CC BY
33
УДК 616.45-006.04-033.2
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НОВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ДОСТУПОВ В ЛЕЧЕНИИ АДРЕНОКОРТИКАЛЬНОГО РАКА
А.В. ФИЛИМОНЮК*, Н.В. ХАРЧЕНКО*, Б.И. ЛЕОНОВ**, А.А. КАНИБОЛОЦКИЙ***, А.К. АНТОНОВ**,
М.Б.ШАРНОВ****
ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», медицинский факультет, кафедра онкологии и рентгенорадиологии. Россия, 117198, Москва, ул Миклухо-Маклая, 6.
МОО «Академия медико-технических наук». Россия, 129301, Москва, ул. Касаткина, 3.
ГБУЗ «Городская клиническая больница № 70» 111399, г. Москва, Федеративный проспект, д. 17 МБУЗ «Мытищинская городская клиническая больница», отделение онкологии. Россия, 141009, г. Мытищи, ул. Коминтерна, 24
Аннотация. В статье представлен опыт применения новых хирургических доступов для удаления злокачественных опухолей надпочечников и проведения аорто-кавальной лимфодиссекции - брюшинно-забрюшинного и модифицированного доступа правосторонней адреналэктомии с мобилизацией правой доли печени. Подробно описаны последовательность и ход оперативных вмешательств отражающий онкологическую идеологию в хирургии - выход на питающие опухоль сосуды, их перевязка, пересечение и затем почти бескровное удаление опухоли с обязательным визуальным контролем над состоянием окружающих опухоль органов и тканей. Это предполагает и владение особой хирургической техникой - «работой в слоях» — послойным разделением тканей по межфасциальным пространствам, «от сосудов», острым путем, что исключает травму соседних с опухолью анатомических структур и повышает абластичность вмешательства. При-веденые клинические наблюдения, демонстрируют преимущества предложенных доступов при удалении больших, местнораспространненных новобразований надпочечников.
Ключевые слова: адренокортикальный рак, рак коры надпочечника, хирургическое лечение, комбинированные резекции.
SURGICAL EXPERIENCE WITH THE NEW APPROACH IN THE TREATMENT ADRENOCORTICAL
CANCER
A.V. FILIMONYUK*, N.V. HARCHENKO*, B.I. LEONOV**, A.A. KANIBOLOTSKIY***, A.K. ANTONOV**,
M.B.SHARNOV****
Russian Peoples' Friendship University, Faculty of Medicine Academy of Medical and Technical Sciences City Clinical Hospital № 70, Moscow Mytischinskaya's hospital, Moscow
Abstract: the article presents the experience of the application of new surgical approaches for the removal of malignant tumors of the adrenal glands and the aorto-caval lymphadenectomy - peritoneum, retroperitoneal access and a modified right-sided adrenalectomy with the mobilization of the right lobe of the liver. Detailed description of the sequence and the course reflects the oncologic surgery ideology in surgery - entering the blood vessels feeding the tumor, their dressing, intersection, and then almost bloodless removal of the tumor with a mandatory visual inspection of the condition of the surrounding tumor tissues and organs. This includes the possession of a particular surgical technique - "work in layers" - layer separation of tissues by mezhfastsialnym Spaces "from the vessels," a sharp way that excludes injury of adjacent anatomical structures of the tumor and increases ablastichnost intervention. Bringing clinical observations demonstrate the advantages of the proposed approaches in removing large Adre-nocortical carcinoma.
Key words: adrenocortical carcinoma; surgical treatment; combined resections.
В отечественной и мировой литературе приводится большое разнообразие хирургических доступов к надпочечникам, в основном, в аспекте их минимальной травматичности и предупреждения возможных ин-тра- и послеоперационных осложнений с учетом специфики гормональных нарушений. Большинство этих доступов оправданы при удалении гормонально-активных опухолей, псевдоопухолевых заболеваний надпочечников, доброкачественных образований коркового и мозгового слоев, а так же эндокринных заболеваний и синдромов требующих удаления надпочечников [2,4].
В хирургическом лечении злокачественных образований надпочечников основным моментом в обеспечении радикальности операции, является удаление паранефральной клетчатки, окружающей надпочечник с опухолью, а также клетчатки аорто-кавального промежутка, где локализуются регионарные для надпочечников лимфатические узлы [2,5]. Поэтому, при разработке новых способов адреналэктомии была поставлена задача обеспечить оптимальные параметры хирургического доступа не только к надпочечникам, но и к зонам регионального метастазирования адренокортикального рака.
Рис. 1. Вид операционной раны после срединной лапаротомии с обходом пупка справа, пересечения круглой связки печени и мобилизации правых отделов ободочной кишки
Рис. 2. Этап аортокавальной лимфодиссекции
Рис. 3. Выделена из опухолевых узлов нижняя брыжеечная артерия
В данной статье мы представим особенности модификации известного способа адреналэктомии с мобилизацией правой боли печени и разработанного брюшино-забрюшинного доступа для удаления злокачественных опухолей надпочечников и опыт их использования в клинике.
Отличием модифицированного способа правосторонней адреналэктомии от известного способа: трансабдоминальной лапаротомии с мобилизацией правой доли печени [1] заключается в том, что лапаротомию выполняли не подреберно, а сре-динно, при этом пупок обходили с правой стороны с удалением круглой связки печени. Этот позволило увеличить угол операционного действия на 5 градусов. Основной оперативный прием по отношению к надпочечнику остался прежним - мобилизация правой доли печени до печеночных вен с последующим выделением нижней полой вены, пересечением центральной вены надпочечника, после чего выполняли адреналэктомию с аорто-кавальной лимфодиссекцией. Модифицированный способ правосторонней адреналэктомии позволил уменьшить травматичность (пересечение мышц передней брюшной стенки) операции без потери пространственных условий для удаления правого надпочечника при значительно лучших условиях проведения аорто-кавальной диссекции. Опыт клинического применения модифицированного способа правосторонней адреналэктомии (п=8) показал возможность удаления больших опухолей правого надпочечника с инвазией в соседние органы. Ниже приведены интраоперационные фотографии больного 67 лет с диагнозом: Адре-нокортикальный рак правого надпочечника с врастанием в правую почку и метастазами в па-рааортальные лимфоузлы. Диагноз подтвержден морфологически до операции. Пациент оперирован в объеме правосторонней нефрадреналэкто-мии, аортокавальной лимфодиссекции (рис. 1-6).
В рану предлежит опухолевый конгломерат включающий в себя правый надпочечник и почку, оттесняющий правую долю печени кверху, НПВ и аорту влево. Видны увеличенные лимфоузлы аор-то-кавального промежутка (рис. 1).
Аортокавальную лимфодиссекцию выполнена от уровня бифуркации аорты и далее вверх до нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки (рис. 2, 4).
Для полноценной лимфодиссекции необходимо удалять клетчатку в зоне левой почечной вены (рис.4). А перевязку правой почечной артерии необходимо выполнять в аор-токавальном промежутке.
В разработанном способе удаления злокачественной опухоли левого надпочечника так же были реализованы поставленные задачи по проведению полноценной аорто-кавальной лимфодиссекции [3]. Основным оперативным приемом в данном случае явилась широкая мобилизация левых отделов ободочной кишки в блоке с селезенкой и поджелудочной желе-
* ?
Л шш
^ 14 )
. -9
Рис. 4. Лимфодиссекция в зоне левой почечной вены
зой, что позволяло полностью обнажить аорту от ее бифуркации до уровня верхней брыжеечной артерии, нижнюю полую вену, левый надпочечник и почку. Благодаря этому приему весь мобилизованный комплекс находится вне зоны операционного действия, что практически полностью исключает возможность повреждения органов.
После отработки методики выполнения разработанного способа удаления злокачественных опухолей левого надпочечника на секционном материале (п-27) мы успешно применили его в клинической практике, о чем свидетельствует следующее наблюдение.
Больной К., 48 лет поступил в хирургическое отделение плановой хирургии МГКБ с диагнозом рак коры левого надпочечника. После пункции надпочечника под контролем УЗИ — диагноз подтвержден морфологически. Для определения распространенности опухолевого процесса пациенту выполнена мультиспиральная компьютерная томография, при которой определено, что опухоль левого надпочечника размерами 16*19 см интимно прилежит к задней поверхности поджелудочной железы, смещаяя ее кпереди и кверху вместе с селезенкой. Левая почка смещена книзу. Левые почечные сосуды натянуты. Отмечалась умеренная инфильтрация забрю-шинной клетчатки в этой области. В аор-токавальном промежутке также определяются увеличенные лимфоузлы до 2-х см в диаметре. Учитывая злокачественный характер образования, его размеры и наличие увеличенных аорто-кавальных лимфоузлов, принято решение об оперативном лечении.
Положение больного на спине с приподнятым валиком на уровне !Ъ-12. Срединная лапаротомия. Установлены реберные ретракторы Сигала. Рассечена брюшина левого бокового канала от уровня левой наружной повздошной артерии параллельно нисходящей ободочной кишки вверх с пересечением ободочно-диафрагмальной и селезеночно-диафрагмальной связок. Сигмовидная, левая половина ободочной кишки, селезенка отведены медиально. Мобилизован данный комплекс до аорты вместе с телом и хвостом поджелудочной железы, который отделен острым путем от верхнего полюса образования. Рассечены селезеночно-почечная связка и фасция Герота. Обнажена аорта от ее бифуркации до уровня верхней брыжеечной артерии, нижняя полая вена, левый надпочечник с опухолью и почка. Выполнена аорто-кавальная лимфодиссек-ция от уровня нижней до верхней брыжеечной артерий. Удалена клетчатка по ходу левой печеночной артерии и вены. Перевязана центральная вена левого надпочечника. Левый надпочечник с опухолью удалены в блоке с паранефральной и забрюшинной клетчаткой. Проведен гемостаз. Дренированы левое забрюшинное пространство и малый таз. Наложены непрерывный шов на апоневроз петлей Унифлекс, швы на кожу и спиртовая наклейка. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции.
п. я
Рис. 5. Вид операционного поля после нефрадреналэктомии и лимфодиссекции
Рис. 6. Мобилизация левых отделов ободочной кишки с селезенк и поджелудочной железой
В следующем клиническом наблюдении мы демонстрируем возможности разработанного доступа для удаления больших опухолей левого надпочечника с проведением комбинированного вмешательства.
Пациент, 28 лет поступил в отделение плановой хирургии МГКБ с жалобами на постоянные боли в левых отделах живота, слабость и наличие пальпируемой опухоли в животе.
При мультиспиральной компьютерной томографии в левой половине брюшной полости выявлено опухолевое новообразование до 16 см в диаметре, вовлекающее в себя левую почку (левый надпочечник не дифференцируется), охватывая со всех сторон абдоминальный отдел аорты в виде муфты и инфильтрируя левую подвздошно-поясничную мышцу. Поджелудочная железа, селезенка оттеснены кверху. Аортогарфия и ка-ваграфия не проводились, так как полученная картина при трехмерном моделировании давала исчерпывающую информацию по сосудистой архитектонике - кровоснабжение опухоли осуществлялось из системы нижней и средней над-почечниковых артерий. Так же в кровоснабжении участвовали поясничные и ветви левой почечной артерий. Сегмент аорты от уровня верхней бры-Н^^Я^^^^^Н^^Н жеечной артерии до бифуркации муфтообразно I сдавлены образованием, без признаков инвазии в сосудистую стенку. Выполнена пункционная биопсия -получены клетки адренокортикального рака. При исследовании гормонального статуса отклонений не выявлено.
Пациент оперирован в объеме левосторонней нефрадреналэтомии с аортокавальной лим-фодиссекцией и резекцией левой подвздошно-поясничной мышцы: Срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Установлены ранорасшири-тели Сигала. При ревизии выявлено, что практически всю левую половину брюшной полости занимало многоузловое опухолевое новообразование плотной консистенции, плохо смещаемое, размерами до 15 см в диаметре. Верхний полюс опухоли достигал ножек диафрагмы, инфильтрируя их (Рис. 6).
Поджелудочная железа распластана по передней поверхности верхнего полюса образования, верхние брыжеечные артерия и вена отдавлены образованием кпереди. Петли тонкой и толстой кишки оттеснены вправо. Нижний полюс опухоли достигает промонториума, располагается на подвздошных сосудах, сдавливая их. После мобилизаии левых отделов ободочной кишки, селезенки и поджелудочной железы, и смещения их вправо начата мобилизация по латеральному контуру опухоли - обнажено забрюшинное пространство при этом выявлено, что мочеточник, яичниковые сосуды проходят в толще опухоли. Почка не визуализируется. Продолжена мобилизация верхнего полюса, выделена задняя поверхность поджелудочной железы, отделены от опухоли верхняя брыжеечная артерия и вена. Начата мобилизация по правому контуру опухоли, при этом выявлено, что опухоль проникает в аортокавальный промежуток, охватывая аорту с трех сторон (свободна лишь правая боковая поверхность сосуда). Опухоль проникает в «аорто-позвоночный» промежуток, врастая в передние связки позвоночника. От уровня верхней брыжеечной артерии до уровня бифуркации и далее по подвздошным сосудам выделена аорта из опухоли со всех сторон при этом перевязаны левая почечная артерия, левые и правые поясничные артерии, нижняя брыжеечная артерия. Освобождены подвздошные сосуды
Рис. 7. Выделены аорта, НПВ (отдавлены в право и натянуты по внутреннему контуру образования) и наружная полуокружность опухоли
Рис. 8. Опухоль надпочечника удалена единым блоком с левой почкой, паранефрием, аорто-кавальной клетчаткой с резекцией пояснично-подвздошной мышцы
с двух сторон. Опухоль удалена единым блоком вместе с левой почкой, левым надпочечником с резекцией m. psoas major sinistrae, et crus sinistrum (pars lumbalis diaphragmalis) и резекцией левого парасимпатического ствола с удалением lig. Longitudinale anterior на уровне L1-4. Выполнена аор-то-кавальная лимфодиссекция (рис. 8-9). Гемостаз по ходу операции биполярной коагуляцией и прошиванием. Дренирован малый таз и левое за-брюшинное пространство силиконовыми трубками через отдельные разрезы на передней брюшной стенки. Брюшная полость ушита через все слои наглухо. Йод. Асептическая наклейка.
Разработанным способом выполнено 6 операций. Во всех случаях размеры опухоли были свыше 10 (11-24) см в диаметре. В среднем продолжительность опрерации с оставила 150 (94180) минут, а кровопотеря составила 150-300 мл. Во всех случаях не было интраоперационных повреждений соседних органов и структур. Все операции прошли без осложнений.
Таким образом, предложенные способы адреналэктомии позволяют удалять большие злокачественные образования надпочечников с наименьшей травмой для больного и без ущерба радикальности, что позволяет снизить риск ин-тра- и послеоперационных осложнений, сократить время операции, и операционные кровопо-тери. Помимо этого, разработанные способы позволяют безопасно выполнять адекватную региональную лимфодиссекцию, обладая наилучшими пространственными параметрами к аорто-кавальному промежутку по сравнению с конкурирующими хирургическими доступами.
Литература
1. Давыдов, М.И. Способ удаления правого надпочечника / М.И. Давыдов, А.В. Филимонюк, А.В. Николаев, А.А. Клименков // ФГУ ФИПС РФ.- 2006.- № 2285461.- С.11-19.
2. Куликов, Л.К. Опухоли надпочечников / Л.К. Куликов, А.П. Калинин, Ю.А. Привалов .Иркутск: РИО ИГИУВа.- 2009.- 140 с.
3. Способ удаления злокачественной опухоли левого надпочпчника / А.В. Филимонюк [и др.]// ФГБУ ФИПС.- 2012.- № 2012134009.-С.1- 36
4. Щетинин, В.В. Новообразования надпочечников / В.В. Щетинин, Н.А. Майстренко,
Е.М. Егиев.- М.: Медпрактика.- 2002.- 195 с.
5. Allolio, B. Clinical review: adrenocortical carcinoma: clinical update / B. Allolio, M. Fassnacht // J Clin Endocrinol Metab.- 2008.- 91.- P. 2027-3
Рис. 9. Аорта мобилизована полностью с перевязкой поясничных артерий и удалением lig. Longitudinale anterior
