CC BY
34
УДК 617.741-004.1-089
А.Д. ЧУПРОВ, А.А. ГОРБУНОВ, Ю.А. НИКОЛАЕВА
Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 460047, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17
Опыт применения фемтосекундного лазера при удалении катаракты с несостоятельностью связочного аппарата хрусталика
Чупров Александр Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru Горбунов Алексей Александрович — кандидат медицинских наук, заместитель директора по лечебной работе, тел. (3532) 65-02-46, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru
Николаева Юлия Алексеевна — врач-офтальмолог, тел. +7-903-360-46-90, e-mail: oftalmologN@mail.ru
В статье представлен анализ особенностей проведения экстракции осложненной катаракты с подвывихом хрусталика 2 степени с фемтолазерным сопровождением у 10 пациентов в возрасте от 50 до 82 лет. С помощью фемтосекундного лазера системы LenSx (Алкон, США) выполнялись этапы формирования роговичных разрезов, переднего капсулорексиса и фрагментации ядра. Деликатность метода позволила исключить дополнительное давление на связочный аппарат хрусталика на начальных этапах удаления осложненной катаракты с подвывихом хрусталика и уменьшить риски при проведении факоэмульсификации на последующих этапах. В 10 глазах у 10 пациентов были имплантированы эластичные заднекамерные ИОЛ. Однако, в связи с наличием у таких пациентов исходного подвывиха хрусталика 2 степени, для фиксации интраокулярной линзы использовали метод подшивания ее к радужной оболочке глаза. В течение всего срока наблюдения (6 месяцев) положение блока «интраокулярная линза — капсульный мешок» оставалось правильным и стабильным. Данный опыт позволяет говорить о том, что техника экстракции катаракты с фемтолазерным сопровождением может применяться в случаях наличия у пациентов осложненных катаракт с подвывихом хрусталика 2 степени с последующей фиксацией блока «интраокуляр-ная линза — капсульный мешок» предложенным нами методом.
Ключевые слова: катаракта, подвывих хрусталика, экстракция катаракты с фемтосекундным сопровождением.
A.D. CHUPROV, A.A. GORBUNOV, Yu.A. NIKOLAEVA
Orenburg branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 17 Salmyshskaya Str., Orenburg, Russian Federation, 460047
Experience of using femtosecond laser in removal of cataract with malfunction of the lens ligamentous apparatus
Chuprov A.D. — D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru
Gorbunov A.A. — Cand. Med. Sc., Deputy Director for medical work, tel. (3532) 65-02-46, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru
Nikolaeva Yu.A. — ophthalmologist, tel. +7-903-360-46-90, e-mail: oftalmologN@mail.ru
The article presents a clinical analysis of the peculiarities of femtosecond laser-assisted extraction of complicated cataract with lens subluxation of degree 2 in 10 patients aged 50-82 years. The steps of forming corneal incisions, anterior capsulorhexis and nuclear disruption were performed using femtosecond laser of LenSx (Alcon, USA) system. The delicacy of the method made it possible to exclude additional pressure on the lens ligamentous apparatus at the initial stages of extraction of complicated cataract with lens subluxation and to reduce the risks during phacoemulsification at subsequent stages.Elastic posterior chamber IOLs were implanted in 10 patients (10 eyes).However because of the presence of the initial lens subluxation of degree 2 in these patients, the method of lacing intraocular lens to the iris was used to fix it. During the follow-up period (6 months) the position of unit «intraocular lens — capsular bag» remained correct and stable. This experience proves that in patients with cataract complicated by lens subluxation of degree 2 the technique of cataract extraction using femtolaser followed by fixation of the unit «intraocular lens — capsular bag» according to the proposed method can be used. Key words: cataract, lens subluxation, femtosecond laser-assisted cataract extraction.
110 ^ практическая медицина
'9 (110) август 2017 г. / том 1
Одной из нестандартных задач хирургии малых разрезов является удаление катаракты в глазах, где имеется подвывих хрусталика. До недавнего времени подвывих хрусталика был абсолютным показанием к операции интракапсулярной экстракции катаракты, но это слишком травматично и влечет риск тяжелых интра- и постоперационных осложнений (выпадение стекловидного тела, экспульсив-ная геморрагия, эндофтальмит, высокая степень послеоперационного астигматизма, развитие эпи-телиально-эндотелиальной дистрофии роговицы, кистозная макулопатия) [1]. Внедрение в клиническую практику технологии ультразвуковой фа-коэмульсификации через малый самогерметизирующийся тоннельный разрез позволяет работать на глазах, имеющих подвывих хрусталика различной этиологии [2]. При этом большое значение имеет степень выраженности нарушений связочного аппарата хрусталика.
У значительной части пациентов с катарактой (5-15%) исходно имеются нарушения целостности связочного аппарата хрусталика [3]. Более того, примерно у 20% пациентов нарушения связочного аппарата хрусталика выявляются интраоперацион-но, когда хирург уже настроен на имплантацию за-днекамерной ИОЛ, а имплантировать ее без дополнительной фиксации рискованно [4, 5]. Проведение отдельных этапов операции, связанных с механическим воздействием на капсулу и ядро хрусталика, может также провоцировать возникновение новых отрывов волокон цинновой связки и смещение кап-сульного мешка. Это усложняет проведение опера-
Рисунок 1.
Структура пациентов по полу и возрасту
тивного вмешательства, усугубляя течение послеоперационного периода [6-8].
В некоторых случаях проблема сохранения кап-сульного мешка решается путем использования капсульного кольца. Но если имеется значительный отрыв и смещение капсульного мешка, наиболее естественного места для имплантации интраоку-лярной линзы, возникает необходимость фиксации ее на других чувствительных структурах глаза (к радужной оболочке, в передней камере, на зрачке, в цилиарной борозде) [9].
Метод фиксации интраокулярной линзы к радужной оболочке является эффективным и безопасным, проводится при сохранении размера разреза роговицы не более 2,2 мм. Данная техника позволяет решать возникшие перед хирургом задачи в случаях невозможности имплантации мягкой интраокулярной линзы без дополнительной фиксации [7, 8]. Возникает также необходимость применять более совершенные методы хирургической экстракции осложненной катаракты с подвывихом хрусталика, имеющие минимальную инвазивность и травматич-ность.
В отечественной и зарубежной литературе активно обсуждается опыт применения хирургии катаракты с фемтолазерным сопровождением [10, 11]. Использование неинвазивного метода с персонализированным подходом позволяет выполнять не только качественные роговичные разрезы и капсулорексис, но и эффективно фрагментировать ядро хрусталика различной степени плотности [12]. Данная техника может применяться как при экс-
тракции старческих катаракт, так и при удалении осложненных катаракт с исходными подвывихами хрусталиков. Метод позволяет исключить дополнительное давление на связочный аппарат хрусталика на начальных этапах удаления катаракты с подвывихом хрусталика, а также минимизировать риски при проведении факоэмульсификации на последующих этапах. Становится возможным успешно закончить операцию имплантацией эластичной интраокулярной линзы, при необходимости — надежной ее фиксацией к радужной оболочке глаза. Все это дает возможность получать максимальную остроту зрения, предсказуемость и стабильность послеоперационной рефракции, быструю реабилитацию пациента.
Цель исследования — определить возможность применения фемтосекундного лазера при экстракции осложненной катаракты с подвывихом хрусталика 2 степени, с последующей фиксацией интраокулярной линзы к радужной оболочке глаза.
Материал и методы
Были проведены исследования на 10 глазах у 10 пациентов. Возраст больных варьировал от 50 до 82 лет. Мужчины — 6 человек, женщины — 4 человека (рис. 1). Операция проведена у 10 пациентов (10 глаз) с диагнозом осложненная катаракта с подвывихом хрусталика 2 степени. Причины возникновения: 2 глаза — синдром Марфана, 4 глаза — контузия глазного яблока, 4 глаза — сахарный диабет.
Острота зрения составляла от 0,01 до 0,4. Длина глаза колебалась от 22,8 до 27,0 мм. Плотность ядра: 1 степень — 2 глаза; 2 степень — 6 глаз;
3 степень — 2 глаза. Степень подвывиха хрусталика: 2 степень — 10 глаз.
У всех пациентов для верификации диагноза проводилось стандартное диагностическое обследование: рефракто-кератометрия, визометрия с коррекцией, оптическая биометрия, биомикроскопия, прямая офтальмоскопия, исследование центрального и периферического полей зрения, под-
счет эндотелиальных клеток. При необходимости выполнялось ультразвуковое сканирование и электрофизиологические исследования.
Подготовка к операции проводилась по стандартной схеме: 4-х кратная инстилляция мидриатика и нестероидные противовоспалительные средства до операции и схема для анестезиологического пособия. Обязательным условием было достижение максимально возможного мидриаза, но не менее 5 мм.
Для проведения операции использовался фемто-секундный лазер LenSx (А1соп, США). Система LenSx является фемтосекундным инфракрасным лазером. Длительность импульса составляет 600-800 фемто-секунд. Рабочая длина волны 1030 нм. Максимальная энергия импульса порядка 15 мкрДЖ. Частота повторения импульсов 50 кГц.
Фемтолазерный этап включал в себя следующие манипуляции: установка вакуумного фиксирующего кольца, установка оптического интерфейса, причаливание лазера к глазу пациента и скрепление вакуумного кольца с оптическим интерфейсом, компьютерная графическая разметка на мониторе системы LenSx основного и дополнительных разрезов роговицы, будущего капсулорексиса, разломов ядра (рис. 2).
После проведения данных этапов пациента укладывали на операционный стол под хирургический микроскоп. С помощью тупого шпателя раскрывали, сформированные ранее лазером, основной разрез и парацентезы. Переднюю капсулу удаляли капсульным пинцетом на вискоэластике.
Затем в капсульную сумку имплантировали кап-сульное кольцо, а сам мешок фиксировали с помощью трех капсульных крючков, вводимых через дополнительно сделанные парацентезы.
Проводили разделение и удаление фрагментов ядра хрусталика с помощью наконечника фа-коэмульсификатора и чопера на аппарате 1пАпШ (А1соп, США). При этом чопер вводили в сформированную фемтолазером борозду и преимущественно разделяли, а не разламывали фрагменты. Удаление хрусталиковых масс и вискоэластика проводилось
Рисунок 2.
Компьютерная графическая разметка на мониторе Система LenSx (Цветная иллюстрация на стр. 126) _
112
практическая медицина
'9 (110) август 2017 г. / том 1
Рисунок 3.
Пациентка В., 77 лет. Ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка глаза (3 месяц после операции)
с помощью бимануальной ирригационно-аспираци-онной системы. На этапе имплантации для лучшей фиксации блока «интраокулярная линза — кап-сульный мешок» использовали метод фиксации к радужной оболочке глаза.
При необходимости проводили переднюю витрэк-томию. Края раны и парацентезов гидратировали. Операцию заканчивали введением под конъюнктиву раствора дексаметазона и антибактериального препарата.
Для фиксации интраокулярной линзы использовали следующую технику: в фиксированный радужными крючками капсульный мешок инжектором 1,8-2,2 мм имплантировали мягкую интраокуляр-ную линзу. Один гаптический элемент ущемляли в операционной ране размером не более 2,2 мм и перевязывали полипропиленовой нитью 10,0. Удаляли фиксирующие радужные крючки. Перевязанный гаптический элемент заводили в капсульный мешок, а иглу выводили через боковой парацентез вперед концом с впрессованной нитью. Затем иглу вводили обратно через этот парацентез, прошивали радужную оболочку в проекции операционного разреза. Иглу выводили через разрез. Следующий стежок параллельно зрачковому краю радужной оболочки, отступя от него 2 мм, накладывали через операционный надрез, иглу выводили через левый парацентез острием вперед. С помощью хирургического инструмента «микрокрючок радужный» захватывали нить, идущую за иглой, и формировали два конца нити, которые связывались между собой в узел. Блок «интраокулярная линза-капсульный мешок» центрировали и его положение стабилизировалось. Всем пациентам были имплантированы монофокальные линзы (модели Нап^а AF, Ас^оИ, А1соп SN60WF).
Результаты и обсуждения
В ходе операций в 2 случаях были зарегистрированы осложнения: 1 случай — увеличение дефекта цинновых связок, 1 случай — выпадение стекловидного тела через дефекты цинновой связки. Причиной увеличения дефекта цинновых связок явилось механическое воздействие инструментов в передней камере глаза. Но нам удавалось имплантировать мягкую ИОЛ через малый разрез в капсульный мешок и зафиксировать блок предложенным нами методом. В первые трое суток после операции отек
роговицы был отмечен у 2-х пациентов. Это связано с тем, что у больных были твердые катаракты. Прозрачность роговицы восстанавливалась на 4-е сутки в обоих случаях.
Феномен Тиндаля 1-2 степени определялся у 2-х пациентов. После медикаментозного лечения прозрачность влаги передней камеры восстанавливалась на 3-й день. Процент потери эндотелиальных клеток оставался достаточно низким (от 300 до 500 клеток/мм2). Острота зрения без коррекции составила 0,4-0,6, с коррекцией — 0,7-1,0.
Положение блока «интраокулярная линза — капсульный мешок» оставалось правильным и стабильным в течение всего срока наблюдения (6 месяцев) (рис. 3).
Выводы
• Метод факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением может применяться в случаях наличия у пациента осложненной катаракты с подвывихом хрусталика 2 степени.
• Техника подшивания интраокулярной линзы к радужной оболочке может применяться в случаях необходимости ее дополнительной фиксации при несостоятельности связочного аппарата хрусталика. Способ уменьшает вероятность развития послеоперационных осложнений за счет малого количества манипуляций, проводимых в передней камере через малый разрез, что в свою очередь значительно снижает травматичность и длительность операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балашевич Л.И., Радченко А.Г. Коррекция афакии сулькус-ными ИОЛ с транссклеральной фиксацией через туннельный разрез // Офтальмологический журнал. — 2000. — №6. — С. 9-11.
2. Buratto L. Extracapsular cataract microsurgery. — New York: Mosby, 1997.
3. Иошин И.Э., Егорова Э.В., Багров С.Н. и др. Внутрикапсуль-ное кольцо — профилактика осложнений экстракции катаракты при подвывихе хрусталика // Офтальмохирургия. — 2002. — №1. — С. 25-28.
4. Паштаев Н.П. Хирургия подвывихнутого и вывихнутого в стекловидное тело хрусталика. — Чебоксары: М.: Дом печати «Столичный бизнес», 2006. — С. 82.
5. Аветисов С.Э., Липатов Д.В., Федоров А.А. Морфологические изменения при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика // Вестник офтальмологии. — 2002. — №4. — С. 22-23.
6. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Трубилин В.Н. и др. Фако-эмульсификация катаракты с фемтолазерным сопровождением. Первый отечественный опыт // Материалы научно-практической конференции «Катарактальная и рефракционная хирургия». — М., 2012. — С. 7-10.
7. Горбунов А.А., Канюков В.Н., Бабкова Ю.А. Техника фиксации мягкой интраокулярной линзы при нарушении целостности капсулярного мешка и несостоятельности связочного аппарата хрусталика // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии». — М., 2014. — С. 58-60.
8. Патент РФ №2523694. Способ фиксации мягкой интраокулярной линзы при несостоятельности связочного аппарата хрусталика / Горбунов А.А., Канюков В.Н., Бабкова Ю.А.; Заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Минздрава Российской Федерации»; За-явл. 27.12.2012 г.; Опубл. 20.07.14 г. // Бюл. — 2014. — №20.
9. Menarace R. The capsular tension ring: designs, applications and techniques // J. Cataract Refract. Surg. — 2000. — Vol. 26, №6. — P. 898-912.
10. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Романенко С.Я. и др. Особенности фемтолазерного сопровождения хирургии катаракты на этапе фрагментации ядра хрусталика // Современные технологии в офтальмологии. — 2015. — №4 (8). — С. 96-98.
11. Qian D., Guo H., Jin S. et al. Femtosecond laser capsulotomy versus manual capsulotomy: a Meta-analysis // Int. J. Ophthalmol. — 2016. — Vol. 18, №9 (3). — P. 453-458.
12. Bali S.J., Hodge C., Lawless M. et al. Early experience with the femtosecondlaser for cataract surgery // Ophthalmology. — 2012. — Vol. 119. — P. 891-899.
