CC BY
2
РОССИЙСКИЙ Willi НШОШЕСКШ 11VII ШГРЕСС 2D23 АЛ III
Меланома и опухоли кожи
■ МЕЛАНОМА И ОПУХОЛИ КОЖИ
СЛОЖНОСТИ ТЕРАПИИ РЕЦИДИВИРУЮШИХ
ИММУНООПОСРЕДОВАННЫХ АРТРИТОВ, КАК ПРИМЕР МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Г.Г. Рахманкулова
Место работы: ГБУЗ АО «Архангельский клинический онкологический диспансер», Архангельск, Россия Эл. почта: magvai_29@mail.ru
Цель доклада: Представить собственный опыт наблюдения осложнений иммунотерапии (ИТ) при лечении метастатической меланомы кожи. Привлечь к участию ревматологов для формирования алгоритма терапии таких пациентов.
Материалы и методы: Пациентка, 49 лет, с 2015 г. меланома, эпителиоидно-клеточная, без выявленного первичного очага Тх№М1 IV ст., с МТС в мягкие ткани, левую молочную железу (ЛМЖ), легкие, печень, поджелудочную железу (ПЖ), надпочечники. PD-L120%. Результаты проведённой терапии: Проведена ИТ пем-бролизумабом, 13 мес. с полным метаболическим ответом в течении 4 мес. и развитием артрита 3 ст. В апреле 2017 г. 1 прогрессия в легкие, лучевая терапия на аппарате Кибернож. В мае 2017 г. 2 прогрессия — новые МТС в мягких тканях правого плеча, ПЖ, ЛМЖ. Вакцинотерапия в рамках протокола, выполнено удаление МТС в ЛМЖ и мягких тканях правого плеча. В октябре 2017 г. 3 прогрессия с увеличением всех МТС очагов. Ипилимумаб 4 введения по 6 мг/кг, с диспепсией 2 ст., болевым синдромом 2 ст. в области МТС, колитом 2 ст. В феврале 2018 г. 4 прогрессия в печень. Ниволумаб 240 мг, после 1 введения рецидив артрита плюсневых, плюснефаланговых, голеностопных суставов до 2 ст.
Снижение дозы ниволумаба до 3 мг/кг, ИТ до 53 курса. Между курсами рецидивирующий артрит до 2 ст. Частичный ответ опухоли от 05.2018 г. ИТ закончена в мае 2020 г. в связи с ухудшением артрита до 3 ст. с присоединением перикардита 1 ст., левостороннего гидроторакса 1 ст. Неоднократно консультирована ревматологом, диагноз: ревматоидный артрит, серонегативный, АЦЦП-отрица-тельный, эрозивный, развернутая стадия, активность 2, рентгенологическая стадия IV, с внесуставными проявлениями — РУ, лимфаденопатия, поражение сердца (перикардит), ФК II.
Вторичный остеоартрит с преимущественным поражением КС, ФК !-П. По поводу артрита пациентка последовательно получала: курсы преднизолона от 60 мг/сут до 7,5 мг сутки длительно, метотрексат 10 мг в неделю (отмена в связи с артралгией 2 ст.), азатиоприн (отмена в связи с диспепсией 2 ст.), гидроксихлорохин (отмена
в связи с диспепсией 2 ст.), лефлуномид 20 мг/сут. (отмена в связи с алопецией 2 ст. и диспепсией 2 ст.), сульфа-салазин от 2 гр/сут. до 3 гр/сут. (отмена в связи с алопецией 2 ст., тромбоцитопенией 2 ст.). Артрит разрешился до 2 ст. В плане терапия артрита препаратами абатацепт и ритуксимаб. Пациентка продолжает наблюдение у общего онколога. При ПЭТ-КТ в октябре 2022 г. полный метаболический ответ.
Заключение: Данный клинический случай показывает, что онкологу необходимо уметь распознавать возможные НЯ прилечении ИТ и эффективно управлять ими, привлекая сопутствующих специалистов.
Но, одновременно с наличием колоссального опыта терапии НЯ глюкокортикостероидами у онкологов крайне мало информации о дальнейшей терапии пациентов у ревматолога. Актуальнейшим вопросом при этом является возможность назначения таргетной терапии (Ритуксимаб, Олокизумаб и т. д.) для лечения ревматоидного артрита. Отсутвует опыт и наблюдения за подобными пациентами, нет информации о возможности совместить терапию артрита и иммунотерапиию при возникновении рецидива меланомы.
Подобные случаи, конечно, единичны, но нуждаются в мультидисциплинарном консилиуме с привлечением смежных специалистов и выработке алгоритма терапии и маршрутизации пациентов.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ВЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННОГО БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ В ГБУЗ СК «СТАВРОПОЛЬСКИЙ КРАЕВОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР»
С.В. Клестер, К.В. Хурцев, М.В. Томашевская, Л.А. Гулиева
Место работы: ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер», Ставрополь, Россия Эл. почта: litva58@mail.ru
Борьба со злокачественными новообразованиями — одна из приоритетных задач в современной медицине. Важными направлениями в науке остаются методы ранней диагностики и лечения рака. При анализе онкологической заболеваемости в Ставропольском крае рак кожи занимает 1 место и составляет 17,71% онкологической заболеваемости среди всего взрослого населения. Основные методы, применяемые при этой локализации опухолей в нашем учреждении: хирургический,лазеркоагуляция, близкофокусная рентгенотерапия, фотодинамическая терапия (ФДТ). В данной публикации будет рассмотрена методика ФДТ и фотодиагностика (ФД) в лечении первично-множественного базально-клеточного рака кожи.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Российское общество клинической онкологии
том/vol. 13 #3s1 • 2023
MALIGNANT TUMOURS
Russian Society of Clinical Oncology
ТЕЗИСЫ ПОСТЕРНЫХ ДОКЛАДОВ И ПРИНЯТЫЕ К ПУБЛИКАЦИИ
Меланома и опухоли кожи
Методы ФД и ФДТ применяются в системе оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и основаны на введении в организм пациента фотосенсибилизаторов (ФС), которые избирательно накапливаются в опухолевой ткани. Прилазерном воздействии (сопределенной длиной волны и режимом облучения) происходит излучение кванта света, что позволяет регистрировать флюоресценцию, и образование цитотоксических веществ, прежде всего синглетного кислорода и активных радикалов, которые приводят к разрушению жизненно важных структур опухолевых клеток и их гибели. ФДТ — многоэтапная процедура с многокомпонентными ответами. Наличие ФС в клетках опухоли вызывает прямое повреждение, а накопление ФС в богатой сосудами строме опухоли — ишемический некроз, вследствие тромбоза и разрушения сосудов. Достоинства ФДТ — способность полного разрушения опухоли при минимальном повреждении окружающих здоровых тканей, сохранение функции органа, возможность повторных сеансов, хорошие косметические результаты, отсутствие токсических и иммунодепрессивных реакций. Ставропольский краевой онкологический диспансер более 7 лет успешно применяет ФДТ влечении онкологических заболеваний кожи.
По своему строению и количественному соотношению пролеченных больных рак кожи подразделяют: базально-кле-точный 88%; плоскоклеточный 10%; метатипический 2%. Базально-клеточный рак кожи по количеству локализаций (при анализе пролеченных пациентов методом ФДТ):
— единичные опухоли (58%);
— множественный базально-клеточный рак (42%) с двумя и более локализациями.
Метод ФДТ хорошо переносится пациентами, не сопровождается системными осложнениями, поэтому широко применяется у пожилых пациентов и больных с выраженной сопутствующей патологией. Данный метод сопровождается хорошим косметическим эффектом. Мы применяем его для лечения опухолевых процессов с локализацией на коже лица, головы, шеи, туловища и конечностей. В нашей практике нередко встречаются случаи с первично-множественным базально-клеточным раком кожи, при котором у одного и того же человека выявляется два и более злокачественных новообразования одновременно или через определенный промежуток времени. История изучения первично-множественных опухолей началась ещё в XIX веке. В России первые наблюдения принадлежат Серебрякову А.А. — 1849 год. Самой частой локализацией первично-множественных опухолей является кожа. В литературе описываются случаи множественных, когда их количество достигало до 288 очагов. В нашем учреждении перед проведением курса ФДТ, все пациенты обследуются по онкопрограмме, их представляют на заседании онкологического консилиума. При обоснованном лечении методом ФДТ пациент подписывает согласие на лечение ФДТ с отказом от хирургического лечения или короткодистанционной рентгенотерапии. Фотодинамическая терапия и флуоресцентная диагно-
стика опухолей кожи в ГБУЗ СК «СККОД» проводится на базе отделения радиотерапии-1, в специализированном кабинете ФДТ. Используется терапевтическое лазерное оборудование, аппарат «Лахта-Милон» 662 нм — 2,8 Вт. Для диагностики применяется оборудование: лазерная электронно-спектральная установка ЛЭСА-01-Биоспек и светодиодный аппарат «АФС Полироник». После ФДТ пациенты находятся в специально оборудованных палатах с соблюдением светового режима и сопроводительной терапии.
За 7,5 лет развития ФДТ в нашем учреждении накоплен опыт применения практически всех отечественных фотосенсибилизаторов, фотосенс, ФС-хлоринового ряда (Фотодитазин, Радахлорин и Фоторан Е6), Фотолон (Белоруссия), Лечение методом ФДТ проводится в нашем диспансере с 2015 года. Пролеченных пациентов более 500 (527 человек). Из них пациентов с первично-множественным базально-клеточным раком кожи 221 человек (48%). Отбор пациентов проводился на онкологическом консилиуме. Проводится пролонгированная, дистанционная, многокурсовая, интерстициальная, сочетанная фотодинамическая терапия. Показания ФДТ при раке кожи:
1. множественные опухоли кожи;
2. опухоли кожи «неудобных» локализаций;
3. предполагаемый высокий риск осложнений хирургического лечения и лучевой терапии;
4. отказ пациента от оперативного лечения и лучевого лечения;
5. рецидивные опухоли после ранее проведенных методик: оперативное лечение, лучевое лечение.
После проведенного курса ФДТ через 3 месяца оценивается эффект терапии, динамика регрессии опухолевого процесса. Практически у всех пациентов отмечалась полная резорбция пролеченных опухолей. Отмечался хороший косметический эффект в зонах лечения. Далее пациенты находятся под динамическим наблюдением у онколога по месту жительства и в поликлиническом отделении ГБУЗ СК «СККОД» у онкодерматолога. Процент рецидивов при применении данной методики не превышает показателей при применении других методов лечения при раке кожи и в среднем составляет не более 7%. Подводя итоги, можно считать, что данный метод лечения опухолей кожи хорошо переносится пациентами, не сопровождается системными осложнениями, у него практически нетпротивопоказаний, поэтому широко применяется у пожилых пациентов и больных с выраженной сопутствующей патологией. Данный метод сопровождается хорошим косметическим эффектом и приносит хорошие результаты. Мы планируем далее применять и развивать ФДТ в стенах нашего учреждения.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Российское общество клинической онкологии
том/vol. 13 #3s1 • 2023
MALIGNANT TUMOURS
Russian Society of Clinical Oncology
