CC BY
26
ffl
см 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
24777 cysto 15 Nov 2005 11:31
см
100
Н 90
80
и 70
ч. о 60
я 50
§ 40
30
Ч 20
ffl 10
|2U |30 |40 150
23919 cysto 09 Aug 2005 10:16
(70
Объем МП, мл
Объем МП, мл
Рис. 5. Результаты ретроградной цистометрии до (а) и после (б) лечения Дриптаном больной А.Д., 11 лет с гиперактивным МП, НЭ, дневным недержанием мочи, хроническим ПН.
данным УФ-пробы с оксибутинином) Дриптан может с успехом использоваться при лечении больных с гипорефлекторным МП и обструктивным мочеиспусканием и при детрузорно-сфинктерной диссинергии.
Для предотвращения возможных или для снижения выраженности возникших побочных эффектов оксибутинин можно начинать применять в дозе 2,5 мг.
ЛИТЕРАТУРА
См. online-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 4/2006, приложение № 8. © Коллектив авторов, 2005
Т.С. Хоботкова, Ю. И. Ровда, С.Ф. Зинчук, Н.Н. Миняйлова
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГЛЮКОФАЖА С ЦЕЛЬЮ ОПТИМИЗАЦИИ
ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Муниципальное учреждение здравоохранения детская клиническая больница № 7, ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава, г. Кемерово, РФ
Большой интерес исследователей к проблемам ожирения (О) обусловлен, с одной стороны, высокой частотой встречаемости его в популяции (по оценкам ВОЗ, более 1 млрд человек на планете имеют избыточную массу тела), а, с другой стороны, колоссальным уровнем медико-социальных проблем, порожденных этим заболеванием. В последние годы отмечаются тенденции, как постоянного и неуклонного роста частоты О в глобальной популяции (в среднем происходит увеличение на 10% каждые 10 лет), так и территориальной и этнической экспансии данного заболевания. Многочисленные исследования показали высокую степень ассоциации О с развитием сердечнососудистой и эндокринной патологии, заболеваниями репродуктивной, иммунной и опорно-двигательной систем организма.
У детей О в настоящее время занимает первое место по частоте встречаемости среди болезней обмена веществ и является тяжелым, почти всегда про-
грессирующим заболеванием с неблагоприятным прогнозом [1]. Рядом исследований показано, что у 60% взрослых больных О дебютировало в детском возрасте [2, 3].
Несмотря на то что за последние годы исследованию различных форм О и метаболического синдрома (МС) посвящено большое количество научных публикаций, многие аспекты лечения и профилактики данной патологии, особенно у детей, остаются малоизученными и дискуссионными. Накопленные факты свидетельствуют, что трансформация висцеральной жировой ткани является одним из ведущих факторов, инициирующих развитие и прогрессиро-вание инсулинорезистентности и манифестации основных проявлений МС [4].
Базисными составляющими программ лечения О являются гипокалорийная диета и дозированные физические нагрузки. При кажущейся простоте данной технологии лечения существует масса методи-
100
100
б
а
ческих сложностей и ограничений, снижающих эффективность терапии. Прежде всего, мероприятия, направленные на изменение образа жизни, стереотипов питания и поведения, требуют серьезной модификации менталитета больного и особенно ребенка. При этом процесс лечения очень трудоемок, длителен по времени и требует ансамблевой работы специалистов нескольких профилей. Кроме того, диетические мероприятия ведут преимущественно к снижению общего количества жира и в меньшей степени влияют на распределение и накопление висцерального жира (адипоциты которого наиболее уязвимы в отношении инсулинорезистентности). Также имеются данные, свидетельствующие, что длительная гипокалорийная диета не оказывает существенного влияния на уровень лептина в крови и инсулинемию, с чем, возможно, связана недостаточная эффективность мероприятий по снижению аппетита и формированию стереотипа правильного питания при лечении О [5].
Учитывая имеющиеся данные о роли инсулино-резистентности в механизмах формирования и развития МС, перспективной для фармакотерапии является группа препаратов, улучшающих чувствительность тканей к инсулину,— сенситайзеров, к которым относятся препараты метформина.
Одним из преимуществ препаратов метформина перед другими пероральными антидиабетическими
препаратами является его антигипергликемический эффект, не опровождающийся существенным гипо-гликемизирующим действием. Антигипергликемический эффект метформина обусловлен снижением инсулинорезистентности, глюконеогенеза и гликоге-нолиза, а также замедлением интестинальной абсорбции глюкозы. Кроме антигипергликемического действия, метформин оказывает выраженное влияние на жировой обмен — снижает уровень триглицери-дов (ТГ), холестерина (ХС), холестерина липопроте-идов низкой плотности (ХС ЛПНП) в крови и, возможно, повышает уровень холестерина липопротеи-дов высокой плотности (ХС ЛПВП), обладает ано-рексигенным эффектом, снижает массу тела и артериальное давление (АД).
В комплексном лечении взрослых больных сахарным диабетом (СД) II типа метформин применяют уже более 40 лет и он зарекомендовал себя как эффективное и безопасное средство. Сейчас в лечебной практике используют более 30 торговых наименований препаратов, использующих в качестве действующего вещества метформин. Наиболее известной в мире коммерческой маркой метформина является препарат Глюкофаж, который использовался в таких широко известных проспективных исследованиях, как UKPDS и DPP. С 2004 г. Глюкофаж признан единственным антидиабетическим препаратом в Европе, который прошел клинические испытания и
ГЛЮКОФАЖ
утвержден к применению у детей старше 10 лет. Глю-кофаж является препаратом выбора у больных с избыточной массой тела [6]. Отличительной чертой данного препарата от аналогов является его хорошая переносимость, что позволяет избегать нежелательных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и достигать необходимых целевых доз. Вышесказанное определило наш выбор препарата метформина для данного исследования. В детской практике эффективность данного препарата изучена лишь для терапии СД II типа. Исследований об опыте применении его для лечения О у детей нам найти не удалось. Данное исследование проведено на основании разрешения этического комитета ДКБ № 7 г. Кемерово и информированного согласия родителей пациентов с О. Препарат зарегистрирован в России и разрешен к использованию у лиц старше 18 лет.
Цель исследования — оценка эффективности оптимизации лечения различных форм О с использованием метформина у детей и подростков.
Для достижения поставленной цели на I этапе исследования была отобрана экспериментальная группа из 58 детей и подростков (38% — девочки и 62% — мальчики) с различными формами О и МС, проходивших обследование на базе двух крупных медицинских детских клинических учреждений г. Кемерово, за период 2003—2005 гг. Возраст детей в группе колебался от 12 до 17 лет (средний возраст 13,6±0,35 лет).
Клиническое обследование включало измерение роста и массы тела, окружности талии (ОТ) на уровне пупка и окружности бедра (ОБ) на уровне подвздошного гребня; расчет индекса массы тела (ИМТ); измерение АД методом Короткова (результаты оценивали по перцен-тильным таблицам с учетом возраста, пола и роста, согласно рекомендациям ВОЗ, 1999).
Для оценки степени О использовали классификацию Ю.А. Князева (1982) по избыточной массе тела, выраженной в процентах. Распределение обследованных по степени О в изучаемой группе было следующим: I степень О имели 23 (40%), II степень — 19 (33%) и III степень — 16 больных (27%).
Тип жироотложения определяли по индексу отношения ОТ/ОБ [8, 9]. Если у мальчиков значение индекса было выше 0,9, а у девочек — выше 0,8, то О расценивали как верхнее (висцероабдоминальное). При значениях индекса менее 0,7 диагностировали нижний (глютео-феморальный) тип жироотложения [13, 14]. Средние его величины от 0,9/0,8 до 0,7 соответствовали равномерному распределению жира. В опытной группе висцеральное О выявлено у 43 (74%) и равномерное — у 15 больных (26%).
На каждого ребенка заполняли специально разработанную индивидуальную карту, в которой регистрировали данные анамнеза жизни и заболевания, наличие клинической симптоматики и лабораторные показатели от момента начала лечения и спустя 30 дней лечения Глю-кофажем.
Исследование лабораторных показателей включало в себя определение основных параметров углеводного, жирового и пуринового обмена: концентрации глюкозы венозной крови натощак, ХС, ТГ, общих липидов (ОЛ), ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, мочевой кислоты (МК), фибриногена.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 5,0 STATISTICA (StatSoft, США).
Включенные в обследование 58 детей и подростков были разделены на 2 группы: 1-я группа (опытная) и 2-я группа (группа сравнения). В состав 1-й группы входило 38 больных (39% девочек и 61% мальчиков), которым в качестве лечения вместе с гипокалорийной диетой и дозированной физической нагрузкой давали препарат Глюкофаж (Nycomed) в дозе по 500 мг 2 раза в день (после еды в обед и ужин) в течение 30 дней.
Возрастной состав опытной группы был следующим: дети 12—14 лет — 19 (50%), 15—17 лет — 19 (50%). Распределение по степени О в зависимости от возраста выглядело следующим образом: у больных 12—14 лет — I степень у 8 (42%), II степень — у 6 (32%), III степень — у 5 человек (26%); у больных 15—17лет — I степень — у 7 (37%), II степень — у 6 (31,5%), III степень — у 6 человек (31,5%).
2-я группа (группа сравнения) состояла из 20 больных (40% — девочки, 60% — мальчики). Все дети в группе сравнения находились на стандартном лечении в виде гипокалорийной диеты (стол № 8 по
Таблица 1
Сравнительная характеристика групп наблюдаемых детей до лечения
Показатели 1-я группа 2-я группа
Рост, см 160,2±2,58 164,0±2,29
Масса, кг 75,4±3,0 80,11±5,29
ИМТ, кг/м2 29,1±0,91 29,7±1,4
ОТ, см 91,5±2,3 93,0±2,9
ОБ, см 99,0±2,3 103,3±2,2
ОТ/ОБ 0,92±0,01 0,90±0,01
% избытка массы тела 43,9±3,38 41,7±6,9
МК, мкмоль/л 396,1±19,2 356,3±18,9
Гликемия, ммоль/л 4,55±0,12 4,33±0,14
ХС, ммоль/л 3,78±0,02 3,73±0,09
ТГ, ммоль/л 1,19±0,09 1,09±0,07
ОЛ, ммоль/л 4,72±0,17 4,8±0,26
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,06±0,08 1,17±0,05
ХС ЛПНП, ммоль/л 2,18±0,19 2,07±0,10
Фибриноген, ммоль/л 5,0±0,59 4,31±0,45
САД, мм рт. ст. 137,4±4,3 131,5±10,5
ДАД, мм рт. ст. 84,6±3,68 84,1±6,05
Певзнеру) и оптимизации физической активности. Возрастной состав групп был следующим: 12—14 лет — 10 (50%), 15—17 лет — 10 (50%). Распределение по степени О в зависимости от возраста выглядело следующим образом: 12—14 лет — I степень у 4 (40%), II степень — у 4 (40%), III степень — у 2 (20%); 15—17 лет — I степень — у 4 (40%), II степень — у 3 (30%), III степень — у 3 (30%).
Таким образом, распределение детей в обеих группах по степени О с учетом возрастных параметров было однородным. Это позволило нам, в рамках методов доказательной медицины, использовать для сравнения средние значения изучаемых параметров в обеих группах независимо от возраста и степени О.
Как видно из табл. 1, статистически значимых различий средних значений клинических и биохимических параметров на момент начала исследования в исследуемых группах нет.
До начала и во время терапии Глюкофажем все дети 1-й группы в течение 6 месяцев находились на той же схеме лечения, что и группа сравнения. На-
значение Глюкофажа проводили независимо от нозологической формы О и обе группы больных находились приблизительно в одинаковых условиях. Результаты проведенного лечения представлены в табл. 2.
У детей 1-й группы через 30 дней отмечена положительная динамика в виде статистически значимого снижения массы тела, ИМТ, процента избытка массы тела, уменьшения параметров систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), концентрации МК, ТГ, ХС ЛПВП (табл. 2). Статистически значимых различий изучаемых параметров в зависимости от принадлежности к конкретному полу не выявлено. У детей 2-й группы через 30 дней, несмотря на проводимые мероприятия, статистически значимых изменений изучаемых параметров не выявлено.
Таким образом, проведенные исследования показали наличие терапевтического эффекта за счет включения Глюкофажа в стандартную схему лечения детей с различными формами О, что подтверждается статистически значимым улучшением ряда клинико-лабораторных показателей.
Таблица 2
Характеристика параметров эффективности результатов проведенного лечения
Показатели 1-я группа 2-я группа
до лечения после лечения до лечения после лечения
М т М т М т М т
Рост, см 160,2 2,58 161,8 2,6 164,0 2,29 167,6 2,3
Масса, кг 75,4 3,0 69,7 2,8* 80,11 5,29 81,94 5,28
ОТ, см 91,5 2,3 90 2,42 93,0 2,9 93,9 2,84
ОБ, см 99,0 2,3 98,1 2,37 103,3 2,2 105,5 2,27
ОТ/ОБ 0,92 0,01 0,91 0,01 0,90 0,01 0,88 0,01
% избытка массы тела 43,9 3,38 38,0 2,50* 41,7 6,9 43,0 6,9
ИМТ, кг/м2 29,1 0,91 26,5 0,96* 29,7 1,4 30,3 1,4
МК, мкмоль/л 396,1 19,2 331,0 8,9* 356,3 18,9 362,1 16,5
Гликемия, ммоль/л 4,55 0,12 4,3 0,1 4,33 0,14 4,47 0,13
ХС, ммоль/л 3,78 0,02 3,6 0,01 3,73 0,09 3,7 0,1
ТГ, ммоль/л 1,19 0,09 1,01 0,06* 1,09 0,07 1,15 0,07
ОЛ, ммоль/л 4,72 0,17 4,6 0,19 4,8 0,26 5,02 0,2
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,06 0,08 1,30 0,06* 1,17 0,05 1,17 0,02
ХС ЛПНП, ммоль/л 2,18 0,19 1,85 0,18 2,07 0,10 2,02 0,1
Фибриноген, ммоль/л 5,0 0,59 5,1 0,62 4,31 0,45 4,47 0,37
САД, мм рт. ст. 137,4 4,3 126,1 5,2* 131,5 10,5 134,5 5,91
ДАД, мм рт. ст. 84,6 3,68 74,4 3,2* 84,1 6,05 83,1 6,99
Здесь и в табл. 3: * р<0,05 при сравнении показателей до и после лечения.
Таблица 3
Характеристика результатов проведенного лечения больных подгрупп А и В
Показатели Подгруппа А Подгруппа В
до лечения через 30 дней до лечения через 30 дней
М т М т М т М т
Рост, см 158,7 4,4 160,6 4,6 161,1 2,9 162,3 2,8
Масса, кг 78,7 3,2 75,6 3,1 69,8 2,9 68,4 2,6
ОТ, см 95,0 3,9 94,4 4,25 86,9 2,2 85,4 2,3
ОБ, см 101,8 4,3 101,2 4,4 99,7 2,8 98,5 2,7
ОТ/ОБ 0,93 0,01 0,93 0,01 0,87 0,01 0,86 0,006
% избытка массы тела 50,5 4,5 45,02 5,1 33,5 4,4 28,6 4,4
ИМТ, кг/м2 31,1 1,6 28,54 1,8 27,4 1,23 26,4 1,23
МК, мкмоль/л 448,21 34,9 363,8 24,4* 325,4 34,1 286,1 8,21
Гликемия, ммоль/л 4,6 0,19 4,1 0,13* 4,4 0,15 4,32 0,19
ХС, ммоль/л 3,9 0,36 3,9 0,25 3,6 0,14 3,6 0,12
ТГ, ммоль/л 1,1 0,15 1,03 0,12 0,89 0,8 0,97 0,09
ОЛ, ммоль/л 4,7 0,19 4,7 0,28 4,53 0,36 4,43 0,36
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,02 0,13 1,31 0,09* 1,26 0,12 1,3 0,07
ХС ЛПНП, ммоль/л 2,38 0,24 2,12 0,4 1,93 0,16 1,86 0,12
Фибриноген, ммоль/л 3,63 0,56 5,0 0,69 4,7 0,95 5,57 0,62
САД, мм рт. ст. 141,6 6,8 128,1 5,4* 131,7 4,61 123,4 2,84*
ДАД, мм рт. ст. 87,0 4,2 78,0 3,1* 81,4 2,98 69,5 3,4*
С целью выявления категории лиц, наиболее чувствительных к лечению Глюкофажем, 1-я группа детей была подразделена на 2 подгруппы. Подгруппа А, включала в себя детей с полным и неполным МС, подгруппа В — детей с простым конституционально-экзогенным О (КЭО). Согласно рекомендациям Ровда Ю.И. и соавт. [9], Миняйловой Н.Н. и соавт. [10], полный МС у детей и подростков соответствует таковому «классическому» МС взрослых и для него характерно сочетание отягощенной наследственности по ассоциированным с МС заболеваниям, висце-роабдоминального жироотложения, артериальной гипертензии, дислипидемии, гиперурикемии, нарушений углеводного обмена и становления овариаль-но-менструальной функции.
Из 38 детей и подростков 1-й группы 22 (58%) (12 девочек и 10 мальчиков) отвечали критериям верификации МС. У остальных 16 (42%) (6 девочек и 10 мальчиков) диагностировали КЭО. Поводом к постановке диагноза КЭО служило наличие следующих клинико-метаболических маркеров:
отягощенная наследственность изолированно по О (без сосудистых и метаболических осложнений); дебют О в дошкольном и раннем школьном возрасте; равномерное жироотложение; артериальная ги-пертензия, проявления гипоталамо-гипофизарных и метаболических нарушений только при тяжелой степени О [10].
Результаты лечения больных подгрупп А и В представлены в табл. 3. У детей с МС отмечалось статистически значимое снижение САД, ДАД, уровня гликемии, МК и ХС ЛПВП. У детей с КЭО статистически значимо снизились лишь показатели САД и ДАД.
Каких-либо побочных эффектов у больных, принимавших Глюкофаж, нами не отмечено ни в одной из подгрупп.
Таким образом, исследование отразило позитивное влияние Глюкофажа на динамику массы тела, показатели САД и ДАД и метаболические параметры у больных с КЭО и МС. В большей степени это выражалось у лиц с МС, при котором основным па-
тогенетическим звеном является клеточная (ткане- ными Глюкофажа в суточной дозе 1000 мг в течение вая) инсулинорезистентность. При применении боль- 30 дней побочных явлений не зарегистрировано.
ЛИТЕРАТУРА
См. опИпе-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 4/2006, приложение № 9.
© Коллектив авторов, 2005
И.И. Балаболкин, Л.Д. Ксензова, Н.А. Обухова, И.В. Сечко, Е.С. Тюменцева
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РУЗАМА В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ГУ НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, Москва
За последние годы отмечается рост распространенности аллергических болезней у детей. По данным эпидемиологических исследований, выполненных в нашей стране и за рубежом, аллергическими реакциями и заболеваниями страдает до 25% детского населения, при этом в структуре их отмечается преобладание атопических болезней, таких как бронхиальная астма (БА), атопический дерматит (АД), аллергический ринит (АР). Известно, что в развитии этой группы заболеваний определяющим является IgE-опосредуемый механизм, обусловленный воздействием генетических и средовых факторов, который в свою очередь приводит к формированию аллергического (иммунного) воспаления в шоковом органе (слизистой оболочке, коже, конь-юнктиве глаз). В патогенезе аллергических болезней у детей определяющую роль играет сенсибилизация к неинфекционным аллергенам (домашняя пыль, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermato-phagoides farinae, пыльцевые, эпидермальные аллергены, аллергены спор плесневых грибов, пищевые и лекарственные аллергены). В то же время доказана способность бактериальных аллергенов индуцировать развитие аллергического процесса через индукцию синтеза к ним специфических IgE. Эта способность была обнаружена у ряда микроорганизмов и в том числе у Staphylococcus aureus. В то же время известно, что пептиды, выделенные из термофильных штаммов Staphylococcus aureus, обладают способностью модулировать иммунный ответ и тормозить развитие аллергического воспаления. Препарат Рузам был получен Б.Л. Мазур и Е.Б. Галкиной на основе штамма Staphylococcus aureus, подвергнутого термофильной стадии обработки, этот препарат не содержит микроорганизмов и является продуктом жизнедеятельности термофильного штамма Staphylococcus aureus. Рузам представляет собой комплекс растворимых низкомолекулярных протеинов.
Последующее изучение механизмов действия Рузама показало наличие у него противовоспалительной активности, ингибирующей активности по отношению к ферментным системам лейкоцитов и макрофагов, проявляемой снижением выработки прово-спалительных медиаторов (активных форм кислорода и продуктов окисления арахидоновой кислоты); Рузам снижает чувствительность тканей-мишеней к преформированным медиаторам (Чучалин А.Г. и др., 1995). При изучении влияния Рузама на иммунный ответ было показано, что лечение этим препаратом способствует снижению продукции общего ^Е, улучшению показателей фагоцитарных функций, препарат оказывает иммуномодулирующее действие. При изучении клинической эффективности было отмечено благоприятное влияние Рузама на течение таких аллергических болезней, как БА, АР, АД, крапивница, поллинозы [1—3].
Цель данной работы — изучить клиническую эффективность Рузама в лечении детей с аллергическими заболеваниями.
Под наблюдением находилось 913 детей с кожными и респираторными проявлениями аллергии, из них Рузам получали 300 детей с БА, 173 ребенка с круглогодичным АР, 293 ребенка с сезонным АР, 123 ребенка с АД и 24 ребенка с рецидивирующей крапивницей (РК). Из общего числа наблюдаемых больных 279 детей были в возрасте от 2 до 7 лет, 363 ребенка — в возрасте от 7 до 12 лет и 271 ребенок — в возрасте от 12 до 14 лет.
Курс лечения Рузамом состоял из 5—10 подкожных инъекций препарата, проводимых 1 раз в неделю. Разовая доза Рузама составляла для детей 2— 4 лет 0,05—0,075 мл, от 3 до 12 лет — 0,1 мл, старше 12 лет — 0,2 мл. Один курс лечения Рузамом получили 100 детей, 2 курса лечения Рузамом — 562 ребенка, 3 курса — 100 детей, 4 курса — 85 детей, 5 курсов — 56 детей. 1—2 курса лечения Ру-замом в год получали дети с БА и сезонным АР,
ЛИТЕРАТУРА
1. Жуковский М.А. Детская эндокринология. — 3-е изд. — М., 1995. — 656 с.
2. Князев Ю.А., Картелишев А.В. Ожирение у детей. — 2-е изд. — М., 1982. — 79 с.
3. Kiess W., Galler A., Reich A. et al. // Obesity Rev. — 2001. — Vol. 2, № 1. — P. 29 — 36.
4. Оганов Р.Г., Перова Н.В., Мамедов М.Н., Метельская В.А. // Тер. арх. — 1998. — № 12. — С. 19 — 23.
5. Мычка В.Б., Творогова М.Г., Яськова К.Н., Чазова Е.И. // Артериальная гипертензия. — 2002. — Т. 8, № 1. — С. 16 — 19.
6. http://www.dialand.ru/basik/products/pharma/glucofaj.htm.
7. Lacourciere Y., Nadeua A., Poirier A. et al. // Hypertension. — 1993. — Vol. 21. — P. 786—799.
8. Донсков А.С., Балкаров И.М., Голубь Г.В. и др. // Клин. мед. — 2002. — № 1.— С. 31 — 34.
9. Гинзбург М.М., Сергеев О.В., Козупица Г.С. // Пробл. эндокринологии.— 1997.— № 1.— С. 22 — 25.
10. Ровда Ю.И., Казакова Л.М., Ровда Т.С., Ровда Е.Ю. // Тер. арх.— 2004.— № 11.— С. 35—41.
11. Миняйлова Н.Н., Хоботкова Т.С., Казакова Л.М., Ровда Ю.И. // Международная научно-практическая конференция «Здоровый ребенок — здоровая нация». — Кемерово, 2004. — С. 28 — 29.
