CC BY
2
Клинический случай
© С.В. Сметанина, Е.Н. Славнова, Н.Ю. Орлинская, М.Б. Даняева, С.Б. Королькова, 2022 УДК 616.71-018.46-07-079.4 | DOI: 10.32000/2078-1466-2022-3-57-62
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КЛЕТОЧНОГО БЛОКА ПРИ ОЦЕНКЕ СТЕРНАЛЬНОГО ПУНКТАТА. СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
С.В. Сметанина1, Е.Н. Славнова2, Н.Ю. Орлинская3, М.Б. Даняева1, С.Б. Королькова1
1ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород 2Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» МЗ РФ, г. Москва 3ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, г. Нижний Новгород
EXPERIENCE IN THE USE OF A CELL BLOCK IN ASSESSING THE CELLULAR COMPOSITION OF STERNAL PUNCTATE. CASE FROM PRACTICE
S.K Smetanina1, E.N. Slavnova2, N.Yu. Orlinskaya3, M.B. Danyaeva1, S.B. Korolkova1 1Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center, Nizhny Novgorod
2Moscow Cancer Research Institute named after P.A. Herzen — branch of the National Medical Research Radiological Center, Moscow
3Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
Сметанина Светлана Валерьевна — кандидат медицинских наук, заведующая цитологической лабораторией ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»
603163, г. Нижний Новгород, ул. Деловая, д. 11/1, тел. +7-904-781-70-60, e-mail: smetanina-svetlana@rambler.ru, ORCID ID: 0000-0002-7000-5910
Smetanina Svetlana V. — Cand. of Sci. (Med.), Head of the Cytological Laboratory of the Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center
11/1 Delovaya Str., Nizhny Novgorod, 603163, Russian Federation, tel. +7-904-781-70-60, e-mail: smetanina-svetlana@rambler.ru, ORCID ID: 0000-0002-7000-5910
Реферат. Дифференциальный подсчет клеток костного мозга является фундаментальным этапом диагностической гематологии. Идентификация метастатических клеток карциномы в стернальных аспиратах технически может быть сложна при рутинной микроскопии. Из-за схожести по морфологическим признакам клеток низкодифференцированной карциномы с молодыми гемопоэтическими клетками факт метастазирования можно легко пропустить или неправильно интерпретировать. Еще сложнее выявить микрометастазы по причине их неравномерного распределения по мазку, особенно, за пределами зоны визуализации, что приводит к ошибочной диагностике. Ключевые слова: цитологическая диагностика, стернальный пунктат, клеточные блоки.
Abstract. Differential bone marrow cell count is a fundamental step in diagnostic hematology. The identification of metastatic carcinoma cells in sternal aspirates can be technically difficult with routine microscopy. Due to the morphological similarity of poorly differentiated carcinoma cells with young hematopoietic cells, the fact of metastasis can be easily missed or misinterpreted. It is even more difficult to detect micrometastases due to their uneven distribution over the smear, especially outside the imaging area, which leads to an erroneous diagnosis. Key words: cytological diagnostics, sternal punctate, cell blocks.
Биопсия костного мозга проводится как для диагностики новообразований кроветворной ткани и последующего наблюдения за гематологическими пациентами, так и для определения метастазов в костный мозг солидных опухолей. Наряду с другими паренхиматозными органами костный мозг является мишенью гематогенного распространения карцином [1, 2]. Диагностика метастазов в костный мозг чрезвычайно важна из-за ее влияния на выбор методов лечения при ведении пациентов онкологического профиля [2].
В 1935 году Reich C. сообщил о возможности обнаружения опухолевых клеток в стернальных пунктатах, что позднее было доказано многими исследователями [3]. К 1970-м годам было доказано, что аспираты и биопсии костного мозга более информативны в диагностике метастатических опухолей чем лучевые методы исследования и сцин-тиграфия. Ряд исследователей отметили, что биопсийный материал информативнее аспи-ратов костного мозга в определении метастатического его поражения [4-7].
Панцитопения часто сопровождает опухолевое поражение костного мозга. Однако, в ряде случаев метастатическое поражение костного мозга может протекать без каких-либо изменений гематологических показателей [8]. У пациентов с солидными опухолями метастазы в костный мозг могут быть диагностированы ранее, чем обнаружен первичный очаг [2, 9].
Анализируя данные публикаций за последние 30 лет по базам данных PubMed, eLibrary, Cochrane, CyberLeninka по разделу преаналитического этапа обработки стер-нальных аспиратов, необходимо отметить, что они не затрагивают вопросы изучения клеточного состава по клеточным блокам. В связи с этим, считаем целесообразным поделиться нашим опытом. Тонкоигольная аспи-рационная биопсия (ТИАБ) является легко выполнимой, доступной и малоинвазивной методикой в диагностике метастатических
поражений костного мозга, несмотря на дискомфорт при выполнении самой процедуры. В данной статье представлено два клинических наблюдения, демонстрирующих возможности изучения стернального пунктата по клеточным блокам, что открывает новые горизонты в цитологической диагностике данной локализации.
Приготовление цитологических препаратов костного мозга
Получение материала осуществлялось с помощью иглы Кассирского после местной анестезии, которая вводилась посредине грудины на уровне Ш-М ребра. При аспирации обычно получали 0,2 мл содержимого костного мозга, которое сразу переносили в пробирку вакуумного типа с этилендиа-минтетраацетатом (ЭДТА). Мазок костного мозга выполняли в лаборатории путем нанесения на предметное стекло капли биологического материала, взятой из пробирки. С помощью чистого шлифованного стекла, помещая его под углом 45° коротким ребром, распределяли каплю по стеклу, подождав, пока вся жидкость полностью распределится по всему фронту ребра, и односторонним движением путем скольжения смещали его по поверхности предметного стекла в сторону противоположного края. Цель нанесения материала на предметное стекло — получить однородный мазок с утончением на конце (так называемая «щеточка»). В этой тонкой части мазка клетки костного мозга располагаются в один слой, что позволяет исследовать их морфологию. После естественного высыхания биологического материала на предметном стекле выполняли окрашивание по Райту — Гимзе.
Из остатка материала готовили клеточные блоки на основе желатина. Полученный сгусток фиксировали в 10% в забуференном растворе формалина 3-6 часов. В последующем обрабатывали так же, как гистологический материал (проводка, заливка в парафин, микротомия, окраска, заливка в монтирую-
Vol. 13, no. 3. 2022
щую среду). Препараты, приготовленные из клеточного блока, окрашивались гематоксилином и эозином по стандартному протоколу гистологического исследования.
Результаты исследования
Цитологическая идентификация опухолевых клеток метастатического характера в костном мозге при корреляции с клинической картиной и гистопатологическими данными не представляет особых проблем, поскольку их морфология отличается от клеток нормальной кроветворной ткани. Однако,
в ряде случаев элементы костномозгового кроветворения, такие как мегакариоци-ты, разрушенные клетки эритроцитарного ряда, остеобласты, остеокласты и гистиоциты, можно спутать с клетками карцином [10]. Необходимо отметить, что при выполнении мазка/цитологического препарата костного мозга происходит механическая деформация всего клеточного состава, при которой особенно уязвимыми являются молодые формы клеток, коими являются и часть клеток костномозгового кроветворения, и клетки низкодифференцированной карциномы.
Рис. 1. Метастаз карциномы молочной железы в костный мозг: А — скопления деформированных, разрушенных клеток, идентификация которых невозможна, х200; Б — КБ, участок карциномы солидного строения со слабо выраженной стратификацией, х200; В — КБ, положительная цитоплазматическая экспрессия СК 7, х200; Г — КБ, положительная ядерная экспрессия Gata 3, х200
Fig. 1. Metastasis of breast carcinoma to the bone marrow: A — accumulations of deformed, destroyed cells, the identification of which is impossible, х200; B — CB, area of solid carcinoma with mild stratification, х200; С — CB, positive cytoplasmic expression of CK 7, х200; D — CB, positive nuclear expression of Gata3, х200
Рис. 2. Метастаз карциномы желудка в костный мозг у пациента с хроническим лимфолейкозом: А — мазок периферической крови: малые лимфоциты с узким ободком цитоплазмы, плотным ядром, глыбчатым хроматином, без отчетливого ядрышка с расщепленными, складчатыми ядрами, х400; Б — мазок периферической крови: малые лимфоциты с узким ободком цитоплазмы, плотным ядром, глыбчатым хроматином, без отчетливого ядрышка с расщепленными, складчатыми ядрами, х1000; В — КБ, мелкие комплексы карциномы, х200; Г — КБ, положительная цитоплазматическая экспрессия СК 20, х200
Fig. 2. Metastasis of gastric carcinoma to the bone marrow in a patient with chronic lymphocytic leukemia: A — peripheral blood smear: small lymphocytes with a narrow cytoplasmic rim, a dense nucleus, clumpy chromatin, without a distinct nucleolus with split, folded nuclei, х400; B — peripheral blood smear: small lymphocytes with a narrow cytoplasmic rim, a dense nucleus, clumpy chromatin, without a distinct nucleolus with split, folded nuclei, х1000; С — CB, small carcinoma complexes, х200; D — CB, positive cytoplasmic expression СК 20, х200
Клинические наблюдения
В одном из наших наблюдений пациентка С. 1947 г. р., имеющая в анамнезе карциному молочной железы с 2019 г. и находящаяся на курсе системной противоопухолевой терапии, поступает в ГБУЗ НО «НОКОД» в тяжелом состоянии с панцитопенией. Для исключения/подтверждения поражения костного мозга выполнена стернальная пункция. При просмотре традиционных мазков из пункта-та обращало на себя внимание наличие скоплений деформированных, разрушенных
клеток, идентификация которых была невозможной (рис. 1А). Фактический случай был бы недооценен, так как при последующей обработке оставшегося материала и при сопоставлении препаратов, нанесенных традиционным способом и препаратов клеточных блоков, было очевидно наличие опухолевых клеток в последних (рис. 1Б). В препаратах КБ солидные поля опухолевых клеток, генез которых определить было затруднительно. Для подтверждения метастатического поражения проведено иммуноцитохимическое
Vol. 13, no. 3. 2022
исследование с антителом к СК 7 (рис. 1В). В опухолевых клетках отмечалась яркая цито-плазматическая реакция к СК7, что подтвердило наличие метастаза карциномы в костный мозг. Идентификация клеток карциномы к молочной железе была подтверждена положительной ядерной реакцией с антителом к Gata3 (рис. 1Г).
В следующем наблюдении пациент С. 1941 г.р. с диагнозом перстневидноклеточ-ная карцинома желудка, подтвержденным гистологически при фиброгастроскопии, поступает на плановую операцию в абдоминальное отделение диспансера. В постоперационном периоде при плановом назначении общего анализа крови выявляется абсолютный лимфоцитоз. При изучении мазка периферической крови обнаружены лимфоциты, имеющие морфологию малых лимфоцитов с узким ободком цитоплазмы, плотным ядром, глыбчатым хроматином, без отчетливого ядрышка, среди которых 30% атипичных клеток с расщепленными, складчатыми ядрами (рис. 2А, Б). Исследование костного мозга и иммунофенотипирование клеток костного мозга и периферической крови позволило выявить характерную для хронического лимфолейкоза картину поражения.
При последующей обработке оставшегося материала стернального пунктата в препаратах клеточного блока было очевидно наличие мелких комплексов карциномы (рис. 2В). Для подтверждения метастатического поражения с учетом данных гистологического исследования Код по МКБ С16 ICD-O code 8490/3 рT4bN0 проведено иммуноцитохи-мическое исследование с антителом к СК 20 (рис. 2Г). В опухолевых клетках отмечалась яркая цитоплазматическая реакция к СК20, что подтвердило наличие метастаза адено-карциномы в костный мозг.
Вывод
Наличие опухолевых клеток в костном мозге является не столько диагностическим,
сколько прогностическим признаком [2, 10]. Однако обнаружение их в ранние фазы заболевания, когда пациенты могут иметь более высокий функциональный статус, крайне актуально. В настоящем исследовании метастазы в костный мозг были подтверждены у пациентов аспирацией костного мозга при их инфильтрации и мимикрировании к гемо-поэтическим клеткам.
Наше наблюдение показало, что при выполнении цитологического исследования стернального пунктата у больных с подозрением на метастазирование в костный мозг должно осуществляться по полному этапу пробоподготовки всего полученного материала: от традиционного мазка до клеточного блока с иммуноцитохимиче-ским исследованием. Возможность выполнить концентрацию клеточного образца и осуществить дополнительные методики в лаборатории значительно повышает эффективность цитологического метода исследования в минимальные сроки при обследовании пациентов.
Авторы данной статьи подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
Литература
1. Kaur G., Basu S., Kaur P., Sood T. Metastatic bone marrow tumors: Study of nine cases and review of the literature // J. Blood Disord. Transfus. — 2011. — 2. — P. 110. doi:10.4172/2155-9864.1000110.
2. Kucukzeybek B.B., Calli A.O., Kucukzeybek Y., et al. The prognostic significance of bone marrow metastases: Evaluation of 58 cases // Indian J. Pathol. Microbiol. — 2014. — 57. — P. 396-9. Ссылка активна на 20.08.2022 https://www.ijpmonline.org/text. asp?2014/57/3/396/138728.
3. Reich C. A study of the diagnostic value of sternal puncture in clinical hematology // Am. J. Med. — 1935. — 189. — P. 515-20.
4. Singh G., Krause J.R., Breitfeld V. Bone marrow examination: For metastatic tumor: Aspirate and biopsy // Cancer. — 1977. — 40 (5). — P. 2317-21.
doi:10.1 002/1 097-0142(1 97711 )40:5<2317::aid-cncr2820400546>3.0.co;2-z.
5. Mohammad N.H., Hussein F., Ahmad I. The role of bone marrow aspiration and bone marrow biopsy in diagnosis of bone marrow metastases // Iranian Journal of Blood and Cancer. — 2017. — 3 (9). — P. 80-83.
6. Chandra S., Chandra H., Saini S. Bone marrow metastasis by solid tumors — Probable hematological indicators and comparison of bone marrow aspirate, touch imprint and trephine biopsy // Hematology. — 2010. — 15 (5). — P. 368-72. doi:10.1179/10245331 0X12647083621001.
7. Nanda A., Basu S., Marwaha N. Bone marrow trephine biopsy as an adjunct to bone marrow aspiration // J. Assoc. Physicians India. — 2002. — 50. — P. 893-5.
8. Wong K.F., Chan J.K., Ma S.K. Solid tumour with initial presentation in the bone marrow —
a clinicopathologic study of 25 adult cases // Hematol Oncol. — 1993. — 11 (1). — P. 35-42. doi:10.1002/hon.2900110105.
9. Pantel K., Woelfle U. Micrometastasis in breast cancer and other solid tumors // J. Biol. Regul. Homeost. Agents. — 2004. — 18 (2). — P. 120-5.
10. Kucukzeybek B.B., Calli A.O., Kucukzeybek Y., et al. The prognostic significance of bone marrow metastases: Evaluation of 58 cases // Indian J. Pathol. Microbiol. — 2014. — 57. — P. 396-9.
11. Mishra P., Das S., Kar R., et al. Non-haematopoietic malignancies metastasing to the bone marrow: A 5 year record-based descriptive study from a tertiary care centre in South India // Indian J. Cancer. — 2014. — 51 (1). — P. 30-4. doi: 10.4103/0019-509X.134614.
