CC BY
12
УДК: 618.1-006+616-008.9]-089.5
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КСЕНОНА В СОСТАВЕ СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИИ У ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
С.В. Авдеев, Л.А. Коломиец, К.В. Федотушкина
Томский НИИ онкологии, г Томск
Во всем мире в течение последних десятилетий отмечается рост гормонозависимых опухолей [5, 6]. Среди больных с гинекологическим раком актуальной является проблема метаболического синдрома (МС), в возрасте старше 60 лет доля лиц с метаболическим синдромом составляет приблизительно 43 % [7, 9].
Под МС подразумевают наличие центрального (абдоминального) ожирения (окружность талии более 80 см) в сочетании с 2 из 4 факторов: повышение триглицеридов (ТГ) более 1,7 ммоль/л или специфическое лечение дислипидемии; снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) менее 1,29 ммоль/л; повышение артериального давления: систолического (САД) более 130 мм.рт.ст. или диастолического (ДАД) более 85 мм рт.ст. или антигипертензивная терапия; повышение глюкозы венозной плазмы натощак более 5,6 ммоль/л или ранее выявленный сахарный диабет II типа (International Diabetes Federation 2005).
Доказано, что у лиц с МС заболеваемость сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также летальные исходы, связанные с этими заболеваниями, регистрируются значительно чаще по сравнению с лицами без МС [3]. У данной категории больных также значительно чаще, чем у пациентов с нормальной массой тела, развиваются онкологические заболевания [3]. У 80 % пациенток с онкогинекологическими заболеваниями применяются комбинированные и сочетанные методы лечения, где хирургический этап играет важную роль [8]. На фоне метаболического синдрома, возрастных и системных нарушений, обусловленных опухолевым ростом, возникает неблагоприятный фон для проведения анестезиологического пособия у данных больных. Методом выбора анестезиологической защиты является эндотрахеальный ингаляционный наркоз.
У пациентов с МС развивается синдром ги-повентиляции (пониженной вентиляции легких) вследствие ожирения, который способствует повышению парциального давление СО2, снижению чувствительности к повышенному содержанию углекислого газа и нехватке кислорода [8].
Применение ксенона может стать альтернативой при наркозе у больных с МС. Ксенон обеспечивает гемодинамическую стабильность
и обладает органопротективными свойствами. У ксенона самый низкий из всех известных средств коэффициент растворимости газ - кровь (0,14), который также вызывает быструю индукцию и восстановление сознания после анестезии. Благодаря высокому удельному весу и свойству «текучести» ксенон-кислородная смесь проникает в спавшиеся альвеолы и восстанавливает их функциональную активность [4]. Вентиляция легких газовой смесью с увеличенной плотностью может вызвать уменьшение альвеолярно-артериального градиента кислорода (AaDO2), что улучшает вентиляционно-перфузионные отношения (У^). Измерение респираторного индекса (Ра02/РЮ2) является достаточно точным и независимым от всех экс-трапульмонарных переменных показателей [10].
Цель исследования - изучить влияние ксе-ноновой анестезии в сочетании с ЭА на функциональное состояние системы дыхания во время операционного и послеоперационного периодов.
Методы
В исследование были включены 53 больных онкогинекологическим раком с МС. Всем больным на I этапе проводилось хирургическое лечение. Во время операции проводился постоянный мониторинг гемодинамики: ЭКГ, SO2, неинвазивное измерение артериального давления, оценка КОС и газового состава крови, капнография. Анализ газового состава крови проводился в дооперацион-ном периоде через 30 мин после индукции анестезии и каждые 60 мин во время операции, а также по мере необходимости. У больных обеих групп проводили установку эпидурального катетера на уровне ТЦ0-ТЦ2 для создания симпатического блока. По методике Е.С. Горобца [2] проводили инфузию смеси лекарственных препаратов, состоящей из 47 мл 0,2 % раствора ропивакаина, 0,01 % 1 мл адреналина и 2 мл 0,005% фентани-ла, со скоростью 15 мл/ч с последующим (через 10-15 мин) уменьшением скорости введения до 5-7 мл/ч. На операционном столе проводили дополнительную премедикацию фентанилом 1 мкг/кг внутривенно. После интубации трахеи в основной группе проводили денитрогенизацию в течение 15 мин 100 % кислородом, затем фазу быстрого насыщения Хе 1,3-1,5 жизненной емкости легких
МАТЕРИАЛЫ CЕМИНАРА. «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ»
(ЖЕЛ) до снижения концентрации кислорода в дыхательном контуре, равной 40 %. При нарастании концентрации Хе до 60 % устанавливался поток 250-400 мл в 1 мин для достижения устойчивого равновесия газов. При равновесии газов в соотношении Хе:О2 (60:40) поток Хе снижался до 0-160 мл/мин, а в контур начинал подаваться кислород в дозе, равной физиологической потребности пациента, - 4 мл/кг/мин. У большинства пациентов на весь период анестезии устанавливали газоток О2, равный 250-300 мл/мин (по методике Н Е. Бурова, В Н. Потапова, 2000) [1].
Анестезиологическое пособие в контрольной группе проводили на основе сочетанной анестезии севофлюраном 3-6 об. % (1 MAC) с продленной эпидуральной анестезией на уровне Th10-Th12. В обеих группах вентиляция управлялась давлением (PCV), с 40 % FiO2, PEEP 5, ДО 8-10 мл/кг IBW (идеальной массы тела). Гемодинамические параметры поддерживались в пределах 20 % доопера-ционных значений.
Течение послеоперационного периода оценивали по времени открывания глаз после прекращения подачи ингаляционного анестетика, по времени экстубации, мобильности пациента (способность самостоятельно перебираться с операционного стола на каталку).
Статистический анализ был выполнен с использованием программного пакета STATISTIKA 6.0. Результаты считали значимыми при р<0,05, используя анализ Манна - Уитни на непрерывные
переменные и метод Фишера для категориальных переменных.
Результаты
В исследование были включены 53 больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом. В основную группу вошли 26 пациенток, которым проводилось анестезиологическое пособие на основе сочетанной анестезии ксеноном и продленной эпидуральной анальгезии (ЭА). В контрольной группе было 27 пациенток, которым проводилась сочетанная ингаляционная анестезия севораном и продленная ЭА.
Клиническая характеристика больных гинекологическим раком и метаболическим синдромом представленав табл. 1.
Как видно из представленных данных, больные в исследуемых группах были сопоставимы по возрасту, сопутствующей патологии, ИМТ. Физический статус пациентов - по ASA III. В 80 % случаев оперативное вмешательство было в объеме экстирпации матки с придатками, длительность операции составила 145 ± 16,5 мин в основной и 155 ± 20,1 мин в контрольной группах, объем кровопотери не превышал 500 мл.
Характеристика газового состава крови и респираторных коэффициентов представлена в табл. 2.
Как видно из представленных данных, в пери-операционном периоде наблюдались нормальные показатели кислорода на всех этапах операции в обеих группах, с некоторым увеличением в
Таблица 1
Клиническая характеристика больных гинекологическим раком на фоне метаболического синдрома в исследуемых группах
Показатели Основная группа(n = 26) Контрольная группа (n = 27)
Возраст, лет 56,4 ± 7,7 57,8 ± 9,6
Длительность СД, лет 8,5 ± 6,3 9,1 ± 8,7
Систолическое АД, мм рт.ст 155 ± 15,5 160 ± 20,5
Диастолическое АД, мм рт.ст 95 ± 20,5 90 ± 20,5
Глюкоза крови, ммоль/л 5,6 ± 2,4 5,3 ± 3,2
Инсулин крови, мкЕд/мл 7,5 ± 1,17 8,4 ± 1,2
ИМТ, кг/м2 32 ± 3,4 35 ± 3,2
Таблица 2
Динамические изменения кислорода в интраоперационном периоде
Показатель Этапы
До операции 30 мин 60 мин 120 мин
Хе Se Xe Se Xe Se Xe Se
PaO2 мм рт.ст. 75 ± 12,3 74 ± 11,7 97 ± 2,3* 90 ± 3,3 99 ± 1,5** 90 ± 3,5 95 ± 1,3** 90 ± 2,1
SpO, 91 ± 5,6 92 ± 4,7 97 ± 3,1 94 ± 2,4 93 ± 4,7 94 ± 2,1 93 ± 5,1 94 ± 3,6
PaO2/FiO2 мм рт.ст. 323 ± 38,6 337 ± 31,8 254 ± 35,8 268 ± 44,7 338 ± 26,3** 270 ± 27,7 393 ± 32,5** 311 ± 27,9
P плато - - 31 ± 5,5 28 ± 4,7 36 ± 4,3 31 ± 5,8 34 ± 5,1 33 ± 3,5
Примечание: * - различия статистически значимы по сравнению с исходными показателями (р<0,05); ** - различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (р<0,05).
8
SIBERIAN JOURNAL OF ONCOLOGY. 2015. Prilojenie № 2
С.В. Авдеев, Л.А. Коломиец, К.В. Федотушкина
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КСЕНОНА
основной группе после этапа денитрогенизации до 97 ± 3,6 %. Исходные значения PaO2 в обеих группах имели тенденцию к гипоксемии, что характерно для пациентов с ожирением. В операционном периоде в группе с ксеноновой анестезией через 30 мин после начала операции имело место увеличение PaO2 до 97 ± 5,3 мм рт.ст., что является достоверно значимым (р<0,05) по сравнению с контрольной группой, в которой значение PaO2 90 ± 3,3 мм рт.ст. Высокий уровень PaO2 сохраняется на всех этапах операции в группе с ксеноновой анестезией.
В дооперационном периоде не было выявлено различия между исследуемыми группами в соотношении PaO2/FiO2, при норме соотношения более 300. Спустя 30 мин после подачи ингаляционного анестетика в дыхательный контур отмечалось снижение показателей в обеих группах. Через 60 и 120 мин после вводного наркоза в основной группе соотношение PaO2/FiO2 было на 21 % (р<0,05) выше, чем в контрольной группе. Давление в дыхательных путях, измеренное во время инспираторной паузы, в основной группе повышалось после интубации трахеи и оставалось повышенным весь операционный период.
ЛИТЕРАТУРА
1. БуровН.Е., ПотаповВ.Н., Макеев Г.Н. Ксенон в анестезиологии. М. : Пульс, 2000. 291 с.
2. Горобец Е.С., Гаряев Р.В. Рассуждение о послеоперационном обезболивании и внедрении эпидуральной анальгезии в отечественную хирургическую клинику // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2007. Т. 1, № 1. С. 42-51.
3. КоломиецЛА., БочкареваН.В., Чернышова А.Л. Рак эндометрия и метаболический синдром. Томск: Типография «Иван Федоров», 2010. 228 с.
4. Павлов Б.Н., Павлов Н.Б., Куссмауль А.Р., Богачева М.А., Григорьев А.И. Физиологические эффекты газовых смесей и сред, содержащих аргон, гелий, ксенон и криптон // Ксенон и инертные газы в медицине: Материалы конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ. М. : ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2008. C. 87-106.
5. Писарева Л.Ф., Чойнзонов Е.Л., Турина Л.И., Одинцова И.Н., Шойхет Я.Н., Лазарев А.Ф., Юдин С.В., Косых Н.Э. Онкоэпидемиологические исследования в регионе Сибири и Дальнего Востока // Дальневосточный медицинский журнал. 2005. № 1. С. 51-55.
Обсуждение
У всех больных гинекологическим раком с МС в дооперационном периоде отмечался синдром гиповентиляции, сопровождающийся гипоксеми-ей и гиперкапнией. Во время операции в группе ксеноновой анестезии зафиксировано повышение PaO2 на 23 % по сравнению с дооперационными значениями и на 9 % по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о благоприятном влиянии ксенона на систему дыхания. Респираторный коэффициент в основной группе на всех этапах операции держался на высоком уровне -338-393 мм рт.ст. - и был на 21 % выше, чем у больных контрольной группы, что, по-видимому, связано с положительным эффектом ксенона на систему дыхания, обусловленным его физико-химическими свойствами, низким коэффициентом растворимости, «текучестью» и способностью проникать в спавшиеся альвеолы. Благодаря этому повышается насыщение артериальной крови кислородом у больных с исходной гипоксемией и гиперкапнией, что способствует быстрому восстановлению сознания и самостоятельного дыхания в послеоперационном периоде.
6. Писарева Л.Ф., Чойнзонов Е.Л., Бояркина А.П., ОдинцоваИ.Н., Гольдин И.Н., Мартынова Н.А., Тахауов Р.М. Особенности онкологической заболеваемости населения Томской области (1990-2001 гг.) // Бюллетень сибирской медицины. 2003. Т. 2, № 4. С. 86-95.
7. Тахауов Р.М., Чойнзонов Е.Л., Писарева Л.Ф., Карпов А.Б., ОдинцоваИ.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения Томской области // Здравоохранение Российской Федерации. 2003. № 2. С. 30-32.
8. ФедотушкинаК.В., КоломиецЛ.А., Авдеев С.В., Стуканов С.Л. Применение сочетанной ксеноновой и эпидуральной анестезии у онкогинекологических пациенток с метаболическим синдромом // Сибирский онкологический журнал. 2012. № 6. С. 37-41.
9. Чойнзонов Е.Л., Писарева Л.Ф., Одинцова И.Н., Ананина О.А., Бояркина А.П. Состояние онкологической службы Сибири и на Дальнем Востоке // Здравоохранение Российской Федерации. 2014. Т. 58, № 3. С. 10-14.
10. Aboab J., LouisB., JonsonB., Brochard L. Relation between PaO2/ FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description // Intensive Care Med. 2006. Vol. 32 (10). P. 1494-1497.
