Ln

го

-О

.О.

таза. Выявлен двусторонний перелом лонных костей Nakatani II, трансфораминальный перелом крестца справа. Пациентка консультирована хирургом, нейрохирургом, выполнено УЗИ по протоколу EFAST свободной жидкости не выявлено. В экстренном порядке пациентка подана в операционную наложен АВФ на передний отдел тазового кольца (рис. 1).

Госпитализация в отделение анестезиологии и реаниматологии (ОАИР). Кислотно-щелочное состояние (КЩС) крови: рН 7,30 ммоль/л, ВЕ - 2,5 ммоль/л, лактат - 2,2 ммоль/л. Учитывая стабильное состояние пациентки, выполнено КТ, выявлен разрыв лонного сочленения. На 5-е сутки после травмы выполнено оперативное вмешательство в объеме фиксации крестца справа канюлированным винтом с полной нарезкой 6,5 мм. Открытая репозиция, фиксация лонного сочленения пластиной, после чего выполнена фиксация лонных костей спицами с нарезкой. Выполнен интраоперационный рентген-контроль, качество репозиции по критериям МаНа оценено как отличное (рис. .).

Послеоперационный период протекал без осложнений. На вторые сутки после операции выполнена активизация в пределах кровати, На 5-е сутки выполнена активизация на костылях с полной нагрузкой на левую нижнюю конечность и дозированной нагрузкой на правую нижнюю конечность. На 10-е сутки после операции швы сняты, пациентка выписана на амбулаторное долечивание. Пациентка вернулась на прежнюю работу через 4 мес. На этапном рентген-контроле через 6 мес. определяется сращение переломов (рис. 3).

Функциональные результаты оценивались по шкале S.A.Majeed через 6 мес. - 81 балл, через 12 мес. -96 баллов (рис. 4).

Рис. 4. Функциональные результаты через 12 мес.

' V

Заключение

Проведенный нами анализ подтвердил тенденцию использования чрескожной фиксации как ведущего метода для стабилизации повреждений тазового кольца. Однако использование комбинации мало-инвазивной фиксации заднего тазового полукольца и открытой репозиции переднего отдела не теряет актуальности, что обусловлено необходимостью прямой репозиции при переломах со смещением без сохранения контакта кортикальных слоев отломков, интерпозиции мягких тканей. Нами отслежена прямая корреляция между качеством репозиции и функциональными результатами. Выполнение закрытой репозиции в поздние сроки после травмы затруднительно, необходимо устранение грубых деформаций на этапе наложения АВФ в остром периоде. Использование винтов с полной нарезкой для фиксации заднего тазового полукольца не предотвращает развитие неврологических осложнений, что так же подтверждается данными Herman и соавторами [20]. Стабилизация переднего отдела тазового кольца обеспечивает необходимую степень стабильности для ранней активизации пациентов, и предотвращает развитие посттравматических деформаций что приводит к появлению анталгической походки, ограничению функциональной активности, диспареунии, эректильной дисфункции и бесплодию. Результатом использования способов малоинва-зивной фиксации являются: минимальная кровопо-теря, уменьшение длительности оперативного вмешательства, щадящее воздействие на мягкие ткани, снижение частоты развития осложнений, быстрое регрессирование болевого синдрома. Предложенный нами способ доступными имплантатами c относительной простотой хирургической техники позво-

ляет быстро и эффективно обеспечивать фиксацию при переломах лонных костей в зонах Nakatani I и II. Однако мы разрабатываем хирургическую технику 11. позволяющую фиксировать переломы так же и в зоне Nakatani III. Несмотря на оптимистичные результаты нашего исследования, требуется дальнейшее изучение возможностей данного способа фиксации. 12.

Литература

1. Giannoudis P.V., Grotz M.R., Tzioupis C., Dinopoulos H., Wells G.E., Bouamra O. et al. Prevalence of pelvic fractures, associated injuries, 13. and mortality: the United Kingdom perspective. J Trauma. 2007;

63(4): 875-83. doi:10.1097/01.ta.0000242259.67486.15.

2. Bircher M. Pelvic and acetabular fractures past, present, andfuture. AODialogue. 2007; 01(07): 36-39.

3. Costantini T.W., Coimbra R., Holcomb J.B., et al. Current manage- 14. ment of hemorrhage from severe pelvic fractures: results of an American Association for the Surgery of Trauma multiinstitutional

trial. J Trauma Acute Care Surg. 2016; 80:717-723. 15.

4. Tucker M.C., Nork S.E., Simonian P.T., Routt M.L. Simple anterior pelvic external fixation, J. Trauma. 2000; 49: 989-994.

5. Lindahl J., Hirvensalo E., Bostman O., Santavirta S. Failure of reduction with an external fixator in the management of injuries of the 16. pelvic ring. Long-term evaluation of 110 patients, The Journal of bone and joint surgery British. 1999; 81: 955-962.

6. Durkin A., Sagi H.C., Durham R., Flint L. Contemporary management of pelvic fractures. Am J Surg. 2006; 192 (2): 211-23.

7. Донченко С.В., Дубров В.Э. Способы окончательной фиксации 17. тазового кольца, основанные на расчетах конечной элементной модели. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2014. - № 1. / Donchenko S.V., Dubrov V.E. Sposoby okonc-hatelnoy fiksatsii tazovogo koltsa, osnovannye na raschetakh ko-nechnoy elementnoy modeli. Vestnik travmatologii i ortopedii im.

N.N. Priorova. 2014; 1. [in Russian]

8. Bodzay T., Sztrinkai G., Pajor S., Gá T., Jónás Z., Erdos P., Váradi K. Does surgically fixation of pubic fracture increase the stability of the operated posterior pelvis? Eklem Hastalik Cerrahisi. 2014; 25 (2): 18. 91-95. doi: 10.5606/ehc.2014.20

9. Feng, Y, Hong, J., Guo, X., Lin, C., Ling, W., Zhang, L., & Wang, G. Percutaneous fixation of traumatic pubic symphysis diastasis using 19. a Tight Rope and external fixator versus using a cannulatedscrew.Journal of Orthopaedic Surgery and Research

2016; 11 (1). doi:10.1186/s13018-016-0397-7 20.

10. Gire J.D., Jiang S.Y, Gardner M.J., Bishop J.A. (2018). Percutaneous Versus Open Treatment of Posterior Pelvic Ring Injuries. Journal

of Orthopaedic Trauma. 2018; 32 (9): 457-460. doi:10.1097/bot. 0000000000001236

Gonzálvez Á.L., Reina J.M., Luis P.C., Baquero J.J., Fernández J.S., Sánchez M.Á.G. Is cannulated-screw fixation an alternative to plate osteosynthesis in open book fractures? A biomechanical analysis. Injury. 2016; 47: S72-S77. doi:10.1016/s0020-1383(16)30610-6 Yao F., He Y, Qian H., Zhou D., Li, Q. Comparison of Biomechanical Characteristics and Pelvic Ring Stability Using Different Fixation Methods to Treat Pubic Symphysis Diastasis. Medicine. 2015; 94 (49): e2207. doi:10.1097/md.0000000000002207 Hua X., Yan S.G., Cui Y, Yin Z., Schreiner A.J., Schmidutz F. Minimally invasive internal fixator for unstable pelvic ring injuries with a pedicle screw-rod system: a retrospective study of 23 patients after 13.5 months. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2018. doi:10.1007/s00402-018-3094-7

Moazzam C., Heddings A.A., Moodie P., Cole P.A. Anterior pelvic subcutaneous internal fixator application: an anatomic study, J. Orthop. Trauma. 2012; 26: 263-268.

Cole P.A., Gauger E.M., Anavian J., Ly T.V., Morgan R.A., Heddings A.A., Anterior pelvic external fixator versus subcutaneous internal fixator in the treatment of anterior ring pelvic fractures, J. Orthop. Trauma. 2012; 26: 269-277.

Huang G., Cai L., Jia X., Ji Y, Zhou Y, Mou X., Zhang Z. A novel hybrid fixation (percutaneous anterior pelvic bridge with K-wire) for the treatment of traumatic pelvic ring injury: A prospective study. International Journal of Surgery. 2019; 61: 11-16. doi:10.1016/j.ijsu.2018.11.025

Иванов П.А., Заднепровский Н.Н., Неведров А.В., Каленский В.О. Внутрикостная фиксация переломов лонной кости штифтом с блокированием: первый клинический опыт. Травматология и ортопедия России. - 2018. - Т. 24. - № 4. - С. 111-120. doi: 10.21823/2311-2905-2018-24-4-111-120. / Ivanov P.A., Zadneprov-skiy N.N., Nevedrov A.V., Kalenskiy V.O. Vnutrikostnaya fiksatsiya pe-relomov lonnoy kosti shtiftom s blokirovaniem: pervyy klinicheskiy opyt. Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2018; 24: 4: 111-120. doi: 10.21823/2311-2905-2018-24-4-111-120. [in Russian] Tornetta P. 3rd, Matta J.M. (1996) Outcome of operatively treated unstable posterior pelvic ring disruptions. Clin Orthop Relat Res. 1996; 329: 186-193.

Vaccaro A.R., Kim D.H., Brodke D.S., Harris M., Chapman J.R., Schildhauer T., et al. Diagnosis-and-management-of-sacral-spine-fractures. Instr Course Lect. 2004; 53: 375-85. Herman A., Keener E., Dubose C., Lowe J. A. Zone 2 sacral fractures managed with partially-threaded screws result in low risk of neurologic injury. Injury. 2016; 47 (7): 1569-1573. doi:10.1016/j.injury.2016.04.004

Сведения об авторах:

Солод Э.И. - д.м.н., профессор, РУДН, ГКБ им. Ерамишанцева, ФГБУ "НМИЦ ТО им. Н.Н.Приорова", Москва

Загородний Н.В. - д.м.н., профессор, РУДН, ГКБ им. Ерамишанцева, ФГБУ "НМИЦ ТО им. Н.Н.Приорова", Москва

Абдулхабиров М.А. - к.м.н., доцент, РУДН, ГКБ им. Ерамишанцева, Москва

Петровский Р.А. - РУДН, Москва

Алсмади Я.М. - РУДН, Москва

Ананьин Д.А. - к.м.н., РУДН, ГКБ им. Ерамишанцева, Москва

О

LO

го

-О

•н

.Ci