CC BY
115ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГИБРИДНОГО ПОДХОДА В ЛЕЧЕНИИ ДППГ С ПОРАЖЕНИЕМ ГОРИЗОНТАЛЬНОГО ПОЛУКРУЖНОГО
КАНАЛА
HYBRID MANEUVER IN TREATMENT OF SPP HORIZONTAL
SEMICIRCULAR CANAL
УДК 616.282.6-003.7-08 DOI: 10.24411/2658-4964-2020-10067 Воронов Виктор Алексеевич, кандидат медицинских наук, Врач отоневролог, доцент кафедры оториноларингологии, ГБОУ ВПО СЗГМУ имени И.И. Мечникова, Россия, г. Санкт-Петербург Полынцева Алина Сергеевна, Студентка 4 курса лечебного факультета, Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова, Россия, г. Санкт-Петербург
Демиденко Диана Юрьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии, ГБОУ ВПО СЗГМУ имени И.И. Мечникова, Россия, г. Санкт-Петербург
Левин Сергей Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии, ГБОУ ВПО СЗГМУ имени И.И. Мечникова, Россия, г. Санкт-Петербург
Левина Елена Алексеевна, кандидат медицинских наук, Старший научный сотрудник СПб НИИ ЛОР, Россия, г. Санкт-Петербург
Polyntseva Alina Sergeevna e-mail: alina19101998@icloud.com
Аннотация: Считается, что ДППГ является одной из самых частых причин головокружений в мире. [1,2,10] Лечебная тактика заключается в проведении репозиционных маневров в плоскости пораженного полукружного канала, при которых отолиты перемещаются из пораженного канала через его гладкое колено обратно в преддверие лабиринта и больше не вызывают патологического возбуждения ампулярных рецепторов. [10] В нашей работе мы попробовали уделить внимание горизонтальному полукружному каналу, поработав с литературой, разобраться с общемировой практикой лечения. Проанализировав карты больных в архиве, выделили наиболее перспективные пути подхода к лечению больных. Так же применили на практике комплексный метод лечения ГПК - Kurtzer Hybrid Maneuver.
Annotation: It is believed that BPPV is one of the most common causes of dizziness in the world. [1,2,10] The therapeutic tactics includes the return of otoliths during repositional maneuvers in the plane of the affected semicircular canal. [10] In our research work, we tried to pay attention to the horizontal semicircular canal, discovered the literature to deal with the global practice of treatment. After analyzed the patient records in the archive and tried to identify the most promising ways of approaching the treatment of patients. We also put into practice a comprehensive method for the treatment of BPPV of HSC - Kurtzer Hybrid Maneuver.
Ключевые слова: головокружение, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, отолитолитиаз, отолитиаз, горизонтальный полукружный канал, диагностика и лечение поражения горизонтального полукружного канала.
Key words: dizziness, benign paroxysmal positional vertigo, otolitholithiasis, otolithiasis, horizontal semicircular canal, diagnosis and treatment of lesions of the horizontal semicircular canal.
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) и его сочетания с другими заболеваниями, где ДППГ является фактором, существенно обостряющим течение сопутствующей патологии, и, соответственно, значительно ухудшающим качество жизни пациента - это, без сомнения, самая частая причина головокружений, которую встречает в своей практике отоневролог.[12] Основной симптомокомплекс при ДППГ -системное головокружение, возникающее приступами, которые провоцируются определенными положениями головы. Приступы начинаются после латентного периода и имеют ограниченную продолжительность - как правило не больше минуты; а также сопровождается вегетативными симптомами (тошнота, рвота, повышенное потоотделение и т.д.); нарушением равновесия (атаксия); нистагмом в момент головокружения, по которому специалист и определяет положение сместившихся отолитовых фрагментов. [6,7]. В литературе представлены различные виды ДППГ: переднего (2%), заднего (80%), горизонтального полукружного канала (18%) и сочетанных поражений. [9,11]
Причины данного заболевания не известны. В данный момент ведется работа по поиску состояний, увеличивающих шансы пациента к приобретению данной патологии, это:
1) травмы головы [1]
2) Гиповитаминоз Д (нарушение всасывания кальция) [2]
3) Колебания АД (нарушение кровоснабжения лабиринта) [3]
4) Колебания сахара в крови [4]
В зависимости от расположения частиц по отношению к купуле и полукружному каналу различают 2 основные формы: купулолитиаз и каналолитиаз. Поэтому вместо аббревиатуры ДППГ иногда используют термин - «отолитолитиаз».
При повороте головы полукружные каналы поворачиваются вместе с ней, а эндолимфа в силу своей инерции в первый момент времени остается на месте. В результате этого возникает разность давлений, благодаря разнонаправленному в соответствующей плоскости току эндолифы противовесных полукружных каналов. Изменение положения купулы (в одном канале возникает ампулофугальный, а в другом ампулопетальный ток эндолимфы), передается ресничкам клеток-рецепторов, которые, в свою очередь, передают эту информацию по нервам в мозг. Каналы находятся в примерно перпендикулярных плоскостях, что позволяет реагировать на наклоны во всех направлениях. Если в одном из полукружных каналов находится отолитовый фрагмент, это в значительной мере усиливает ответ от данного полукружного канала, так как частицы кальция выполняют роль поршня. Поэтому и реакция полукружного канала является гиперболизированной. Конечно, специалист, проводящий лечение и диагностику данной категории больных должен руководствоваться классическими законами Эвальда, Воячика, Барани и Александера. Необходимо отметить, что купула практически полностью перекрывает просвет ампулы, поэтому частицы отолитовой мембраны, попадая в полукружный канал, могут выйти оттуда только через его гладкое колено.
Каналолитиаз предполагает наличие свободно плавающих отолитов в просвете полукружного канала. Это состояние было описано S.F. Hall и J.A. McClure в 1979 г. [6]
Термин «купулолитиаз», означающий наличие частиц, прилипших к купуле полукружного канала, был введен в научный оборот H.F. Schuknecht. [7]
Купулолитиаз ГПК характеризуется плохой истощаемостью позиционного нистагма, более интенсивным головокружением и нистагмом раздражения на здоровой стороне, менее выраженным головокружением и нистагмом угнетения на больной стороне в соответствии с законами Эвальда [12].
Довольно сложно определить сторону поражения во время диагностического позиционного маневра, так как у пациента могут быть поражены оба уха, несколько каналов или одновременно присутствовать
купуло- и каналолитаз, проявляться сопутствующая неврологическая патология.
Диагноз ДППГ горизонтального полукружного канала подтверждается результатами позиционного теста (проба МакКлюра - Пагнини). [8, 9]
При проведении этой пробы пациента укладывают на спину, его голова приподнимается на 30°. Далее врач поворачивает голову в одну из сторон на 90° и ждет не менее 30 секунд появления головокружения и нистагма, отмечая их длительность и направление. Затем процедура повторяется в противоположную сторону.
Лечебная тактика заключается в использовании определенной последовательности поворотов головы строго в плоскости пораженного канала (репозиционные маневры), при которых отолиты перемещаются из пораженного канала через его гладкое колено обратно в преддверие лабиринта и больше не вызывают патологического возбуждения ампулярных рецепторов. Малейшее отклонение от плоскости или пренебрежение анатомическими особенностями может привести к осложнённому течению болезни. Правильное проведение репозиционных маневров с учетом всех особенностей пациента и сопутствующей патологии, контролем нистагменного ответа при ДППГ в большинстве случаев не вызывает сложностей, не требует длительного назначения медикаментов, но зачастую, для установления правильного положения отолитового фрагмента требуется наличие специального оборудования. [14]
На протяжении 15 лет основным методом лечения ДППГ горизонтального полукружного канала являлась методика Лемперта.[10] В случае купулолитиаза применялось дробление отолитов и после производился сам маневр Лемперта. При неэффективности данного лечения использовали следующие маневры: Маневр Аппиани (каналолитиаз), Гуфони (купололитиаз), Касани, маневр Барбекю, roll - тест, методика Зума. [11]
Наиболее частыми осложнениями при проведении репозиционных маневров являются тошнота, рвота, потеря сознания, а также заброс отолитов из пораженного в расположенный рядом другой полукружный канал. По статистике, более чем 6% случаев при лечении ДППГ ЗПК происходит заброс отолитов в ГПК. [8] Для своевременного распознавания этого осложнения врачу следует внимательно наблюдать за изменением нистагма в процессе маневра, а при необходимости повторить провокационную пробу, в которой будет наблюдаться изменение с характерного для полукружного канала, изначально пораженного отолитиазом, на характерный для канала, в который попали отолиты в результате заброса при маневре. [13]
Kurtzer Hybrid Maneuver состоит из объединённых маневров Appiani, Casani, Gufoni, Лемперта. Это создает возможность лечения как купулолитиаза, так и каналолитиаза без возникновения осложнений. Данный метод требует большего количества времени для выполнения, но при этом не обязательна идентификация стороны поражения. Маневр Appiani используется при каналолитиазе, маневры Casani, Gufoni - при купулолитиазе.
Совмещение этих трех маневров для лечения почти всех типов Д11111 является основной целью KHM.
Маневр начинают из положения пациента «Сидя на кушетке, ноги спущены вниз».
А: Врач, стоящий перед лицом пациента, производит поворот головы пациента в сторону на 90 градусов и укладывают его на кушетку на бок с поднятой головой на 30 градусов. Выдерживают в таком положении 1 минуту после возникновения нистагма. ( Gufoni )
B. Затем врач производит поворот головы пациента вниз, при этом голову все еще держим под наклоном в 30 градусов. При данном положении может возникать геотропный нистагм в противоположную сторону (Appiani) или апогеотропный нистагм (Casani). Пациента удерживают в таком положении 1 минуту после возникновения нистагма.
C. Пациента просят лечь на спину с поднятой головой на 30 градусов, взгляд при этом направлен прямо. В таком положении пациент находится в течение 1 минуты, если снова возникал нистагм. (Gufoni)
Д. Пациента просят повернуться на противоположный бок и врач поворачивает голову пациента вниз на 90 градусов, все еще удерживая ее под наклоном в 30 градусов. (Appiani для каналолитиаза и Casani для купулолитиаза). Пациент находится в данном положении в течение 1 минуты после прекращения нистагма.
Е. Для проверки врач поворачивает голову пацента на 90 градусов в другую сторону без вращения шеи так, чтобы глаза смотрели перед собой.
Материалы исследования:
Нами обработано 1200 медицинских карт пациентов, осмотренных в центре Шум и головокружение на базе кафедры оториноларингологии СЗГМУ имени И.И. Мечникова, страдающих от ДППГ, у 65 человек был диагностирован ДПП1 горизонтального канала, что соответсвует 5,5% от общего числа пациентов.
По данным осмотра карт: купулолитиаз наблюдался у 11 пациентов (16,9%), каналолитиаз - у 48 пациентов (73,8%).
Поражение горизонтального ПК совместно с другими каналами (поликанальное ДППГ) составило 10 пациентов (15,4%).
В лечении горизонтального полукружного канала наиболее часто использовался маневр Лемперт - 39 пациентов (60%). Так же применялись и другие маневры: зум - 12,3%, рол - 6,2%, Барбекю - 12,3%, Аппиани - 16,9%, Гуфони - 9,2%, Касани - 3,1%.
Количество рецидивов - 16,9%.
Подбор вида маневрирования и количество подходов был индивидуальный и исходил из физического состояния пациента (вес, сопутствующая патология, возможность к совершению движений, психосоматическое состояние и т.д.). Общее количество маневров никогда не превышало 5 маневров в связи с возможностью усугубления вегетативной симптоматики после 5 маневра. [21]
Иногда требовалось применение нескольких маневров на одном приеме из-за отсутствия эффективности одного из них.
У 10 пациентов мы решили применить недавно предложенный нашими коллегами из Германии гибридный маневр, названый по имени изобретателя Курцнера - гибридный маневр - Kurtzer Hybrid Maneuver.
Среди пациентов: у двоих был купулолитиаз, у восьмерых -каналолитиаз.
ДППГ редко бывает изолированной патологией и часто является лишь флажком целой череды заболеваний. Для более точных результатов исследования, сопутствующая патология у данных пациентов была исключена.
Маневр у пациента с ДППГ горизонтального полукружного канала производился однократно. В проведении маневра мы не ориентировались на пораженную сторону и методом случайного выбора сделали у 5 пациентов маневр на правую сторону, а у 5 пациентов - на левую сторону.
Оценка состояния больного производилась непосредственно во время выполнения маневра, данный тест описан выше. Специфическая диагностика - диагностический подход МакКлюра-Паганини производился на 3 день после выполнения маневра.
Данные пациенты наблюдались в течении 1 года для исключения возможности появления рецидива ДППГ.
Результаты и обсуждения:
Несмотря на небольшую выборку пациентов и не очень длительный срок наблюдения (1 год), позвольте нам поделиться с Вами нашими скромными данными:
Патология горизонтального полукружного канала встречается довольно редко и требует отдельного подхода в плане диагностики и лечения. Врачу, который проводит лечение больных ДППГ, в том числе горизонтального полукружного канала, перед началом лечебных манипуляций необходимо быть на 100% уверенным в диагнозе и виде ДППГ, а также знать несколько вариантов лечебных подходов и ориентироваться на физическое и психологическое состояние пациента. Заявленный гибридный маневр выявил следующие положительные стороны:
1. HGM применялся нами однократно, что, несмотря на малую выборку, позволяет нам предположить хорошую эффективность данного маневра даже при однократном применении.
2. В процессе динамического в течении 1 года у пациентов, которым был выполнен HGM не было отмечено рецидивов или осложнений течения ДППГ.
3. Положительной стороной явилось то, что при выполнении данного маневра мы не ориентировались на пораженную сторону, хотя выполнение маневра все равно желательно начинать с больной стороны, но при наличии диагностической ошибки и неправильного определения стороны поражения данный маневр все равно будет эффективен.
4. Маневр показал свою эффективность как в отношении купуло, так и каналолитиаза.
Заключение:
Данный маневр может быть рекомендован к выполнению при лечении ДППГ горизонтального полукружного канала наравне с уже существующими и подтвердившими свою эффективность маневрами. Основополагающим в лечении продолжает оставаться квалификация врача и правильный подход прежде всего к диагностике ДППГ и состояний, которые привели к выпадению отолитовых фрагментов.
Использованные источники:
1. Hornibrook J. Immediate onset of positional vertigo following head injury
2. NZ Med J. 1998;111(1073):349. doi: 10.1177/0194599812445005.
3. Büki B, Ecker M, Jünger H, Lundberg YW. Vitamin D deficiency and benign paroxysmal positioning vertigo. Med Hypotheses. 2013; 80(2):201- 204.
4. Бестужева Н.В., Парфенов В.А., Замерград М.В. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение у пациентки с артериальной гипертензией и менингиомой. Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014; 114(4): 100-4.
5. Толмачева ВА, Парфенов ВА. Причины головокружения у пациентов с артериальной гипертензией и его лечение. Врач. 2007;(4):49-53.
6. Yimtae K, Srirompotong S, Srirompotong S, Sae-Seaw P. A randomized trial of the canalith repositioning procedure. Laryngoscope. 2003;113(5):828-832. doi: 10.1097/00005537-200305000-00011.
7. Hall S.F., Ruby R.R., McClure J.A. J. // Otolaryngol. 1979. Vol. 8 (2). Р. 151.
8. Schuknecht H.F., Ruby R.R. // Adv. Otorhinolaryngol. 1973. Vol. 20. Р. 434.
9. Baloh R.W., Jacobson K., Honrubia V. Horizontal semicircular canal variant of benign positional vertigo // Neurology. 1993. Vol. 43. № 12. P. 2542-2549.
10. Kim J.S., Zee D.S. Clinical practice. Benign paroxysmal positional vertigo // N. Engl. J. Med. 2014. Vol. 370. № 12. P. 1138-1147.
11. Лихачев С.А., Марьенко И.П. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: клиника, диагностика, лечение // Оториноларингология Восточная Европа. 2013. № 4. С. 69-75.
12. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology (2011; 77 (2): 191-200).
13. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение горизонтального полукружного канала: диагностика и лечение [Электронный ресурс] / Кунельская [и др.] // Российская оториноларингология .— 2017 .— №1 .— С. 60-67 .— Режим доступа: https://rucont.ru/efd/596008
14. Herdman SJ, Tusa RJ. Complications of the canalith repositioning procedure. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;122(3):281-286. doi: 10.1001/archotol. 1996.01890150059011.
15. Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Ротермель Е.В. Диагностика и лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Вестник оториноларингологии. 2007;1:4-7.
16. Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Доброкачественное позиционное головокружение. Клиническая геронтолология. 2008;8(14):3-8.
17. Лиленко С.В., Янов Ю.К., Ситников В.П. Расстройства равновесия. Часть I. Этиопатогенез и диагностика. СПб.: Агентство Медицинской Информации «РИА-АМИ»; 2005: 128.
18. Лиленко С.В., Янов Ю.К., Андреева О.С., Цурикова Г.П. Диагностика и лечение острых отогенных расстройств равновесия / Пособие для врачей. СПб: Изд-во СПбМАПО; 2009: 50
19. Лиленко С.В. Нистагмометрия в оценке эффективности терапии лабиринтных расс тройств. Эффективная фармакотерапия. Пульмонология и оториноларингология. 2011; 3: 10-14.
20. Кудрявцева А.С., Амелин А.В., Лиленко С.В., Скоромец А.А. Дифференциальная диагностика рецидивирующих эпизодов головокружений. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2016; 116 (4): 4-9.
21. Воронов В.А., Бабияк В.И., Демиденко Д.Ю., Левин С.В., Левина Е.А., Моисеева Е.А., Руднева Ю.А. Способ диагностики поражения переднего полукружного канала в клинической практике
22. Roberts RA, Gans RE, DeBoodt JL, Lister JJ. Treatment of benign paroxysmal positional vertigo: necessity of postmaneuver patient restrictions. J Am Acad Audiol. 2005;16(6):357-366. doi: 10.3766/jaaa.16.6.4.
Used sources:
1. Hornibrook J. Immediate onset of positional vertigo following head injury.
2. NZ Med J. 1998; 111 (1073): 349. doi: 10.1177 / 0194599812445005.
1. Büki B, Ecker M, Jünger H, Lundberg YW. Vitamin D deficiency and benign paroxysmal positioning vertigo. Med Hypotheses. 2013; 80 (2): 201-204.
2. Bestuzheva N.V., Parfenov V.A., Zamegrad M.V. Benign paroxysmal positional dizziness in a patient with arterial hypertension and meningioma. Journal of Neurology and Psychiatry. S.S. Korsakova. 2014; 114 (4): 100-4.
3. Tolmacheva VA, Parfenov VA. Causes of dizziness in patients with hypertension and its treatment. Doctor. 2007; (4): 49-53.
4. Yimtae K, Srirompotong S, Srirompotong S, Sae-Seaw P. A randomized trial of the canalith repositioning procedure. Laryngoscope 2003; 113 (5): 828-832. doi: 10.1097 / 00005537-200305000-00011.
5. Hall S.F., Ruby R.R., McClure J.A. J. // Otolaryngol. 1979. Vol. 8 (2). R. 151.
6. Schuknecht H.F., Ruby R.R. // Adv. Otorhinolaryngol. 1973. Vol. 20. R. 434.
7. Baloh R.W., Jacobson K., Honrubia V. Horizontal semicircular canal variant of benign positional vertigo // Neurology. 1993. Vol. 43. No. 12. P. 2542-2549.
8. Kim J.S., Zee D.S. Clinical practice. Benign paroxysmal positional vertigo // N. Engl. J. Med. 2014. Vol. 370. No. 12. P. 1138-1147.
9. Likhachev S.A., Marienko I.P. Benign paroxysmal positional dizziness: clinic, diagnosis, treatment // Otorhinolaryngology Eastern Europe. 2013. No. 4. P. 69-75.
10. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology (2011; 77 (2): 191-200).
11. Benign paroxysmal positional vertigo of the horizontal semicircular canal: diagnosis and treatment [Electronic resource] / Kunelskaya [et al.] // Russian otorhinolaryngology. — 2017. — No. 1.— P. 60-67 .— Access mode: https: / /rucont.ru/efd/596008
12. Herdman SJ, Tusa RJ. Complications of the canalith repositioning procedure. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996; 122 (3): 281-286. doi: 10.1001 / archotol.1996.01890150059011.
13. Palchun V.T., Kunelskaya N.L., Rotermel E.V. Diagnosis and treatment of benign paroxysmal positional dizziness. Bulletin of otorhinolaryngology. 2007; 1: 4-7.
14. Parfenov V.A., Zamegrad M.V., Melnikov O.A. Benign positional dizziness. Clinical gerontology. 2008; 8 (14): 3-8.
15. Lilenko S.V., Yanov Yu.K., Sitnikov V.P. Disorders of balance. Part I. Etiopathogenesis and diagnosis. SPb .: Medical Information Agency "RIAAMI"; 2005: 128.
16. Lilenko S.V., Yanov Yu.K., Andreeva O.S., Tsurikova G.P. Diagnosis and treatment of acute otogenic equilibrium disorders / Manual for doctors. SPb: Publishing House SPbMAPO; 2009: 50
17. Lilenko S.V. Nystagmometry in assessing the effectiveness of the treatment of labyrinth disorders. Effective pharmacotherapy. Pulmonology and otorhinolaryngology. 2011; 3: 10-14.
18. Kudryavtseva A.S., Amelin A.V., Lilenko S.V., Skoromets A.A. Differential diagnosis of recurrent episodes of dizziness. Journal of Neurology and Psychiatry named after S.S. Korsakova. 2016; 116 (4): 4-9.
19. Voronov V.A., Babiyak V.I., Demidenko D.Yu., Levin S.V., Levina E.A., Moiseeva E.A., Rudneva Yu.A. A method for diagnosing lesions of the anterior semicircular canal in clinical practice
20. Roberts RA, Gans RE, DeBoodt JL, Lister JJ. Treatment of benign paroxysmal positional vertigo: necessity of postmaneuver patient restrictions. J Am Acad Audiol. 2005; 16 (6): 357-366. doi: 10.3766 / jaaa. 16.6.4.
