CC BY
64
6. Марилов В.В. Переход функционального расстройства в органический психосоматоз. //Журнал неврологии и психиатрии.-2006.-.№1. -С.21-23
7. Смулевич А.Б.. Депрессии при соматических и психических заболеваниях.- М.: «МИА»,2003.- 256 с.
8. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. /под ред. В.Т. Ивашкина.-М.:Изд-во «Литерра»,2003.- 1045с.
9. Циммерман Я.С. Принципы построения рабочей классификации хронического панкреатита // Клиническая медицина- 1995.-№1.-С.61-64.
УДК 616.379-008.64:616.89-008.19]-08:615.214.216.8
© Г.Р. Зарипова, В.Л. Юлдашев, Ф.С. Зарудий, А.И. Исмагилова, Л.Н. Хусаинова, 2009
Г.Р. Зарипова, В.Л. Юлдашев, Ф.С. Зарудий, А.И. Исмагилова, Л.Н. Хусаинова ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ФЛУВОКСАМИНА ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»
Изучали структуру психосоматических расстройств у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа, их взаимосвязь с клиническими особенностями течения СД 2 типа и личностными характеристиками больных и возможности их коррекции. На основании полученных данных были выделены две группы больных и проведена попытка коррекции психосоматических расстройств с помощью препаратов из группы антидепрессантов ( селективный ингибитор обратного захвата серотонина флувоксамин). Полученные по окончании исследования результаты показали, что добавление в стандартную схему терапии пациентов с СД препаратов из группы антидепрессантов позволяет значительно улучшить клинические показатели течения заболевания.
Ключевые слова: сахарный диабет, психосоматические расстройства, флувоксамин.
G.R. Zaripova, V.L. Yuldashev, S F. Zarudij, A.I. Ismagilova, L.N. Khusainova THE EXPERIENCE OF INCLUSION FLUVOXAMINE AS A WAY OF CORRECTION OF PSYCHOSOMATICAL DISORDERS IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE 2
We studied the structure of frontier psychosomatical disorders in patients with diabetes mellitus type 2, their influence on clinical course of the disease, and their individual characteristics on patients and the ways of it correction
On the base of the received results 2 groups of patients were identified, and we tried out to treat them with antidepressants ( the group of selective serotonine reverse inhibitors fluvoxamine). Received results have shown that inclusion of the antidepressants makes more clinical benefit to patients with diabetes mellitus.
Key words: diabetes mellitus, psychosomatical disorders, fluvoxamine.
таболическими, нейроэндокринными и психо-
Проблеме пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД) II типа, посвящено большое количество работ. Наименее изученными при этом остаются вопросы оценки личностного профиля и пограничных психических расстройств (ППР), взаимосвязь между нозологическими формами тревожно -депрессивных расстройств и клиническими особенностями течения СД II типа. В литературе появляется все больше данных о сахар -ном диабете как о заболевании с психосоматическим течением [4,5,13]. Актуальность изучения типов реагирования на заболевание у больных СД, а также влияния стрессовых воздействий на степень компенсации заболевания обусловлена необходимостью уточнения патогенетических механизмов формирования болезни для разработки оптимальных методов лечения. Связь между СД II типа и депрессией, по данным различных авторов, может быть обусловлена генетическими, ме-
логическими факторами [1,9]. Некоторые авторы придерживаются гипотезы «соматизи-рованных депрессий», при которых диабетическая полинейропатия представляет собой симптомы психического расстройства [3]. В этой связи представляется необходимым проведение дальнейших исследований, направленных на уточнение психогенносоматогенных взаимоотношений у больных СД II типа.
Цели исследования: Изучение структуры ППР у больных СД II типа и взаимосвязей с преморбидными особенностями лично -сти и клиническими особенностями течения заболевания; оценка и сравнение результатов стандартной схемы лечения и комбинированной, с использованием флувоксамина, терапии.
Материал и методы
Обследовано 115 больных с установленным диагнозом СД II типа, находившихся на стационарном лечении в терапевтических отделениях Клиники БГМУ, в возрасте от 37 до 75 лет. Женщины составили 58 человек (50,4%), мужчины - 57 человек (49,6%). Из исследования исключались больные с иными категориями нарушения углеводного обмена, а также с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями. Определяли уровень глюкозы крови, гликированного гемоглобина, суточную экскрецию альбумина с мочой, проводилось исследование ЭКГ. При определении стадии диабетической полинейропатии использовали критерии, предложенные P.Dyck и соавт. (1989), и шкалу для оценки жалоб по D. Ziegler (1998). Исследование температурной чувствительности проводили с помощью инструмента Thioterm. Оценка неврологических нарушений включала в себя определение мышечной силы, рефлексов, тактильной чувствительности, болевой (с помощью укола на тыльной поверхности дистальной фаланги большого пальца), вибрационной - с помощью камертона, мы-шечно- суставного чувства [14,21].Все больные были консультированы эндокринологом, неврологом, офтальмологом. 84,7% больных получали пероральные сахароснижающие препараты, 15,3%- инсулинотерапию. 21,3% больных прошли курс обучения в школе диабета. Продолжительность заболевания варьировала от 6 месяцев до 19 лет (в среднем 6,4 года). Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием Statistica 7.0; оценку достоверности различий - по критерию Стьюдента ( р < 0.05), корреляционной связи - по критерию Пирсона; использовали факторный анализ.
Оценку психоэмоционального состояния до и после лечения проводили с помощью теста СМОЛ (модифицированный вариант многостороннего исследования личности), опросника ЛОБИ (ленинградекий опросник Бехтеревского института), шкал Гамильтона и Спилберга-Ханина. Депрессивные расстройства диагностировали с учетом критериев МКБ Х (диагностические критерии депрессивного эпизода, критерии степени тяжести депрессии), диагностику тревожных расстройств осуществляли в соответствии с критериями руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV). В качестве психотропной терапии применяли препарат из группы селективных ингибиторов захвата серотонин (СИОЗС) флувоксамин в
дозе 150 мг/сут. в течение 2-х месяцев. Особенностью выборки для комбинированной терапии явилось наличие выраженных ППР по результатам анализа вышеперечисленных методов исследования (количество баллов по шкалам Гамильтона и Спилберга-Ханина, депрессивный и тревожный тип реагирования на заболевание согласно опроснику ЛОБИ). По окончании курса терапии пациенты были обследованы повторно.
Результаты и обсуждение
Среди обследованных пациентов было выявлено, что средний возраст манифестации заболевания составил 42 года. Продолжительность заболевания варьировала от 6 месяцев до 19 лет (в среднем 6,4 года). Эпизоды ке-тоацидотических состояний в анамнезе были документально зарегистрированы у 15 (13%) больных, гипогликемических - у 13 (11,7%) больных. Артериальная гипертензия (АГ) на фоне СД выявлена у 86 (74,8%) больных (из них нефрогенный характер АГ составил 34,8%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) -у 49 (42,7%) больных. Микроангиопатия диагностирована у 95 (82,4%), энцефалопатия -у 80 (69,5%), полинейропатия - у 88 (76,4%) больных. В структуре диабетической полинейропатии преобладали 2а и 2 б стадии. Отягощенная наследственность по сахарному диабету II типа выявлена у 67% больных. Личностный профиль по данным теста СМОЛ характеризовался преобладанием тревожно-депрессивного(47,2%), ипохондрического
(26,4%),сенситивного (10,1%) ,истерического (9,2%) и паранойяльного (2,1%) типов. Психоэмоциональный статус по шкалам Гамильтона и Спилберга-Ханина характеризовался склонностью к тревожным и фобическим расстройствам. Тревожные расстройства средней тяжести по шкале Гамильтона выявились у 40,5% обследованных, расстройства тяжелой степени регистрировались у 17,2% ( р<0,05). Уровень личностной тревожности по шкале Спилберга-Ханина превышал значительно уровень ситуативной (реактивной) тревожности (р < 0,001) (рис.1.).
Более чем у 85 % больных тяжесть течения СД II типа коррелировала с наличием депрессии тяжелой степени, что подтверждает метаболическую и соматопсихическую гипотезы возникновения ППР у данной группы больных (г = 0,33) [17,18]. Так, у пациентов с тяжелой степенью заболевания, с неоднократными гипогликемическими состояниями депрессия может являться следствием структурных и функциональных изменений головного мозга. Соматопсихическая гипотеза развития
ППР у пациентов с СД подтверждается более высоким уровнем депрессий у пациентов с длительным анамнезом основного заболевания, при этом необходимо заметить, что ин-сулинотерапия утрачивает свое депрессоген-ное влияние по мере увеличения длительности заболевания. Особо следует отметить взаимосвязь между уровнем тревожнодепрессивных расстройств и наличием таких осложнений, как ретинопатия III ст., протеи-нурия, макроангипатия и язвенные дефекты стоп (г= 0,34). Сопутствующая депрессия, в свою очередь, может значительно препятствовать адаптации больных, негативно влиять на приверженность к лечению. По результатам опросника ЛОБИ преобладающим типом реагирования были тревожный и обсессивно-фобический, при этом отмечена достоверная корреляция с длительностью заболевания, наличием осложнений, назначением инсулино-терапии (г=0,33) (рис.2).
60,0-1
40,0
20,0
личностная
тревожность
ситуативная
тревожность
□ низкий уровень ■ средний уровень В высокий уровень
паранояльный
обсессивно-
сенситивный
неврастенический
ипохондрический
тревожный
анозогностический
истерический
гармоничный
2,5
14,8
19,5
118,8 118,7
25,5
13,5
8,9
7,8 —і—
—і-------------1---------------------------------1-1-1-1
5 10 15 20 25 30
Рис.2. Типы реагирования на заболевание (отношение к болезни) у больных СД II типа (по опроснику ЛОБИ).
Пациенты с тревожным типом реагирования характеризовались более аккуратным соблюдением режима лечебных мероприятий, доверительным отношением к лечащему врачу, более адекватным самоконтролем гликемии. У больных, получавших инсулинотера-пию, чаще диагностировался обсессивно-фобический синдром, у прошедших школу диабета - тревожный, у больных с наличием осложнений - депрессивный тип реагирования. У больных с впервые выявленным СД преобладал истерический тип реагирования (р< 0,05). Обсессивно-фобический тип реагирования в основном имел место при поздней манифестации заболевания и был наиболее выражен в период присоединения выраженных осложнений и при возникновении инсу-линопотребности у больных СД II типа.
Рис.1. Уровень личностной и реактивной тревожности по шкале Спилберга-Ханина у больных СД II типа.
Характеристика психоэмоционального статуса больных СД II типа, получавших стандартную терапию
Таблица 1.
Показатели Группа больных, получавших стандартную терапию (п = 25) Группа больных, дополнительно получавших СИОЗС флувоксамин (п = 25) Р
Уровень тревожности по шкале Гамильтона: • средней тяжести 7 (28%) 4 (16%) 0,02
• тяжелои степени 2 (8%) - 0,07
Уровень тревожности по шкале Спилберга-Ханина Личностная тревожность • умеренной степени 8 (32%) 4 (16%) 0,64
• выраженной степени 2 (8%) - 0,39
Ситуативная тревожность • умеренной степени 6 (24%) 4 (16%) 0.05
• выраженной степени 1 (4%) - 0.05
0
Таким образом, можно сделать заключение о том, что психологические характеристики у больных СД II типа во многом имеют определяющее значение в плане активности пациента в отношении назначенного лечения. Кроме того, уровень личностной и реактивной тревожности значительно влияет на формирование внутренней картины болезни. Проявле-
ние личностной тревожности у исследуемой группы больных характеризовалось наклонностью больного воспринимать свое состояние как угрожающее, реагировать на различные ситуации, связанные с изменениями в своем организме, состоянием повышенной тревоги. Реактивная тревожность сопровождалась напряжением, беспокойством, наруше-
нием внимания, что так или иначе может отражаться на соблюдении врачебных рекомендаций. В опытной группе по окончании комбинированной терапии выявлены достоверное снижение частоты встречаемости тревожнодепрессивных расстройств по результатам тестов Гамильтона почти в два раза (табл.1), а также улучшение основных клинических показателей заболевания (табл. 2).
Таблица 2.
Характеристика осложнений заболевания у больных СД II типа, получавших стандартную терапию и терапию
Показатели Группа больных, получавших стандартную терапию (п = 25) Группа больных, дополнительно получавших СИОЗС флувок-самин (п = 25) Р
Кетоацидотические состояния 5 (20%) 0.57
Гипогликемические состояния 7 (28%) 3 (12%) 0.74
Осложнения
Артериальная гипертензия 16 (64%) 8 (32%) 0.001
Микроангиопатия 20 (80%) 18 (72%) 0.57
Макроальбуминурия 20 (80%) 19 (76%) 0.07
Энцефалопатия 12 (48%) 4 (16%) 0.001
Полинейропатия 14 (56%) 3 (12%) 0.02
гармоничным
У больных СД II типа, получавших стандартную терапию с включением флувок-самина по окончании двухмесячного курса лечения было выявлено значительное уменьшение соотношения различных типов реагирования в сторону гармоничного типа с уменьшением доли депрессивного (на 45%) и тревожного (на 56%) типов по результатам опросника ЛОБИ (р<0.01) (рис.3).
В результате включения флувоксамина в стандартную терапию больных СД II типа было отмечено существенное снижение уровня глюкозы в плазме крови (с 7,2 до 6,1 ммоль/л). Также наблюдалось снижение потребности в пероральных сахароснижающих препаратах и в инсулинотерапии. Благодаря улучшению психосоматического состояния отмечено значительное повышение приверженности пациентов к лечению, уровня самоконтроля, о чем свидетельствует двукратное увеличение числа пациентов, прошедших обучение в школе диабета (47.8% в опытной группе и 24.4% в контрольной группе пациентов)
Выводы
1. Структура пограничных психических расстройств у больных СД 2 типа находится во взаимосвязи с преморбидными особенностями личности, давностью, клиническим вариантом течения заболевания, возрастом манифестации заболевания, социальной адаптацией, эпизодами гипогликемических и кетоа-цидотических состояний, наличием инсули-нотерапии.
2. Для устранения пограничных психических расстройств и адекватной компенсации заболевания необходимо включение психотропных препаратов в схему стандартной терапии.
3 Препарат из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина флу-воксамин в дозе 150 мг/сут. обладает высокой эффективностью в коррекции психосоматических расстройств у больных СД 2 типа.
Контактная информация
Зарипова Гузель Радмиловна,
клинический ординатор кафедры фармакологии №1 БГМУ,
450000, г,Уфа, ул. Достоевского 100/1-70, 450007, (347) 291-37-77, vgr83@ufanet.ru Юлдашев Владимир Лабибович,
профессор, д.м.н., зав. Кафедрой психиатрии и наркологии БГМУ, проректор БГМУ,
450000, Респ. Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина 3, тел. раб. (347) 228-02-34, (347) 272-70-04.
Зарудий Феликс Александрович,
профессор д.м.н., заслуженный деятель науки РФ, зав. курсом клинической фармакологии кафедры фармакологии №1 БГМУ, 450000, г.Уфа, ул. Карла Маркса 2а- 26, (347)2504845.
Хусаинова Леонора Нурфаизовна,
доцент, к.м.н. зав. терапевтическим отделением клиники БГМУ, 450000, г.Уфа, ул. Шафиева 2, раб. тел. (347) 225-29-57 Исмагилова Альфия Ибрагимовна,
к.м.н. зам.директора по мед. части клиники БГМУ, 450000, г.Уфа, ул. Шафиева 2, раб. тел. (347) 223-11-55
паранояльныи
сенситивны
неврастен
рическии
»•тревожный
похондрическии
фобический
Еа контрольная группа □ опытная группа
Рис.3. Динамика структуры типов реагирования на заболевание у больных СД II типа, получавших комбинированную терапию с включением флувоксамина (опросник ЛОБИ).
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонова К.В. Психические расстройства в клинике эндокринных заболеваний //Русский медицинский журнал. - 2006.-№26.-С.1881.
2. Анциферов М.Б., Дробижев М.Ю.Сахарный диабет и депрессивные расстройства // Русский медицинский журнал. - 2003.-т.11, №27.- С.1480
3. Галстян Г.Р., Дробижев М.Ю. Боль при диабетической полинейропатии - психосоматические аспекты // Проблемы эндокринологии.- 2007.- т.53 №6- С. 43-47
4. Дробижев М.Ю. Отношение к лечению у больных сахарным диабетом. Влияние сопутствующих депрессивных и тревожно-фобических расстройств. // Проблемы эндокринологии. -2002. - т.48, № 5- С. 37-39
5. Елфимова Е.В. Психические расстройства при сахарном диабете Технология лечебно- диагностического процесса: Дис.....докт.мед.наук.- М., 2005.
6. Марилов В.В Переход функционального расстройства в органический психосоматоз //Журнал неврологии и психиатрии. - 2006. - №1.- С. 21-23
7. Ромасенко Л.В. Депрессивные расстройства в общей медицине // Терапевтический архив. -2006.- №10.- С. 5-8
8. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях - М.: МИА; 2003.-С. 38-73.
9. Старостина Е.Г.Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике // Русский медицинский журнал.- 2004.- т.12, №22.- С.1277-1278.
10.Суркова Е.В., Дробижев М.Ю., Мельникова О.Г. Сахарный диабет и сопутствующие депрессии // Проблемы эндокринологии.- 2003.- т.49, №6- С. 11-16.
11.Филатова Е.Г. Тревога в общесоматической практике // Терапевтический архив. - 2007.-№5.-С.72-78.
12.Фостер Д. Сахарный диабет / Под ред. Э.Фаучи.- М.: Практика; 2002.- С.2491-2526.
13.Целина М.Э. Основные синдромы в клинической картине нервно- психических расстройств при сахарном диабете.// Медико- социальная экспертиза и реабилитация.- 2001.- №3.- С. 16- 18.
14. Dyck P.J., Kames J., O’Brien P.J. Diabetic Neuropathy.-Phyladelphia.- 1989.
15.Kamaldeep Bhyi, Shuina Hag, Geraldine Strathdee //Psychiatr.Bull.-1998.-Vol.22.-P.77-81.
16.Lloyd C.E., Dyer P.H., Barnett A H. // Diabet. Med.- 2000.-Vol.17,№3.-P. 198-202.
17.Peyrot M., Rubin R.R. // Diabetes Care.-1997.-Vol.20,N4.-P.585-590
18.Padgett D.K. // J. Nerv. Ment. Dis.-1993.-Vol. 181.-P.123-129.
19. Pouwer F.,Snoek F.J.// Diabet. Med. - 2001.- Vol.18,№7.- P.595-598.
20.Van Tilburg M.A., McCaskill C.C., Lane J.D. Depressed mood is a factor in glycemic control in type 1 diabetes.// Psychosom.Med.- 2001 .- Vol 63, №4. - P.551-555.
21.Ziegler D., Weise F., Langen K.J. et al. //Ibid.- 1998.-Vol.41.-P.443-45.
УДК 616.231+616.32] -007.253 -031 -089.86 © М.С. Коржук, С.Н. Хунафин, С.В.Черненко, Е.Ж. Копин, 2009
М.С. Коржук1, С.Н. Хунафин2, С.В. Черненко1, Е.Ж. Копин1 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫМИ СВИЩАМИ
1ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»,
2ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» г. Уфа
Авторами изучены результаты хирургического лечения 29 пациентов с трахео-пищеводными свищами в возрасте от 15 до 75 лет, которые находились в клинике в 1996-2008 годах (мужчин-14, 48%; женщин-15, 52%).
Разработана новая методика использования в пластике свища мышечного лоскута из грудино-щитовидной мышцы с благоприятным исходом.
Ключевые слова: Трахеопищеводные свищи, хирургическое лечение, мышечная пластика
