Опыт применения дифференцированного подхода к лечению пациентов с ишемической формой окклюзии ветвей центральной вены сетчатки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

64 ^TL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 16, №4. 2018

УДК 616.145.154-007.272-08

Л.Н. БОРИСКИНА, В.Н. ПОТАПОВА, М.Ю. ГУРО, А.С. БАЛАЛИН

Волгоградский филиал НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», 400138, г. Волгоград, ул. Землячки, д. 80

Опыт применения дифференцированного подхода к лечению пациентов с ишемической формой окклюзии ветвей центральной вены сетчатки

Борискина Людмила Николаевна — кандидат медицинских наук, заместитель директора по лечебной работе и лечебному контролю, тел. (8442) 58-16-76, e-mail: mntk@isee.ru, ORCID ID: 0000-0001-9397-3335

Потапова Вера Николаевна — заведующая офтальмологическим отделением лазерной хирургии, тел. (8442) 91-69-70, e-mail: mntk@isee.ru, ORCID ID:0000-0002-9903-597X

Гуро Марина Юрьевна — офтальмолог офтальмологического отделения лазерной хирургии, тел. (8442) 91-69-70,e-mail: mntk@isee.ru, ORCID ID: 0000-0003-4929-740X

Балалин Александр Сергеевич — офтальмолог офтальмологического диагностического отделения, тел. +7-937-568-27-77, e-mail: a.s.balalin@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-0941-4184

Проанализировано 55 глаз 55 пациентов в возрасте от 52 до 86 лет. Основным критерием включения пациентов в исследование была ишемическая форма ОВЦВС, подтвержденная по данным ФАГ и ОКТ-ангио. Пациенты были разделены на две группы по высоте отека нейроэпителия сетчатки в макуле: 1) с высотой отека > 450 мкм; 2) с высотой отека < 450 мкм. В первой группе проводилось интравитреальное введение (ИВВ) анти-VEGF препарата Ранибизумаба. При снижении отека нейроэпителия менее 450 мкм проводилась через три недели лазеркоагу-ляция сетчатки. Во второй группе исследования проводилась только лазеркоагуляция сетчатки. В первой группе МКОЗ увеличилась до 0,32±0,05 (p=0,004). Средняя толщина сетчатки уменьшилась на 34,7% — до 332±15,3 мкм (Р<0,001). Объем нейроэпителия уменьшился на 16,4% — 6,07±0,19 мм3 (p=0,04). Во второй группе МКОЗувеличилась до 0,54±0,05 (+40,6%, p<0,001). Средняя толщина сетчатки уменьшилась на 13,5% — до 329±15,6 мкм (p=0,005). Объем нейроэпителия уменьшился на 11,4%, до 5,95±0,26 мм3 (p=0,03). Лазеркоагуляция сетчатки эффективна в лечении ишемической формы ОВЦВС, так как позволяет улучшить МКОЗ и купировать отек нейроэпителия сетчатки. В случае наличия отека нейроэпителия более 450 мкм целесообразно комбинированное лечение: первым этапом проводится ИВВ анти-VEGF препарата с обязательным контролем динамики отека нейроэпителия, а затем через три недели лазеркоагуляция сетчатки в зонах ишемии.

Ключевые слова: ОВЦВС, отек нейроэпителия сетчатки, лазеркоагуляции сетчатки.

DOI: 1032000/2072-1757-2018-16-4-64-67

(Для цитирования: Борискина Л.Н., Потапова В.Н., Гуро М.Ю., Балалин А.С. Опыт применения дифференцированного подхода к лечению пациентов с ишемической формой окклюзии ветвей центральной вены сетчатки. Практическая медицина. 2018, том 16, № 4, C. 64-67)

L.N. BORISKINA, V.N. POTAPOVA, M.Yu. GURO, A.S. BALALIN

Volgograd branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 80 Zemlyachki Str., Volgograd, Russian Federation, 400138

Experience of applying a differentiated approach to the treatment of patients with ischemic branch retinal vein occlusion

Boriskina L.N. — PhD (medicine), Deputy Director for Medical Work and Control, tel. (8442) 58-16-76, e-mail: mntk@isee.ru, ORCID ID: 0000-0001-9397-3335

Potapova V.N. — Head of the Ophthalmological Department of Laser Surgery, tel. (8442) 91-69-70, e-mail: mntk@isee.ru, ORCID ID: 0000-0002-9903-597X

Guro M.Yu. — ophthalmologist of the Ophthalmological Department of Laser Surgery, tel. (8442) 91-69-70, e-mail: mntk@isee.ru, ORCID ID:0000-0003-4929-740X

Balalin A.S. — ophthalmologist of the Ophthalmological Diagnostic Department, tel. +7-937-568-27-77, e-mail: mntk@isee.ru, ORCID ID: 0000-0002-0941-4184

There were analyzed 55 eyes of 55 patients aged from 52 to 86 years. The main criterion for the inclusion of patients in the study was the ischemic form of branch retinal vein occlusion (BRVO) confirmed by fluorescent angiography and optical coherence tomography angiography. The patients were divided into two groups according to the height of the edema of the retinal neuroepithelium in the macula: 1) with the height of edema > 450 jm; 2) with the height of edema < 450 jm. The first group underwent intravitreal administration (IVA) of anti-VEGF preparation Ranibizumab. After the decrease of the neuroepithelium edema to 450 jm or lower, the laser coagulation of the retina was made. The second group underwent only the laser coagulation of the retina. In the first group, the best-corrected visual acuity (BCVA) increased to 0.32±0.05, the average thickness of the retina decreased by 34.7% — to 332±15.3 microns, the volume of neuroepithelium decreased by 16.4% — to 6.07±0.19 mm3. In the second group BCVA increased to 0.54±0.05, the average thickness of the retina decreased by 13.5% — to 329±15.6 microns, the volume of neuroepithelium decreased by 11.4% — to 5.95±0.26 mm3. Laser coagulation of the retina is effective in the treatment of ischemic form of BRVO, as it allows increasing BCVA and eliminate the edema of retina neuroepithelium. In the case of the neuroepithelium edema more than 450 microns, it is advisable to use a combined treatment: 1) IVA of anti-VEGF with the control of the edema; 2) laser coagulation in the ischemic zones.

Key words: BRVO, edema of the retinal neuroepithelium, laser coagulation of the retina.

(For citation: Boriskina L.N., Potapova V.N., Guro M.Yu., Balalin A.S. Experience of applying a differentiated approach to the treatment of patients with ischemic branch retinal vein occlusion. Practical Medicine. 2018 , Vol. 16, no. 4 , P. 64-67)

Сосудистая патология глазного дна является актуальной проблемой современной офтальмологии. Окклюзии вен сетчатки занимают второе место среди приобретенных сосудистых заболеваний глаз, уступая лишь диабетической ретинопатии. Распространенность окклюзии ветвей центральной вены сетчатки (ОВЦВС) среди взрослого населения составляет 1,8% [1-4]. ОвЦвС по характеру поражения подразделяются на два основных типа — ишемический и неишемический тип ОВЦВС. При ишемическом типе тромбоза выявляются зоны не-кровоснабжаемой сетчатки как в центральной области, так и парацентрально вплоть до крайней периферии глазного дна, сопровождающиеся отеком нейроэпителия сетчатки в зоне поражения. Для выявления зон ишемии применяется флюоресцентная ангиография (ФАГ). В последнее время в клиническую практику внедрен новый способ диагностики — оптическая когерентная томография с функцией ангиографии (ОКТ-ангио), позволяющий неинва-зивно получить информацию о состоянии кровообращения в центральной области сетчатки, а также о площади и высоте отека нейроэпителия сетчатки [5-7]. Выявление типа ОВЦВС является необходимым для определения тактики лечения пациента. При ишемическом типе ОВЦВС широко применяется лазеркоагуляция сетчатки в зонах ишемии. В большинстве случаев применяется лазеркоагуляция по типу «решетки» или «модифицированной решетки» [1-3, 8-14]. При этом стоит отметить, что проведение лазеркоагуляции сетчатки при выраженном отеке нейроэпителия сетчатки затруднено. Для снижения отека нейроэпителия сетчатки прекрасно зарекомендовали себя анти-VEGF препараты в виде ин-травитреальных введений (ИВВ) [3, 15-18]. В то же время для достижения стабильного снижения отека нейроэпителия сетчатки только за счет применения анти-VEGF препаратов требуется несколько ИВВ. Исходя из этого, требуется комплексный, индивидуально ориентированный подход к диагностике и лечению ишемической формы ОВЦВС для достижения стабильного положительного результата.

Цель исследования — анализ эффективности лечения ишемической формы ОВЦВС, подобранного индивидуально в зависимости от высоты отека нейроэпителия сетчатки.

Материал и методы

В исследование было включено 55 пациентов (55 глаз) с ишемической формой ОВЦВС. По ген-дерному признаку: мужчин 24 (43,64%), женщин 31 (56,36%), средний возраст 61,37±1,28 лет. У всех пациентов в анамнезе отмечена гипертоническая болезнь. Всем пациентам до и после лечения проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее определение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), тонометрию, биометрию, компьютерную периметрию, биомикроофтальмоскопию с линзой Гольдманна, ультразвуковое исследование (В-сканирование, TomeyUD-6000, Япония), флюоресцентную ангиографию (ФАГ) (NidekF10, Япония), ОКТ-ангиографию (ХЯ^апй Апд^ие Ор^ие, США).

Основным критерием включения пациентов в исследование была ишемическая форма окклюзии ветви ЦВС, подтвержденная по данным ФАГ и ОКТ-ангио. Также учитывалась давность тромбоза ВЦВС от 1 до 6 месяцев. По высоте отека нейроэпи-телия сетчатки в макуле пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты (30 человек, 30 глаз) с высотой отека, превышающей 450 мкм, во вторую группу пациенты (25 человек, 25 глаз) с отеком нейроэпителия сетчатки в макуле менее 450 мкм. Критериями исключения из исследования являлись: окклюзия ЦВС, ОВЦВС неишемическая форма, наличие эпиретинального фиброза.

По данным ФАГ и ОКТ-ангио удалось выявить и оценить изменения макулярного и парамакулярно-го кровотока, выявить зоны ишемии. У всех пациентов было выявлено снижение плотности капиллярной сети в поверхностном и глубоком сплетении, расширение аваскулярной зоны фовеа и увеличение площади парафовеальной неперфузии по дан-

л

ITREMPORARY ISSUES Of OPHTHALMOLOGE

m

66 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 16, №4. 2018

ным ОКТ-ангио. Ухудшение макулярного кровотока ретинальных сосудов сопровождалось снижением МКОЗ и наличием скотом в поле зрения.

Исходная средняя величина максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) до лечения составляла в первой группе 0,2±0,05, во второй группе - 0,38±0,08.

До лечения в первой группе средняя толщина сетчатки в зоне максимального отека составила 509,17±39,15 мкм, объем нейроэпителия макулы — 7,25±0,34 мм3. Во второй группе средняя толщина сетчатки в зоне максимального отека составила 380,65±13,77 мкм, объем нейроэпителия макулы — 6,71±0,44 мм3.

Пациентам из первой группы первым этапом лечения проводилось ИВВ анти-VEGF препарата Ра-нибизумаба по стандартной технологии. Среднее число ИВВ 1,48. Целью данного этапа лечения было снижение отека нейроэпителия. Через три недели после ИВВ проводилась контрольная ОКТ-ангио, при снижении отека нейроэпителия до 450 мкм и ниже, переходили ко второму этапу лечения — ла-зеркоагуляции сетчатки, при обнаружении отека нейроэпителия более 450 мкм проводили повторное ИВВ. Среднее число ИВВ 1,48.

Во второй группе исследования лазеркоагуляция сетчатки проводилась без предварительного ИВВ Ранибизумаба.

Лазеркоагуляция сетчатки проводилась с помощью лазеркоагулятора IRIDEXOCULIGHTGlx/ Symphony с длинной волны 532 нм, диаметром пятна от 175 до 200 мкм и экспозицией от 0,04 до 0,12 сек. Мощность излучения подбирали индивидуально. Коагуляты II степени наносились в зонах ишемии парамакулярно по ходу сосудистых аркад, выявленных по ФАГ. Лазеркоагуляты I степени наносились в макуле строго в зонах ишемии, выявленных по результатам ОКТ-ангио, но не ближе 500 мкм от фовеолы. Расстояние между лазеркоа-гулятами было равно одному диаметру коагулята. Количество коагулятов определялось площадью всех зон ишемии сетчатки. В зависимости от локализации и объема поражения проводилась фокальная, отграничительная ЛК в неперфузируемых зонах. Количество этапов лазеркоагуляции в среднем составило 1,83.

Статистическая обработка проводилась при помощи программы STATISTICA 10 для Windows и IBMSPSS для macOS. Статистическая обработка проводилась для количественных признаков: МКОЗ, объем НЭ, средняя толщина сетчатки в зоне максимального отека. Учитывая малую численность выборки для определения различий между начальными и конечными результатами, использовался непараметрический критерий Уилкоксона. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Во время и после лазерных вмешательств осложнений не наблюдалось. Результаты оценивались через 2 месяца и представлены в таблице. После лечения средняя величина максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) достоверно улучшилась в обеих группах, так же снизились объем и толщина нейроэпителия.

В первой группе МКОЗ увеличилась до 0,32±0,05 (+56,7%, p=0,004). Средняя толщина сетчатки уменьшилась на 34,7% — до 332±15,3 мкм (-34,74%, p<0,001). Объем нейроэпителия уменьшился на 16,4% — 6,07±0,19 мм3 (-16,39%, p=0,04).

Во второй группе МКОЗ увеличилась до 0,54±0,05 (+40,6%, p<0,001). Средняя толщина сетчатки уменьшилась на 13,5% — до 329±15,6 мкм (-13,53%, p=0,005). Объем нейроэпителия уменьшился на 11,4%, до 5,95±0,26 мм3 (-11,43%, p=0,03).

Обсуждение

Долгое время лазеркоагуляция сетчатки была методом выбора в лечении ОВЦВС [1, 2, 8-13]. Эффективность лазеркоагуляции связана с тем, что вследствие разрушения фоторецепторов и клеток ретинального пигментного эпителия облегчается транспорт кислорода к внутренним слоям сетчатки, снижается общая потребность сетчатки в кислороде, что приводит к ауторегуляторной вазоконстрик-ции и снижению выхода жидкости через сосудистую стенку, уменьшению отека сетчатки. Так же известно, что зоне проведенной лазеркоагуляции происходит активное деление пигментных клеток, которые продуцируют эндогенные антагонисты VEGF, такие как антиангиогенный фактор PEDF [4, 18]. Тем не менее, вопрос о лечении высоких ма-кулярных отеков до недавнего времени оставался открытым. С внедрением в клиническую практику ингибиторов ангиогенеза — анти-VEGF препаратов, изменился подход к лечению пациентов с маку-лярным отеком, развившемся на фоне ОВЦВС. Эта группа препаратов, вводимых путем ИВВ, прочно вошла протокол лечения пациентов с данной патологией [3, 15-17]. Тем не менее, лазеркоагуляция остается важным лечебным инструментом при ведении пациентов с ишемической формой ОВЦВС [3]. Для выявления зон ишемии долгое время использовался только один метод — проведение флюоресцентной ангиографии. Этот метод имеет ряд противопоказаний по общему состоянию пациента и является инвазивным, что так же создает определенные риски при его применении. С появлением ОКТ-ангио офтальмологи получили возможность неинвазивно получить информацию о типе ОВЦВС и точно определить локализацию зон ишемии в

Таблица.

Характеристика изменения остроты зрения объема и толщины нейроэпителия сетчатки в макуле

Подгруппа МКОЗ Объем НЭ Толщина НЭ

До После До После До После

1 группа 0,20±0,04 * 0,32±0,05 ** 7,25±0,34 * 6,07±0,19 ** 509±39,2 * 332±15,3 **

2 группа 0,38±0,04 * 0,54±0,05 ** 6,71±0,44 * 5,95±0,26 ** 381±13,8 * 329±15,6 **

Примечание: различие между средними значениями, отмеченные значками * и **, статистически достоверно (p<0,05)

центральной области сетчатки, локализацию и высоту отека нейроэпителия сетчатки относительно этих зон. Недостатком метода является относительно небольшая площадь сетчатки, доступной для исследования, невозможность оценить площадь зон ишемии на периферии сетчатки. Таким образом, в диагностическое исследование пациента с ОВЦВС желательно включать оба метода для получения объективной полной картины поражения сетчатки. При подтверждении ишемического характера ОВЦВС эффективна лазеркоагуляция сетчатки в зонах ишемии. При этом желательно учитывать высоту отека нейроэпителия и при высоком отеке проводить ИВВ анти-VEGF препаратов для уменьшения отека [3, 15, 16]. Наше исследование подтвердило эффективность такой тактики ведения пациентов с ишемической формой ОВЦВС. В случае выявления плоского отека нейроэпителия сетчатки менее 450 мкм возможно проведение только лазекоагуля-ции в зонах ишемии. При наличии более выраженного отека желательно применение комбинированного лечения с ИВВ анти-VEGF препаратов перед лазеркоагуляцией. В обеих группах исследования данная тактика позволила купировать макулярный отек и повысить МКОЗ.

Выводы

Лазеркоагуляция сетчатки эффективна в лечении ишемической формы ОВЦВС, так как позволяет улучшить МКОЗ и купировать отек нейроэпителия сетчатки. При отеках нейроэпителия ниже 450 мкм применение лазеркоагуляции в зонах ишемии в качестве монотерапии позволяет достичь хорошего анатомического и функционального результата. В случае наличия отека нейроэпителия более 450 мкм целесообразно комбинированное лечение, при котором первым этапом проводится ИВВ анти-VEGF препарата с обязательным контролем динамики отека нейроэпителия через три недели после ИВВ. Проведенная вторым этапом лечения лазеркоагуляция сетчатки в зонах ишемии позволяет стабилизировать полученный положительный результат и уменьшить количество необходимых ИВВ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Тульцева С.Н., Астахов Ю.С. Окклюзии вен сетчатки (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). — СПб: изд-во Н-Л, 2010.

2. Щуко А.Г. Лазерная хирургия сосудистой патологии глазного дня. — 2014.

3. Coscas G., Loewenstein A., Augustin A., et al. Management of retinal vein occlusion — Consensus document // Ophthalmologica. — 2011. — 226. — P. 4-28.

4. Laouri J.D., Chen E., Loonman M., Gallagher M. The burden of desease of retinal vein occlusion: review of the literature // Eye (Lond). — 2011. — Vol. 25 (8). — P. 981-988.

5. Азнабаев Б.М., Мухамадеев Т.Р., Дибаев Т.И. Оптическая когерентная томография + ангиография глаза. — М.: Август Борг, 2015. — 248 с.: ил.

6. Злобин И.В., Юрьева Т.Н., Якимов А.П., Щуко А.Г. ОКТ-ангиографические критерии ишемии макулярной зоны у больных с окклюзией вен сетчатки // Современные технологии в офтальмологии. — 2017. — №1.

7. Bruno Lumbruso, David Huang, Ching J. Chen et al. OCT Angiography Clinical Atlas, 2015. — 174 p.

8. Тертиенко М.Ф., Потапова В.Н., Мелихова И.А., и др. Отдаленные результаты лазеркоагуляции сетчатки при тромбозах ЦВС и ее ветвей // Современные технологии лечения витреоретиналь-ной патологии. — 2013.

9. Bloom S.M., Brucker A.J. Laser surgery of the posterior segment. — Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1991.

10. Rehak M., Tilgner E., Franke A., et al. Early peripheral laser photocoagulation of nonperfused retina improves vision in patients with central retinal vein occlusion (Results of a proof of concept study) // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 2014. — 252 (5). — P. 745-752.

11. Rogers S.L., Mcintosh R.L., Lim L., et al. Natural history of branch retinal vein occlusion: an evidence-based systematic review // Ophthalmology. — 2010. — 117 (6). — P. 1094-1101.

12. Spaide R.F. Prospective study of peripheral panretinal photocoagulation of areas of nonperfusion in central retinal vein occlusion // Retina. — 2013. — 33 (1). — P. 56-62.

13. Subthreshold grid laser treatment of macular edema secondary to branch retinal vein occlusion with micropulse infrared (810 nanometer) diode laser // Ophthalmology. — 2006. — 113 (12). — P. 2237-2242.

14. Ogata N., Tombran-Tink J., Jo N. et al. Upregulation of pigment epithelium — derived factor after laser photocoagulation // Am. J. Ophthalmol. — 2001. — Vol. 132, №3. — P. 427-429.

15. Абрамова Т.В., Епифанова Н.В. Опыт применения ингибиторов VEGF в комбинированном лечении макулярного отека при окклюзиях ветвей ЦВС // Современные технологии в офтальмологии. — 2016. — №1.

16. Злобин И.В. Прогнозирование эффективности антиангио-генного лечения макулярного отека, обусловленного окклюзией вен сетчатки: автореф. дис. ... канд. мед. наук (14.01.07). — Москва, 2002. — 215 с.

17. Karia N. Retinal vein occlusion: pathophysiology and treatment options // Clin. Ophthalmol. — 2010. — 4. — P. 809-816.

18. Балашевич Л.И., Измайлов А.С. Диабетическая офтальмо-патия. — СПб: Человек, 2012. — 336 с.