CC BY
133
Опыт применения Фенотропила в комплексном лечении рассеянного склероза
Д.В. Сазонов, О.В. Рябухина, Е.В. Булатова, Н.А. Малкова, А.В. Бабенко
В последнее время всё большее внимание в лечении рассеянного склероза уделяется астеническому, тревожному и депрессивному синдромам, считавшимся ранее неспецифическими [6]. Доказано, что психологические изменения, происходящие по мере развития заболевания, во многом обусловлены органическими процессами (в первую очередь, воспалением и демиелинизацией), протекающими в веществе головного и спинного мозга. Вырабатываемые им-мунокомпетентными клетками, нейронами и клетками глии цитокины прямо либо опосредованно (через продукты их метаболизма) оказывают влияние на баланс нейромедиаторов, что, в свою очередь, приводит к изменениям в психической сфере больного. Так, у-интерферон снижает синтез эндор-финов в головном мозге, а фактор а некроза опухоли (ФНО-а) непосредственно и через повышение синтеза
Денис Викторович Сазонов -
врач-невролог Окружного центра рассеянного склероза ФГУ СОМЦ Росздрава, г. Новосибирск.
Ольга Владимировна Рябухина -
канд. мед. наук, врач-невролог Окружного центра рассеянного склероза ФГУ СОМЦ Росздрава, г. Новосибирск.
Екатерина Валерьевна Булатова - врач-невролог Областного центра рассеянного склероза ОГУЗ ГНОКБ.
Надежда Алексеевна Малкова -
докт. мед. наук, доцент кафедры неврологии и алгологии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета, руководитель Окружного и Областного центров рассеянного склероза.
Александр Валерьевич Бабенко - специалист по статистическому и программному обеспечению.
оксида азота снижает синтез серотонина и блокирует его рецепторы. Известно, что психоэмоциональные изменения у больных рассеянным склерозом не имеют четкой корреляции ни с физическим состоянием, ни со степенью инвалидизации, ни с МРТ-кар-тиной. Однако они значительно изменяют качество жизни пациентов, что отражается в значительном уменьшении показателей по шкалам стандартных опросников.
Одним из новых препаратов, предложенных для использования в комплексной терапии астенических, легких депрессивных и тревожных расстройств, является отечественный препарат Фенотропил.
Химически Фенотропил представляет собой циклическое производное гамма-аминомасляной кислоты -Ы-карбамоил-метил-4-фенил-2-пир-ролидон [2]. Впервые Фенотропил был синтезирован в СССР в 70-х годах прошлого века. После изучения его эффективности в эксперименте в настоящее время препарат широко внедряется в клиническую практику и применяется как у здоровых лиц с целью повышения толерантности к физическим нагрузкам, так и в лечении широкого круга нозологических форм как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении.
Фенотропил используется в неврологии в качестве ноотропного, ан-тигипоксического, антиастеническо-го, психостимулирующего и вегето-корректорного средства. Показаниями к его применению являются заболевания центральной нервной системы сосудистого, токсического, травматического генеза, сопровождающиеся нарушением интеллектуаль-
но-мнестических функций, снижением устойчивости к стрессу и адаптационных возможностей мозга, начальными проявлениями депрессии. Кроме того, недавние исследования показали, что применение Фенотропила в остром и раннем восстановительном периоде ишемического инсульта достоверно снижает уровень антител к основному белку миелина [3], что позволяет предполагать иммуномодулирующие свойства препарата.
В последние годы проведено большое число клинических исследований эффективности и безопасности использования Фенотропила, в том числе на основе базовых принципов доказательной медицины, у различных групп больных с неврологической патологией.
Так, В.Н. Ахапкиной и соавт. (2004) в сравнительном плацебоконтролиру-емом исследовании изучалась эффективность Фенотропила и пирацетама в лечении больных с астеническим синдромом и синдромом хронической усталости [1]. По дизайну исследования группа из 180 больных была разделена на три подгруппы, первая из которых составила 68 человек, получавших Фенотропил (200 мг в сутки), вторая -65 человек, получавших пирацетам (1200 мг в сутки) и третья - контрольная из 47 человек, получавших плацебо. Все больные получали препарат (или плацебо) в течение 4 нед. В качестве оценочных методов исследователями использовались нейропсихоло-гические тесты - тест Лурия и таблицы Шульте. Эффективность Фенотропила с точки зрения улучшения показателей оперативной памяти значительно превосходила таковую у пирацетама и плацебо (р < 0,05). Процент больных,
имевших улучшение показателей после курса лечения Фенотропилом, составил 83,3% (30 человек) для больных с астеническим синдромом и 87,5% (28 человек) для больных с синдром хронической усталости. Для больных, получавших пирацетам, те же показатели в соответствующих группах составили 48,8% (22 человека) и 55% (11 человек). Больные, получавшие плацебо, не продемонстрировали улучшения показателей по диагностическим тестам и не отмечали полного регресса жалоб.
В другом плацебоконтролируемом исследовании [5] больные с астеническим синдромом получали монотерапию Фенотропилом в дозе 200 мг в сутки в течение месяца. Все больные проходили обследование с помощью опросника по количественной оценке астенических расстройств. По результатам обследований было показано, что после первой недели терапии у больных из группы, получавшей Фено-тропил, средние показатели значительно улучшились и сохранялись на высоком уровне вплоть до завершения исследования. Большинство пациентов основной группы практически с первых дней отмечали улучшение самочувствия - бодрость, повышение работоспособности, улучшение настроения. Кроме того, в группе, получавшей препарат, уровень вегетативных расстройств значительно снизился, чего не наблюдалось на фоне плацебо. По результатам обследования больных, получавших плацебо, было показано некоторое увеличение показателя “самочувствие” к 7-му дню, однако после завершения исследования показатели вернулись к исходным значениям. Побочных эффектов в обеих группах не было отмечено.
С момента появления Фенотропи-ла в неврологической практике исследуется его влияние на психоэмоциональное состояние больных с различными формами патологии нервной системы [4], однако его эффективность при рассеянном склерозе остается недостаточно изученной.
Целью настоящего исследования было изучение эффективности ис-
пользования Фенотропила в составе комплексной терапии астенического, тревожного и депрессивного синдромов и влияние данного препарата на качество жизни у больных рассеянным склерозом.
Нами были поставлены следующие задачи: оценить влияние Фенотропила на выраженность психоэмоциональных изменений у пациентов с рассеянным склерозом; определить влияние терапии Фенотропилом на качество жизни больных с помощью стандартного опросника.
Материал и методы
Группу обследования составили 39 больных (25 женщин и 14 мужчин) с ремиттирующим и вторично-прогре-диентным типом течения рассеянного склероза, согласно критериям W. Ian McDonald (2005). У всех больных диагноз был подтвержден данными МРТ головного мозга.
Все больные, помимо жалоб, характерных для клинической картины рассеянного склероза(слабость в конечностях, нарушения чувствительности, головокружение, атаксия) предъявляли также жалобы на общую слабость, тревожность, снижение настроения, быструю утомляемость, снижение памяти. При этом в исследование не включались пациенты, имевшие признаки грубой деменции.
Большинство больных (37 человек), помимо Фенотропила, получали длительную терапию препаратами, модифицирующими течение рассеянного склероза: 16 человек получали копаксон, 15 - бетаферон, 6 - иммуно-супрессивную терапию митоксантро-ном в сочетании с метилпреднизоло-ном. Еще 2 человека получали только симптоматическую терапию. Всем больным в составе комплексной терапии назначался Фенотропил в дозировке 200 мг в сутки (по 1 таблетке утром и днем) в течение 30 дней. Большей части больных препарат назначался амбулаторно, а у пациентов, находившихся на иммуносупрессив-ной терапии, препарат назначался сразу после выписки из стационара после очередного курса.
Все пациенты завершили исследование согласно запланированному протоколу. Серьезных побочных эффектов, потребовавших отмены препарата, не зарегистрировано; из незначимых побочных эффектов следует упомянуть отмеченные некоторые больными легкие нарушения сна, повышенную раздражительность, дискомфорт в области желудка.
Для оценки динамики состояния больных до и после лечения Фенотро-пилом нами применялись стандартные опросники, рекомендуемые для использования в клинической практике: шкала астении 1^1-20, госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала качества жизни SF-36. Опрос производился в двух временных точках: непосредственно перед началом лечения Фенотропилом и по истечении 30 дней с момента начала приема препарата.
Для статистической обработки данных использовалась программа математического анализа SPSS 11 (Мест парных выборок).
Результаты и обсуждение
При обработке опросников было установлено, что на фоне применения Фенотропила по всем показателям (в том числе по всем подшкалам опросника SF-36) имела место положительная динамика в состоянии больных рассеянным склерозом, причем средние показатели астении, тревоги и депрессии после 30 дней применения Фенотропила укладывались в диапазон “нормальных” значений.
Средний показатель тяжести астении до начала лечения Фенотропи-лом составил 65,69 баллов, причем у 3 больных была диагностирована “выраженная” астения (более 80 баллов по 1Ш-20). После 30 дней применения Фенотропила средний балл достоверно снизился (р < 0,001) и составил 58,38 (рис. 1), что ниже диагностического показателя наличия астении (60 баллов); отметим при этом, что ни у одного из больных после проведенного курса лечения не было диагностировано “выраженной” степени астении.
65,69
9,67
До
лечения
Рис. 1. Динамика показателей астении (М^1-20) на фоне лечения Фенотропилом (* р < 0,05).
9,79
До
лечения
Рис. 2. Динамика показателей тревоги (госпитальная шкала тревоги и депрессии) на фоне лечения Фено-тропилом (* р < 0,05).
До
лечения
Рис. 3. Динамика показателей депрессии (госпитальная шкала тревоги и депрессии) на фоне лечения Фенотропилом (* р < 0,05).
Средний показатель выраженности тревоги до начала лечения Фенотропилом составлял 9,67 баллов, причем у 18 больных результаты позволили диагностировать “явную” тревогу (более 12 баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии). После 30 дней применения Фенотропила средний балл достоверно снизился (р < 0,05) и составил 7,69 (рис. 2), что ниже диагностического показателя субклинической и явной тревоги (8 и 12 баллов соответственно); при этом “явная” тревога была диагностирована только у 5 больных.
Средний показатель выраженности депрессии у больных до начала лечения Фенотропилом составил 9,79 баллов, а у 13 больных результаты позволяли диагностировать “явную” депрессию (более 12 баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии). После 30 дней применения Фенотропила средний балл достоверно снизился (р < 0,05) и составил 7,69 (рис. 3), что ниже диагностического показателя субклиничес- £ кой и явной депрессии (8 и 12 баллов соответственно); при этом “явная” депрессия определялась лишь у 5 больных.
Всем больным, у которых после проведенного лечения показатели эмоционально-волевого статуса продолжали соответствовать критериям “явной” тревоги и депрессии, была назначена специализированная терапия (ингибиторы обратного захвата серотонина).
Исследование качества жизни больных до и после начала приема Фенотропила выявило улучшение показателей по всем подшкалам, из них максимальные показатели отмечались в следующих подшкалах: физическое функционирование (ФФ); социальное функционирование (СФ); ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (РОЭС); психическое здоровье (ПЗ). Все эти показатели, несомненно, являются важнейшими для больных рассеянным склерозом. По другим признакам - таким как ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (РОФС), общее состояние здоровья (ОЗ) и др. - дан-
ные по улучшению качества жизни на фоне лечения были менее убедительными (рис. 4).
Таким образом, можно сделать вывод, что применение Фенотропила в комплексном лечении у больных рассеянным склерозом значительно уменьшает выраженность психоэмоциональных нарушений и улучшает качество жизни. Уменьшается выраженность астенического, тревожного и депрессивного синдромов, оцениваемых по стандартным опросникам. Субъективно большинство больных отмечают уменьшение общей слабости, утомляемости, улучшение настроения и памяти. Эффект Фенотропила проявляется достаточно быстро - в
70
60
50
40
30
20
10
0
До лечения
ФФ РОФС ФБ 03 В СФ РОЭС ПЗ Шкалы вР-Зб
Рис. 4. Динамика показателей качества жизни ^-36) на фоне лечения Фенотропилом.
большинстве случаев достаточно 30-дневного курса для заметного улучшения состояния пациента. Побочные эффекты терапии Фенотро-пилом достаточно редки и в нашем исследовании не приводили к необходимости отмены препарата. Поэтому Фенотропил может быть рекомендован для широкого (в том числе амбулаторного) применения в ком-
плексном лечении больных рассеян- 3. ным склерозом, имеющих признаки изменений в психоэмоциональной сфере.
Список литературы 5.
1. Ахапкина В.Н. и др. // Атмосфера. Нервные болезни. 2004. № 3. С. 28.
2. Белоусов Ю.Б., Мухина М.А. // Качест- 6. венная клиническая практика. 2005.
№ 3. С. 1.
Герасимова М.М. и др. // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2005. № 5. С. 63.
Густов А.А. и др. // Журн. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006. № 3. С. 52.
Колосова С.А. и др. // XI Рос. национальный конгресс “Человек и лекарство”: Тез. докл. М., 2006. С. 194. Рассеянный склероз и другие демие-линизирующие заболевания / Под ред. Гусева Е.И. и др. М., 2004. у
м Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Кардиология” Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 60 руб., на один номер - 30 руб. Подписной индекс 81609.
АГМОСФЕЫ
Т ^ ГЕІ.І МЛ |РГ И ■ >1' ■ ■'
14 ГіііШі Ы--1/М їм И
Г
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Нервные болезни”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 60 руб., на один номер - 30 руб.
Подписной индекс 81610.
Продолжается подписка на журнал “Лечебное дело” — периодическое учебное издание РГМУ
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 60 руб., на один номер - 30 руб. Подписной индекс 20832.
ЛечеЬное Щи
ІХПІ
