CC BY
31
УДК 616.147.16
Б.М. ШАРАФУТДиНОВ1, Ф.А. ФАТТАХОВА2, Е.Ю. АНТРОПОВА2, Л.Р. САФиУЛЛиНА12
1 Медико-санитарная часть Казанского (Приволжского) федерального университета, 420012, г. Казань, ул. Чехова, 1 а
2 Казанская государственная медицинская академия - филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36
Опыт применения эмболизация маточных артерий при артериовенозной мальформации
Шарафутдинов Булат Марсович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. +7 (843) 233-30-60, e-mail: bulaty555@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-4149-118X
Фаттахова Фарида Абдуловна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, тел. +7 (843) 555-73-03, e-mail: fatta.farida@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-0268-0674
Антропова Елена Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии КГМА, тел. +7 (843) 555-73-03, e-mail: antropoval@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-5991-5163
Сафиуллина Лилия Рифгатовна — кандидат медицинских наук, врач ультразвуковой диагностики, доцент кафедры ультразвуковой диагностики, тел. +7 (843) 233-30-60, e-mail: root@rkb2.ru, ORCID ID: 0000-0002-1524-3748
Цель исследования. На основании разбора клинического случая оценить эффективность проведения эмболиза-ции маточных артерий в лечении артериовенозной мальформации.
Материал и методы. В статье представлены данные литературы, и описан случай собственного наблюдения у пациентки с артериовенозной мальформацией матки, желающей сохранить репродуктивный орган. Проведены клинико-лабораторные исследования до и после лечения методом эмболизации маточных артерий.
Результаты. Через 4 месяца наблюдения произошло восстановление нормального менструального цикла без болевого синдрома, пациентка отмечает улучшение качества жизни.
Выводы. Проведение рентгенэндоваскулярного вмешательства позволяет получить полноценное представление о характере и распространении патологии. Вместе с тем выбор тактики лечения в пользу рентгенэндоваску-лярной эмболизации артериовенозной мальформации эффективно и быстро устраняет патологию, а восстановление пациента происходит за короткий период.
Ключевые слова: артериовенозная мальформация матки, эмболизация маточных артерий.
001: 10.32000/2072-1757-2018-9-169-173
(Для цитирования: Шарафутдинов Б.М., Фаттахова Ф.А., Антропова Е.Ю., Сафиуллина Л.Р. Опыт применения эмболизация маточных артерий при артериовенозной мальформации. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 9, С. 169-173)
B.M. SHARAFUTDINOV1, F.A. FATTAKHOVA2, E.Yu. ANTROPOVA2, L.R. SAFIULLINA12
1 Medical-sanitary Department of Kazan (Volga) Federal University, 1a Chekhov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2 Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Experience in using uterine artery embolization at arteriovenous malformation
Sharafutdinov B.M. — Ph. D. (medicine), Head of the Department of X-ray Surgical Diagnostic and Treatment Methods, tel. +7 (843) 233-30-60, e-mail: bulaty555@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-4149-118X
Fattakhova FA — Ph. D. (medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7 (843) 555-73-03, e-mail: fatta.farida@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-0268-0674
Antropova E.Yu. — Ph. D. (medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7 (843) 555-73-03, e-mail: antropoval@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-5991-5163
Safiullina L.R. — Ph. D. (medicine), doctor of ultrasound diagnostics, Associate Professor of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7 (843) 233-30-60, e-mail: root@rkb2.ru, ORCID ID: 0000-0002-1524-3748
Based on a clinical case, to estimate the efficiency of uterine arteries embolization for the treatment of arteriovenous malformation of the uterus.
Material and methods. The article presents literature data and a clinical case of a patient with arteriovenous uterine malformation willing to preserve the reproductive organ. Clinical-laboratory examinations were carried out before and after uterine arteries embolization.
Results. During the 4 months of observation, normal menstrual cycle without pain syndrome was restored; the patient noted improvement of the quality of living.
The conclusion. X-ray endovascular intervention allows obtaining the full-fledged picture of character and degree of the pathology. At the same time, the method of ray endovascular embolization of arterio-venous malformation allows an adequate and rapid elimination of the pathology, while the patient recovery occurs in a short period of time. Key words: arteriovenous uterine malformation, uterine artery embolization.
(For citation: Sharafutdinov B.M., Fattakhova F.A., Antropova E.Yu., Safiullina L.R. Experience in using uterine artery embolization for arteriovenous malformation. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 9, P. 169-173)
Введение
Артериовенозная мальформация (АВМ) является сложным переплетением аномальных артерий и вен, связанных друг с другом посредством одного или большего числа соединений, называемых фистулами или шунтами [1]. По данным литературных источников нет сведений о частоте данной патологии. Первый клинический опыт АВМ описан в 1926 г.
[2]. В литературе встречаются два различных типа АВМ матки: врожденные аномалии развития тазовых органов с сосудистыми изменениями и приобретенные в результате травмы или болезни: трофо-бластическая опухоль матки, атипичное развитие аденомиоза [3]. Врожденные мальформации, проявляющиеся в период полового созревания или после беременности [4]. Течение болезни сопровождается часто аномальными маточными кровотечениями, очень трудно поддающимися консервативному лечению. Диагностика аВм, как правило, затруднена и это может быть случайной операционной находкой или при проведении ультразвукового исследования с допплерографией. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики сосудистых поражений остается ангиография [5]. Применение в современной практике высокочастотных датчиков, ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием и интерпретацией кривых скоростей (ЛСК) и их индексов (ИР и ИП) практически полностью заменил инвазивные методы на этапе первичной диагностики и мониторинга заболевания [6].
При ультразвуковом исследовании артериове-нозная аномалия представляет собой конгломерат кистозных включений, расположенных межмы-шечно и четко отграниченный от неизмененного миометрия. Размеры образования могут быть различными: от небольшого участка, до поражения практически всей стенки матки. Гетерогенная структура возникает из-за чрезмерно расширенных
артериовенозных шунтов, между которыми имеется миометрий. При цветовом картировании отмечается гиперваскуляризация патологического участка с турбулентным, мозаичным характером кровотока. В случаях, когда отсутствуют изменения при ультразвуковой диагностике, прибегают к магнитно-резонансной томографии [7].
Существуют разные вариации лечения данной патологии - от органосохраняющей до радикальной (экстирпации матки). Мировой опыт лечения показывает, что наиболее успешным и благоприятным, прежде всего для пациента, является рентге-нэндоваскулярная эмболизация маточных артерий. Выбор метода эмболизации сопровождается подбором современных модифицированных методик с использованием оптимальных доступов и эмболи-зирующих агентов, что позволяет снизить лучевую нагрузку на пациенток [8]. Все это зависит от размера и локализации АВМ, объема поражения тканей и качества предоперационной ангиографиче-ской диагностики [9].
По имеющимся немногочисленным данным, тактика лечения зависит от гемодинамической стабильности, возраста больной, желания ее сохранить репродуктивную функцию. Ниже мы представляем собственное наблюдение пациентки с АВМ.
Материал и методы
Пациентка У., 36 лет, обратилась к гинекологу Медико-санитарной части ФГАОУ ВО «Казанского (Приволжского) федерального университета» с жалобами на отсутствие менструации с марта 2018 г., тянущие боли внизу живота, незначительные кровянистые выделения из половых путей во время ожидаемой менструации. Из анамнеза: менархе в 15 лет, установились сразу через 28 дней по 5-7 дней, обильные в первые 3 дня, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, замужем, брак первый. Беременностей 6: 1 (2004 г.) и 2 (2006 г.)
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
закончились срочными родами без осложнений, 3 и 4 - мини-аборты без осложнений, 5 (2010 г.) была прервана на сроке 27 недель после кордоцен-теза, 6 (2017 г.) - срочные роды, осложнившиеся задержкой последа и выскабливанием полости матки через 1,5 мес. после выписки из роддома. Пато-морфологическое исследование не представлено.
Лактация продолжалась 5,5 мес. С началом первой после родов менструации принимала комбинированные оральные контрацептивы, меняя препараты. С декабря 2017 г. прием контрацепции был прекращен. На фоне чего менструации стали более обильными, со сгустками. В январе 2018 г. кровотечение 4 дня с последующим двухнедельным кро-вомазанием. На УЗИ - ЭХО признаки выраженного изменения структуры и утолщения М-эхо с отсутствием дифференциации с задней стенкой матки -эндометрий и задняя стенка гиперваскуляризиро-ваны. Заключение: подозрение на артериовеноз-ную мальформацию. В феврале и марте кровотечение повторилось - принимала транексамовую кислоту (самостоятельное назначение препарата),
с марта отмечала незначительные длительные (до 2 недель) кровянистые выделения из половых путей в дни предполагаемых месячных.
По данным клинико-лабораторных и инструментальных исследований - ХГЧ в динамике - 0; МРТ - артериовенозная мальформация передней стенки матки (в передней стенке определяется объемное образование неправильной округлой формы размером 2,5х2х2см, представляющее конгломерат извитых разнокалиберных сосудистых структур, исходящих из миометрия и переходной зоны, с активным ранним (в том числе в артериальную фазу) накоплением контрастирующего средства (рис. 1).
По данным УЗИ: кровоток в эндометрии и передней стенке матки высокоскоростной, низкорезистентный: ЛСК - до 114 см/сек., ИР - 0,45. Размеры гиперваскуляризованного участка: 41х19х28 мм (рис. 2).
Результаты и их обсуждение
Учитывая неоднократные эпизоды маточных кровотечений, данные МРТ, настойчивое желание па-
Рисунок 1.
МРТ до ЭМА, пациентка У., 37 лет Fig. 1.
MRT before uterine artery embolization, patient U., 37 y.o.
3.0T AWP60093 Ex 1
t1_vibe_tra_dyn C: WITH CONTRAST Se: 14/41 !m 15/32 Cor: P62.0 (COI)
BARS MED Verio "Tim+Dot ANONOOOO 1981 Nov 13 F V0018240
2018 jLin 06 Acq Tm: 17:19:51.042500
3.5th ki-3.5sp ld:DCM/L¡n:DCM/ld:¡D Algol W:502 L:209
\ i » )
. - A
DFOV: 25 9 x 25.9cm
Рисунок 2.
УЗИ с ЦДК до ЭМА, пациентка У., 37 лет Fig. 2.
Ultrasound with color Doppler imaging before uterine artery embolization, patient U., 37 y.o.
wSfn
*t«f I.
m
«л
14« p
/ s -1С. IИГР« V
I / ■ \W'r '
lu 7, 6J2M
■ _ J
циентки сохранить репродуктивный орган, ей было предложено оперативное лечение в объеме эмболи-зации маточных артерий.
На первом этапе операции было проведено анги-ографическое исследование кровоснабжения органов малого таза. На ангиограммах были выявлены признаки артериовенозной мальформации: выраженное контрастирование маточных артерий 2-3
Рисунок 3.
Селективная ангиограмма правой маточной артерии пациентки У., 37 лет. Признаки патологического кровотока - АВМ Fig. 3.
Selective angiogram of the right uterine artery of patient U., 37 y.o. Signs of pathological blood flow - arteriovenous uterine malformation
порядка, гиперваскуляризация и скопление контраста в зоне АВМ (рис. 3, 4.). При проведении ангиографии брюшной аорты и таза дополнительных источников кровоснабжения АВМ не выявлено.
На втором этапе операции была проведена поэтапная суперселективная эмболизация правой и левой маточной артерии отделяемыми эмболиза-ционными спиралями с синтетическими волокна-
Рисунок 4.
Селективная ангиограмма левойматочной артерии пациентки. Признаки патологического кровотока - АВМ Fig. 4.
Selective angiogram of the left uterine artery of patient U., 37 y.o. Signs of pathological blood flow - arteriovenous uterine malformation
Рисунок 5.
Селективная ангиограмма правой маточной артерии после ЭМА. Признаки наличия эмболизационных спиралей со стазом контраста и редукцией кровотока в артериовенозной мальформации Fig. 5.
Selective angiogram of the right uterine artery after uterine artery embolization. Signs of embolic spirals with stasis of contrast and reduction of blood flow in arteriovenous uterine malformation
Рисунок 6.
Селективная ангиограмма левой маточной артерии после ЭМА. Признаки наличия эм-болизационных спиралей со стазом контраста и редукцией кровотока в артериовенозной мальформации Fig. 6.
Selective angiogram of the left uterine artery after uterine artery embolization. Signs of embolic spirals with stasis of contrast and reduction of blood flow in arteriovenous uterine malformation
Рисунок 7.
Контрольная рентгенограмма малого таза. Признаки наличия эмболизационных спиралей в просвете обеих маточных артерий Fig. 7.
Control roentgenogram of pelvis minor. Signs of embolic spirals in lumens of both uterine arteries
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ
Рисунок 8.
УЗИ с ЦДК через 4 мес. наблюдения, пациентка У., 37 лет. Визуализируется гиперэхоген-ные включения до 2 мм, без признаков интенсивного кровотока и патологических сосудов миометрия в матке Fig. 8.
Ultrasound with color Doppler imaging after 4 months of observation, patient U., 37 y.o. Visualized hyperechogenic inclusions up to 2 mm, without signs of intense blood flow and pathological vessels of myometritis in uterus
ми Boston Scientific Interlock - 352D. Получен стаз контраста в дистальных сегментах обеих маточных артерий. Рентгеновский контроль эффективности эмболизации был оценен вследствие редукции кровотока в артериовенозной мальформации (рис. 5, 6, 7).
По данным УЗИ при выписке: всю полость матки занимает неоднородной структуры гипо-изоэхоген-ное образования размерами 24х9 мм, исходящее из передней стенки миометрия. Кровоток в АВМ и афферентных маточных артериях не регистрируется. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 7 сутки.
Отдаленные результаты оценивались через 4 мес. после проведенной эмболизации маточных артерий с помощью ультразвукового исследования с ЦДК, где визуализируется гиперэхогенные включения до 2 мм, без признаков интенсивного кровотока и па-
тологических сосудов миометрия в матке (рис. 8). Также учитывались клинические данные пациентки, в виде восстановления нормального менструального цикла без болевого синдрома. В течение 4 мес. пациентка отмечает улучшение качества жизни - улучшилось общее самочувствие, повысилась работоспособность.
Выводы
АВМ - в настоящее время нередко встречаемая патология, точность диагностики которой связана с высоким уровнем специалистов по ультразвуковой диагностике и современным медицинским оборудованием. Лечение таких пациентов требует привлечения различных специалистов (ангиохирургов, хирургов, гинекологов, гематологов) для определения наиболее подходящей тактики ведения пациентки. Учитывая молодой возраст пациенток, предпочтение отдается органосохраняющим методам лечения, таким как эмболизация маточных артерий.
Проведение рентгенэндоваскулярного вмешательства позволяет не только объективно подтвердить, но и получить полноценное представление о характере и распространении патологии. Вместе с тем выбор тактики лечения в пользу ренттгенэндо-васкулярной эмболизации артериовенозной маль-формации позволяет эффективному и быстрому устранению патологии с учетом факторов риска, а восстановление пациента наблюдается на краткосрочном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Acien, P. Complex malformations of the female genital tract. New types and revision of classification // P. Acien, M. Acien Hum. Reprod. - 2004. - Vol. 19. - №10. - P. 2377-2384.
2. Dubreuil G., Loubat E. Aneurysmecrisoide de l'uterus // Ann. Anat. Pathol. - 1926. - №3. - P. 697-718.
3. Grivell M., Reid M., Mellor A. Uterine arteriovenous malformations: a review of current literature // Obstet. Gynecol. Surg. - 2005. -Vol. 60. - P. 761-767.
4. Gopal M., Goldberg J., Klein T.A., Fossum G.T. Embolisation of a uterine arteriovenous malformation followed by a twin pregnancy // Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 102. - P. 696-698.
5. Bagga R., Verma P., Aggarwal N. Failed angiographic embolization in uterine arteriove-nous malformation // J. Med. - 2008. -№10 (1). - P. 12.
6. Valenzano M., Foglia G., Tedeschi C. et al.Color Doppler sonography of uterine arteriovenous malformation // J. Clin. Ultrasound. - 2000. - Vol. 3. - №28. - P. 146-149.
7. Huang M.W., Muradali D., Thurston W.A. et al. Uterine arteriovenous malformations: grayscale and Doppler features with MR imaging correlations // J. Radiol. - 1998. - Vol. 1. - №20. -P. 115-123.
8. Рыжкин С.А., Шарафутдинов Б.М., Сергеева С.Ю., Ахатов А.Х. Возможность использования модифицированной методики эмболизации маточных артерий (ЭМА) с целью снижения доз облучения пациенток // Российский электронный журнал лучевой диагностики. - 2015. - Т. 5. - №S2. - С. 237-238.
9. Lin A.C., Hung Y.C., Huang L.C., Chiu T.H., Ho M. Successful treatment of uterine arteriovenous malformation with percutaneous embolization // Taiwan J. Obstet. Gynecol. - 2007. - Vol. 46. -Р. 60-63.
