Опыт применения эндопротезов височно - нижнечелюстного сустава по данным межрегионального центра детской хирургической стоматологии ОДКБ № 1 г. Харькова Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Х1РУРГ1ЧНИЙ РОЗД1Л

УДК 616.724-008.6.004.67:616.716.4-001.5

В. И. Куцевляк, д. мн. н., А. В. Любченко

Харьковский национальный медицинский университет Областная детская клиническая больница № 1

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗОВ ВИСОЧНО — НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ПО ДАННЫМ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ОДКБ № 1 г. ХАРЬКОВА

В статье проведен анализ лечения больных с костно -деструктивными заболеваниями височно - нижнечелюстного сустава у детей разработанными эндопроте-зами височно-нижнечелюстных суставов собственной конструкции. Обосновано применение полного эндопро-теза височно-нижнечелюстного сустава с дистракци-онным устройством.

Ключевые слова: эндопротез, височно - нижнечелюстной сустав, дети.

В. I. Куцевляк, А. В. Любченко

Хармвський нацюнальний медичний ушверситет Обласна дитяча клшчна лшарня № 1

ОПЫТ ЗАСТОСУВАННЯ ЕНДОПРОТЕЗ1В ВИСОЧНО — НИЖНЬОЩЕЛЕПНОГО СУГЛОБУ ПО ДАНИМ МЕЖРЕГ1ОНАЛЬНОГО ЦЕНТРУ ДИТЯЧО1 Х1РУРГ1ЧНО1 СТОМАТОЛОГ11 ОДКЛ № 1 м. ХАРКОВА

У статтi проведений анал1з лiкування хворих з ккт-ково-деструктивними захворюваннями скронево-нижньощелепового суглобу у дтей розробленими ен-допротезами скронево-нижньощелепних суглобiв вла-сноi конструкцп. Обгрунтоване застосування повного ендопротезу скронево-нижньощелепового суглобу з дистракцтним пристроем.

Ключовi слова: ендопротез, скронево - нижньощеле-пний суглоб, дiти.

V. I. Kutsevliak, A. V. Liubchenko

Kharkiv National Medical University Regional Childern's Clinics №1

THE EXPERIENCE OF THE USE OF ENDOPROSTHESIS OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT ACCORDING TO THE DATA OF INTERREGIONAL CENTER OF CHILDREN'S DENTAL SURGERY AT KHARKIV RCC№1

The analysis of the treatment of patients with osseous destructive diseases of temporo-mandibular joint in children

with elaborated endoprostheses of these joints of self-

construction is held in the article. The application of the

complete endoprosthesis of temporo-mandibular joint

with destructive device is substantiated.

Key words: endoprosthesis, temporo-mandibular joint,

children.

Поражение височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), вызывающее ограниченность или полную неподвижность нижней челюсти, встречается в практике детского челюстно - лицевого хирурга достаточно часто. Эти поражения объединены в группу, название которой определяет сущность проблемы — анкилозирующие поражения ВНЧС. Известно, что для пропорционального развития черепа необходимо нормальное течение всех процессов остеогенеза, в том числе в ростковых зонах синхондрозов и надкостницы, что в свою очередь обеспечивается равновесием эндокринных и обменных систем в организме. Описанные патологические состояния, несмотря на различные этиологические факторы, приводят к ограничению движения нижней челюсти, нарушению ее роста и, как следствие, развитию асимметрии лица при одностороннем поражении или «птичьего лица» при поражении с двух сторон. Несмотря на достаточно длительную историю, вопрос о способах лечения больных с анки-лозирующими поражениями ВНЧС остается открытым из-за наличия послеоперационных осложнений. Анкилозы и вторичные деформирующие остеоарторозы вызывают необходимость оперативного вмешательства на суставе с удалением пораженных тканей и восстановлением функции в суставе, ликвидацией деформации лицевого скелета. Было предложено большое количество операций, от создания ложного сустава и обеспечения минимальной функции, до сложных реконструктивных операций с применением различных трансплантатов. Но по нашему мнению, современным направлением является использование различных модификаций небиологических трансплантатов или эндопротезов, отличающихся материалами, из которых они изготовлены, формой и суставными компонентами [4, 5, 7-10]. Учитывая отсутствие на Украине отечественных эндопротезов, нами был разработан так называемый однополюсный эндопротез ВНЧС [1,3]. Данный протез был применен у 10 больных, но учитывая отдаленные результаты: высокую вероятность рецидива, невозможность

© Куцевляк В. И., Любченко А. В., 2010

"Ысник стоматологи№ 2, 2010

87

удлинять ветвь нижнеи челюсти, появилась необходимость в разработке полного эндопротеза ВНЧС, который позволял бы нам не только восстановить утраченную функцию в ранний послеоперационный период, но и сохранить функцию нижней челюсти в течение длительного времени после операции. Так же разработанный нами эн-допротез позволяет моделировать длину пораженной ветви нижней челюсти за счет заложенного в эндопротез дистракционного устройства.

Материалы и методы. Однополюсный эндопротез ВНЧС изготавливался из монокристалла корунда (сапфира) и из титана. Эндопротез состоит из головки, шейки и ножки. Головка эн-допротеза представляет собой сферу, диаметр которой составлял 8; 10; и 12 мм. Ножка эндопротеза плоская, имеет перфорационные отверстия для крепления к наружной поверхности ветви нижней челюсти. Поверхность ножки эндопротеза, обращенная к ветви нижней челюсти, имеет разнообразные ретенционные пункты для лучшего сращения с костной тканью. Длина эндопротеза была двух типо - размеров 35 и 60 мм. (рис. 1).

Рис. 1. Однополюсный нижнечелюстного сустава.

эндопротез височно-

костному конгломерату или к наружному краю скуловой дуги в зависимости от индивидуальных особенностей пациента; нижнечелюстной части, представленной телом эндопротеза, изготовленного в виде цилиндра с винтом, позволяющим удлинять или укорачивать тело эндопротеза, шейки, головки в виде сферы диаметром 6 мм., опорной пластины с перфорационными отверстиями для фиксации эндопротеза к наружной части угла нижней челюсти. Обе части эндопро-теза соединены между собой посредством обжимания суставной впадины вокруг суставной головки, между ними установлена прокладка из хирулена, позволяющая уменьшить трение и амортизировать все виды нагрузки.

Перед применением в клинике данный эндо-протез прошел испытание на изготовленном нами стенде, где совершил более пяти миллионов движений, после чего была произведена оценка состояния узлов эндопротеза; видимых изменений в конструкции не произошло (рис. 2).

Учитывая недостатки однополюсного эндопротеза ВНЧС такие как: опасность возникновения рецидива (ограничение движения вплоть до полного обездвижевания нижней челюсти), невозможность удлинять ветвь нижней челюсти со стороны поражения, возможность внедрения головки эндопротеза в среднюю черепную ямку [6]. Была обусловлена необходимость разработки эндопротеза ВНЧС, который позволил бы устранить вышеперечисленные недостатки однополюсного эндопротеза. Таким эндопротезом стал полный эндопротез ВНЧС с дистракционным устройством [2]. Разработанный полный эндо-протез состоит из височной части, представленной суставной впадиной, опорной пластины с перфорационными отверстиями, фиксируемой к

Рис. 2. Полный эндопротез височно-нижнечелюстного сустава с дистракционным устройством, фиксирован на стереолитографической модели.

Показаниями для эндопротезирования являются следующие заболевания: вторичный деформирующий остеоартроз, фиброзный и костный анкилоз, состояния после резекции мыщел-кового отростка нижней челюсти при опухолевых поражениях последней, травматические повреждения с раздроблением головки, врожденные аплазии ВНЧС.

Предоперационная подготовка больных включала в себя лабораторные показатели: клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови и мочи, иммунологическое исследование крови. Функциональный метод включал в себя электромиографию жевательных мышц. Планирование операции проводили после тщательного анализа спиральных компьютерных томограмм с 3Б моделированием и изготовлением стереолитографических моделей, на которых проводили расчет будущей остеотомии, припа-

совывали и устанавливали эндопротез. Методика операций. Операция проводится под общим обезболиванием с интубацией трахеи через нос при помощи оптического стилета или при невозможности интубации наложением трахеостомы. Положение больного на спине с запрокинутой и повернутой головой в противоположную сторону от оперируемой стороны. Производится разрез кожи, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя от него не менее 3-х см. Ткани послойно рассекают, скелетируют угол и ветвь нижней челюсти. Проводят остеотомию суставного отростка нижней челюсти на запланированном по сте-реолитографической модели уровне. Костный конгломерат максимально удаляют или при возможности формируют в нем суставную впадину для однополюсного эндопротеза. В случае, когда устанавливался полный эндопротез, в костном конгломерате либо формировалась площадка для фиксации опорной пластины височной части эн-допротеза, либо он удалялся до тех пор, чтобы не было помехи для фиксации опорной пластины височной части эндопротеза к скуловой дуге. Для этого дополнительно проводят разрез в околоушной области в проекции скуловой дуги параллельно ее нижнему краю, ткани рассекаются послойно, скелетируется скуловая дуга. Оба разреза в зачелюстной области и в области скуловой дуги соединяются между собой в виде туннеля. В области угла проводится подготовка костной ткани путем выравнивания ее поверхности. Для полного соответствия внутренней поверхности опорной части эндопротеза (для полного и неполного эндопротеза) в области скуловой дуги костная ткань не подготавливается, учитывая толщину последней, а проводится изгибание опорной пластины сначала по стереолитографи-ческой модели, а затем непосредственно во время операции. После припасовки эндопротеза производится его фиксация при помощи винтов саморезов на нижней челюсти диаметром 2 мм., а на скуловой кости - 1.5 мм.

Результаты и их обсуждение. В течение 20-ти лет находился на лечении 31 больной с ко-стно - диструктивными процессами височно-нижнечелюстного сустава. У 10-ти из них были установлены однополюсные протезы, 21 были установлены полные эндопротезы. Анализ результатов однополюсного эндопротезирования ВНЧС показывает в целом неплохие результаты, особенно у больных, у которых эндопротез устанавливался по поводу травматических повреждений, а также у пациентов с вторичными деформирующими остеоартрозами, когда измененная головка нижней челюсти удалялась полностью. В тех ситуациях, когда однополюсный эн-допротез применялся у пациентов с анкилозами,

полученные результаты не всегда были удовлетворительными. Поскольку в отдаленные сроки после операции происходит разрастание костного конгломерата, который охватывает головку протеза и ограничивает движение нижней челюсти иногда до полного обездвиживания последней. Следующим недостатком однополюсного эндопротеза является отсутствие возможности удлинить ветвь нижней челюсти с пораженной стороны во время роста ребенка. Применяемый нами полный эндопротез ВНЧС с дистракцион-ным устройством позволяет избежать перечисленных выше осложнений и дает возможность, активируя эндопротез, удлинять ветвь нижней челюсти с пораженной стороны адаптивно росту здоровой ветви нижней челюсти.

Рис. 3. Обзорная рентгенография нижней челюсти больного В. до и после операции. Больному установлен однополюсный эндопротез височно-нижнечелюстного сустава.

Для иллюстрации приводим клинические примеры. Больной В. 4 года обратился в центр детской хирургической стоматологии в 2003 году с жалобами на невозможность открыть рот, затрудненный прием пищи, асимметрию лица, синдром сонного апноэ. Из анамнеза: после рождения находился на лечении в перинатальном

"Ысник стоматологи", № 2, 2010

89

центре с диагнозом: Пупочный сепсис, септицемия, гематогенный остеомиелит нижней челюсти слева, перинатальное поражение центральной нервной системы II степени. Ограничение открывание рта с 8-ми месяцев. При внешнем осмотре определяется асимметрия лица за счет резкого недоразвития нижней челюсти слева. Открывания рта до 2 мм. Отклонение подбородка от центральной линии на 12 мм., в сторону поражения. Длинна тела нижней челюсти справа 60 мм., слева 45 мм., длина ветви справа 40 мм., слева-28 мм. На основании проведенного рентгенологического исследования (компьютерная томография ВНЧС), клинического метода исследования поставлен диагноз: Фиброзный анкилоз левого ВНЧС, дистрофия II степени (рис. 3).

14.03.03 года под эндотрахеальным наркозом с интубацией трахеи через нос, проведенную при помощи «оптического клинка» произведена остеотомия ветви нижней челюсти непосредственно под конгломератом. В костном конгломерате создана суставная впадина, произведена припасовка эндопротеза к ветви нижней челюсти с последующей фиксацией последнего винтами са-морезами. Послеоперационное течение гладкое, швы сняты на 8-е сутки. При выписке открывание рта - 17 мм., пальпаторно движение нижней челюсти присутствуют с обеих сторон. Анатомические размеры остались прежние, кроме удлиненной ветви нижней челюсти слева до 40 мм. Через 1 год открывание рта сохраняется в размере до 17 мм. Через 4 года после операции открывание рта ограничилось до 5 мм..

Больной В. 8 лет вновь обратился в центр детской хирургической стоматологии в 2007 году с жалобами на невозможность открыть рот, затрудненный прием пищи, асимметрию лица, синдром сонного апноэ. При внешнем осмотре определяется асимметрия лица за счет резкого недоразвития нижней челюсти слева. Открывание рта до 5 мм., отклонение подбородка от центральной линии на 10 мм., в сторону поражения. Длина тела нижней челюсти справа 68 мм., слева 51 мм., длинна ветви справа 51 мм., слева 40 мм. На основании проведенного рентгенологического исследования: спиральная компьютерная томография с 3Б моделированием с последующим изготовлением стереолитографической модели клинического метода исследования поставлен диагноз: фиброзный анкилоз ВНЧС слева, состояние после эндопротезирования однополюсным сапфировым протезом (рис. 4).

12.10.07 года под эндотрахеальным наркозом с интубацией трахеи через нос, проведенную при помощи «оптического клинка», произведено частичное удаление вновь образованной костной ткани и однополюсного эндопротеза, с после-

дующей установкой полного эндопротеза ВНЧС с дистракционным устройством. В послеоперационном периоде - без осложнений, швы сняты на 8-е сутки. Открывание рта на 20 мм., анатомические размеры сохранены прежние, кроме удлиненной ветви нижней челюсти слева до 50 мм. Средняя линия лица смещена влево на 2 мм. Через 3 года после операции увеличилась длина правой ветви нижней челюсти до 57 мм., произведена активация дистрактора эндопротеза ВНЧС, ветвь удлинена до 55 мм. Открывание рта 27 мм. (рис. 5).

Рис. 4. Компьютерная томограмма больного В. через 5 лет после операции.

Рис. 5. Рентгенограмма больного В. После операции по установке полного эндопротеза височно-нижнечелюстного сустава с дистракционным устройством.

Выводы. 1. Применение однополюсного эн-допротеза имеет благоприятный прогноз при использовании у больных с травматическими повреждениями ВНЧС, вторичными деформирующими остеоартрозами при условии полного удаления измененной суставной головки.

2. Учитывая невозможность удлинять пораженную ветвь нижней челюсти, целесообразным является установка данного эндопротеза у лиц после формирования лицевого скелета.

3. Полный эндопротез ВНЧС с дистракцион-ным устройством может быть применен как у пациентов с вторичными деформирующими артрозами, фиброзными анкилозами, так и у больных с костными анкилозами, а также у пациентов в период роста лицевого скелета.

На Украине созданы два эндопротеза височно - нижнечелюстного сустава, которые могут быть использованы для решения сложной проблемы че-люстно - лицевой хирургии лечения костно - деструктивных процессов височно - нижнечелюстного сустава. Данная проблема требует дальнейшего изучения для улучшения качества реконструкций височно - нижнечелюстного сустава.

Список литературы

1. Куцевляк В. И., Рябоконь Е. Н. //

Восстановительная хирургия челюстно - лицевой области. - Труды ЦНИИС. - Москва, 1995. - С. 109-111.

2. Любченко А. В. Новый отечественный эндопротез височно - нижнечелюстного сустава. Вюник стоматологи № 1.- 2008.- С. 96-97.

3. Рябоконь Е. Н. Однополюсное эндо-протезирование височно - нижнечелюстного сустава у детей при костных поражениях. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000, - № 4: - С. 55-58.

4. Семкин В. А., Ляшев И. Н. Состояние вопроса об использовании тотальных эндопротезов височно - нижнечелюстного сустава по данным мировой литературы. // Стоматология. - 2001.- № 4.-С. 69-72.

5. Семкин В.А., Безруков В.М., Абдель Латиф Хамад Мохамед Али и др. Новые эндопротезы мыщелкового отростка отечественного производства. // Стоматология. - 1996. - №1. - С. 40-44.

6. Семкин В.А., Ляшев И.Н. Смещение титанового эндопротеза мыщелкового отростка нижней челюсти в сторону средней черепной ямки и способ его устранения. //Стоматология. -2002; -81: 3: -с.41—43.

7. Siegele D, Soltesz U. Numerical investigations of the influence of implant shape on stress distribution in the jaw bone. Int J Oral Maxillofac implants 1989; 4:333 - 340.

8. Faerber Т.Н., Mosby E.I. Surgery of the temporomandibular joint: Facial nerve injury with modified dissection technique. J Craniomandibular Dis Facial Oral Pain 1990;-4:2:-Р.113-119. Ruiz C.A., Guerrero J.S. A new modified and aural approach for access to the tem-poromandibular joint. Br J Oral Maxillofac Surg 2001; -39:3: -P.371 — 373.

9. Kreutziger K. L. Surgery of the temporoman-dibular joint. I. Surgical anatomy and surgical incisions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;-58:6:-P.637-646.

10. Ruiz C.A., Guerrero J.S. A new modified and aural approach for access to the temporomandibular joint. Br J Oral Maxillofac Surg 2001; -39:3: -P.371 — 373.

Поступила 08.02.10.

УДК 611.08:539.4

В. О. Маланчук, д. мед. н., М. С.Шидловський, к. тех. н., А. В. Копчак, к. мед. н.

Нацюнальний медичний утверситет Нацюнальний техшчний утверситет Украши "КШ"

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛ1ДЖЕННЯ ПРОЦЕСУ РЕЛАКСАЦИ НАПРУЖЕНЬ В К1СТКОВ1Й ТКАНИН1 НИЖНЬО1 ЩЕЛЕПИ

У статтi приведет результати експериментального вивчення процесу релаксацИ напруги в зразках шстко-воИ тканини нижньо'1 щелепи, видалених при прове-дент хiрургiчних втручань, при Их компресшному на-вантажент. Встановлено, що юсткова тканина ни-жньо'1 щелепи мае виражеш в 'язко-пружш властиво-стi. Процес релаксацИ напруги в рiзних типах шстко-во'{ тканини з високою точтстю описуеться експо-ненщальним рiвнянням другого порядку. При цьому його величина i швидюсть залежать вiд типу шстко-во'{ тканини, И жорсткостi i мтерально'{ насиченос-тi. Нашнтенсивнше процес проткае в губчастш ю-стковш тканин i тканин юсткових регенератiв. Ключов1 слова: нижня щелепа, юсткова тканина, бюмехатка, в 'язко-пружне деформування, релаксащя напружень.

В. А. Маланчук, Н. С. Шидловский, А. В. Копчак

Национальный медицинский университет

Национальный технический университет Украины" КПИ"

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОЦЕССА РЕЛАКСАЦИИ НАПРЯЖЕНИЙ В КОСТНОЙ ТКАНИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

В статье приведены результаты экспериментального изучения процесса релаксации напряжений в образцах костной ткани нижней челюсти, удаленных при проведении хирургических вмешательств, при их компрессионном нагружении. Установлено, что костная ткань нижней челюсти имеет выраженные вязкоупругие свойства. Процесс релаксации напряжений в различных типах костной ткани с высокой точностью описывается экспоненциальным уравнением второго порядка. При этом его величина и скорость зависят от типа костной ткани, ее жесткости и минеральной насыщенности. Наиболее интенсивно процесс протекает в губчатой костной ткани и ткани костных регенератов.

Ключевые слова: нижняя челюсть, костная ткань, биомеханика, вязкоупругое деформирование, релаксация напряжений.

© Маланчук В. А., Шидловский Н. С., Копчак А. В., 2010