CC BY
17
УДК 616.728.2-001.6-053.1
Э.И. СОЛОД12, Д.Н. КУКСА12, М.А. АБДУЛХАБИРОВ12, Я.М. АЛСМАДИ12, А.В. ОВЧАРЕНКО3
1Российский университет дружбы народов, г. Москва
2Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ, г. Москва
3Калужская областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. К.Н. Шевченко,
г. Калуга
Опыт применения аппарата внешней фиксации оригинальной конструкции при лечении переломов костей таза у пострадавшего с политравмой
Контактная информация:
Кукса Дмитрий Николаевич — аспирант кафедры травматологии и ортопедии Медицинского Института Адрес: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6, тел.: +7-915-308-58-62, e-mail: feniks_3d@mail.ru
Клинический случай лечения пациента после дорожно-транспортного происшествия в ГБУЗ Калужской областной клинической больнице скорой медицинской помощи им. К.Н. Шевченко, доставленного бригадой скорой медицинской помощи через 1,5 ч с диагнозом: политравма. Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Перелом костей таза. Ушиб легких. Дыхательная недостаточность 1-2. Травматический шок. Учитывая тяжесть общего состояния пациента, нами был произведен малоинвазивный остеосинтез костей таза аппаратом внешней фиксации оригинальной конструкции спицевой компоновки и винтом ЦИТО. Через 2,5 месяца диагностирована консолидация переломов, и аппарат демонтирован. Далее пациент прошел курс реабилитационно-восстановительного лечения. По окончании курса реабилитационного лечения отмечено хорошее восстановление функций пациента.
Ключевые слова: политравма, аппарат внешней фиксации оригинальной конструкции, тактика лечения, хирургия контроля повреждений.
(Для цитирования: Солод Э.И., Кукса Д.Н., Абдулхабиров М.А., Алсмади Я.М., Овчаренко А.В. Опыт применения аппарата внешней фиксации оригинальной конструкции при лечении переломов костей таза у пострадавшего с политравмой. Практическая медицина. 2021. ТТ. 19, № 3, С. 41-46) DOI: 10.32000/2072-1757-2021-3-41-46
E.I. SOLOD12, D.N. KUKSA12, M.A. ABDULKHABIROV12, YA.M. ALSMADI12, A.V. OVCHARENKO3
1Peoples' Friendship University of Russia, Moscow
2City Clinical Hospital named after A.K. Eramishantsev, Moscow
3Kaluga Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Care named after K.N. Shevchenko, Kaluga
Experience of using an original external fixation device in the treatment of pelvic fractures in a patient with polytrauma
Contact details:
Kuksa D.N. — postgraduate student of the Department of Traumatology and Orthopedics Address: tel.: + 7-915-308-58-62, e-mail: feniks_3d@mail.ru
The article presents a clinical case of a patient being treated after a road accident in the Kaluga Regional Clinical Hospital of Emergency Medicine named after K. N. Shevchenko, delivered by an ambulance team 1,5 hours later with a diagnosis: Polytrauma. Severe closed head injury. Brain contusion of moderate severity. Fracture of the pelvic bones. Lung contusion. Respiratory failure 1-2. Traumatic shock. Taking into account the severity of the patient's general condition, we performed minimally invasive osteosynthesis of
the pelvic bones with an external fixation device of the original design of spoke arrangement and CITO screw. After 2,5 months, fracture consolidation was diagnosed and the apparatus was dismantled. Then the patient underwent a course of rehabilitation and restorative treatment. At the end of the course of rehabilitation treatment, a good recovery of the patient's functionality was noted.
Key words: polytrauma, external fixation device of the original design, treatment tactics, injury control surgery.
(For citation: Solod E.I., Kuksa D.N., Abdulkhabirov M.A., Alsmadi Ya.M., Ovcharenko A.V. Experience of using an original external fixation device in the treatment of pelvic fractures in a patient with polytrauma. Practical medicine. 2021. Vol. 19, № 3, P. 41-46)
В условиях активной урбанизации, роста и развития механизации, а также увеличения ритма жизни остро стоит проблема лечения пациентов с политравмой. Тактика лечения таких пациентов хорошо освещена в литературе, и данную проблему человечество изучает очень давно.
Пациентов с политравмой разделяют на несколько групп, в зависимости от тяжести состояния: стабильные, пограничные, нестабильные и терминальные. Решение по тактике ведения пограничного пациента принять значительно труднее, чем по стабильному или нестабильному пациенту. Такие решения должны приниматься всегда консилиумом специалистов, а в лечении задействована мультидисциплинарная команда высокого уровня. Критерии для выявления пограничного состояния хорошо разработаны. Одним из критериев является оценка тяжести состояния с помощью прогностических оценочных шкал, которых в современном мире разработано более 50 (ISS, NISS, APACHEII, шкала комы Глазго и др.) [1-3].
Согласно данным С.Г. Гиршина и В.А. Ревы доказано, что пациенты в нестабильном состоянии имеют высокие риски развития легочных, эмболических и полиорганных осложнений. Указанные осложнения часто развивались у пациентов с повреждениями грудной клетки, головы таза и после нестабильных гемодинамических состояний [1, 2]. Появилась необходимость разработки новой тактики лечения пациентов с политравмой [1, 2, 9].
В 1993 г. американский хирург M.Z. Rotondo впервые описал емкий англоязычный термин
Эатадесоп^о! (ОС), концепция ЭС быстро завоевала трибуны представительных травматологических форумов и специализированных печатных изданий. Признание данной концепции позволило значительно усовершенствовать систему оказания помощи критическим пострадавшим [1].
Концепция ЭС представлена на устранение у критических пострадавших «триады смерти»: метаболический ацидоз, снижение температуры тела и коагулопатия. В результате применения концепции ЭС сокращаются сроки и проведение реанимационных мероприятий, что предупреждает развитие необратимого шока [1, 2].
При лечении пострадавших с политравмой большое значение имеет время. В соответствии с алгоритмом ЭС основной целью является выживание пациента с нормальными когнитивными функциями. Первым приоритетом реанимации является обеспечение адекватной перфузии и оксигенации всех жизненно важных органов. Обычно это достижимо консервативными методами, такими как интубация и вентиляция легких и замещение объемов крово-потери. При отсутствии положительной реакции необходимо немедленное выполнение:
- декомпрессии полостей тела (напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, эпидуральная гематома);
- контроля кровотечения (массивный гемоторакс или гемоперетонеум, массивные нестабильные переломы костей таза, отрыв конечности, размозже-ние конечности)[1, 8].
При положительной реакции на реанимационные мероприятия и при стабильности пациента во вре-
Рисунок 1. Предоперационная КТ таза Figure 1. Preoperative CT scan of the pelvis
Рисунок 2. Спицевой модуль и шайба. А — 3D-модель спицевого модуля. Б — 3D-модель шайбы
Figure 2. Spoke module and washer. A — 3D model of the spoke module. B — 3D model of the washer
мя вторичного осмотра может приняться «ранее тотальное лечение».
Согласно данным литературы, по стабилизации состояния пострадавших, которым проводилась тактика контроля повреждений, могут быть проведены окончательные вмешательства в так называемое «окно возможностей» между 5 и 10-ми сутками, или же должны быть отложены до спадения имму-носупрессии и могут быть произведены только после 3-й недели [1, 8].
В данном исследовании представлено успешное применение тактики контроля повреждений с использование окончательного остеосинтеза костей таза аппаратом внешней фиксации оригинальной конструкции и винтом ЦИТО у пострадавшего, получившего тяжелую политравму. Исследование выполнено с соблюдением этических принципов и согласия пациента на обработку персональных данных и публикации их в работе.
Пациент М., 39 лет (1982 г. р.), водитель легкового автомобиля, доставлен бригадой скорой медицинской помощи 20.02.2021 в ГБУЗ Калужскую областную клиническую больницу скорой медицинской помощи им. К.Н. Шевченко через 1,5 ч после ДТП в тяжелом состоянии, в импровизированном тазовом бандаже простынями. Минуя приемное отделение, доставлен в шоковый зал отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Обследован, осмотрен травматологом, хирургом, нейрохирургом,
урологом и анестезиологом, выполнены анализы, рентгенологическое обследование, ультразвуковое исследование органов груди, живота и малого таза.
Установлен диагноз: политравма. Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Нестабильный перелом костей таза типа С: разрыв лонного сочленения, перелом боковой массы крестца справа, перелом крыла подвздошной кости со смещением отломков справа. Закрытый перелом поперечных позвонков L4 с обеих сторон. Двусторонний ушиб легких. Дыхательная недостаточность 1-2. Травматический шок 2 ст. Тяжесть состояния по шкале ISS составила 45 баллов. Учитывая тяжесть состояния, пациенту проводились активные реанимационные мероприятия в течение первых 6 ч. По стабилизации состояния пациенту выполнено КТ таза для предоперационного планирования(рис. 1).
В условиях операционной произведен монтаж спицевого аппарата внешней фиксации оригинальной конструкции с остеосинтезом передних и задних отделов костей таза и винтом ЦИТО. Нами был получен патент на изобретение «Спицевый модуль в сборе аппарата внешней фиксации тазового кольца» (патент на изобретение № (19) RU (11) 198891 (13) U1) (рис. 4-6, 8, 9).
Преимущество этого аппарата заключается в его высокой биомеханической стабильности в связи с возможностью одновременной фиксации передних и задних отделов тазового кольца, что превышает стабильность в стандартных АНФ с использованием стержней; при этом не требуется использование ЭОП контроля [10]. Кроме того, аппарат позволяет жесткую фиксацию тазового кольца на длительный срок без риска возникновения осложнений до перехода на погружной остеосинтез.
Данный аппарат имеет перспективу применения в ургентной хирургии и травматологии при лечении пациентов с открытыми и закрытыми переломами костей тазового кольца для временной стабилизации не только на первом этапе хирургического лечения, но и при окончательном варианте остеосинтеза.
Конструктивные особенности и преимущества этого аппарата в малой инвазивности, быстроте и легкости компоновки устройства, что позволяет сократить время операции остеосинтеза, проведе-
а
Рисунок 3. Наложение аппарата на тазовое кольцо. А — переломы передних и задних отделов тазового кольца. Б — безопасная зона для проведения спиц. В — аппарат в сборе
Figure 3. Applying the device to the pelvic ring. A — fractures of the anterior and posterior parts of the pelvic ring. B — safe area for spokes. C — assembled apparatus
нию чрескостных элементов без разреза кожи и наложения швов, что снижает риск инфекционных осложнений; стабильность фиксации костных отломков, обеспечиваемая оптимальным количеством чрескостных спиц с нарезкой на острие, позволяет прочно фиксировать в кости, соединения между собой в пучок «напряженных спиц» шайбой, которая имеет перфоративные отверстия, не позволяющие ротационным движениям в аппарате, что достигается блокированием спиц в модуле винтами [10].
После оперативного лечения пациент был переведен в ОРИТ для окончательной стабилизации состояния, где также проводилась тромбопрофилак-тика, ЛФК. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением, без признаков воспаления. По стабилизации состояния пациент переведен в отделение травматологии и ортопедии на 10 сутки после оперативного лечения, активизирован в пределах кровати. На 11 сутки произведена вертикализация пациента, пациент обучен ходьбе на костылях (рис. 9).
Рисунок 4. Обзорная рентгенограмма костей таза после монтажа АНФ оригинальной конструкции (на макете)
Figure 4. Plain radiograph of the pelvic bones after mounting the ANF of the original design (on the layout)
Рисунок 5. А — определение точки введение спиц. Б — точка введения. В — введение пучка спиц. Г — монтаж шайбы и спицевого модуля
Figure 5. A — determination of the point of the spokes introduction. B — point of introduction. C — the introduction of a bundle of spokes. D — mounting of the washer and the spoke module
Рисунок 6. Рентген контроль после монтажа спицевого аппарата наружной фиксации Figure 6. X-ray control after installation of the external fixation spoke device
Рисунок 7. Внешний вид после монтажа аппарата наружной фиксации Figure 7. External view after installation of the external fixing device
Рисунок 8. Обзорная Rg-грамма после осте-осинтеза костей таза аппаратом внешней фиксации оригинальной конструкции и винтом ЦИТО
Figure 8. Survey Rg-gram after osteosynthesis of the pelvic bones with an external fixation device of the original design and the CITO screw
Рисунок 10. Обзорная Rg-графия таза после демонтажа аппарата внешней фиксации оригинальной конструкции
Figure 10. Survey Rg-graphy of the pelvis after dismantling the device for external fixation of the original design
Рисунок 9. Внешний вид пациента при ходьбе на костылях
Figure 9. Patient's appearance when walking on crutches
Выписан на 20 сутки на амбулаторный и реабилитационный этап лечения. На контрольном осмотре через 2 месяца с момента оперативного лечения: места проведения спиц без признаков воспаления, аппарат наружной фиксации стабилен, без признаков нестабильности металлоконструкции, консолидация переломов. Рекомендован демонтаж аппарата.
Подводя итог, применение аппарата наружной фиксации оригинальной конструкции в сочетании с концепцией DC позволило оказать эффективно качественную медицинскую помощь пострадавшему с тяжелой политравмой, а использование современного малоинвазивного остеосинтеза позволило обеспечить раннюю активизацию и функциональную нагрузку на поврежденные сегменты опорно-двигательного аппарата с восстановлением в короткие сроки бытовой активности пострадавшего.
Финансирование исследования
Авторы не получали никакой финансовой поддержки.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Самохвалов И.М., Гончаров А.В., Рева В.А. Практическое руководство по Damagecontrol. — СПб., 2018. С. 9-27.
2. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. — ИД «Азбука», 2004. — С. 7-49.
3. Roberts C.S., Pape H.-C., Jones A.L., Malkani A.L., Rodriguez J.L., Giannoudisp V. Damage control orthopaedics: Evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma // J Bone Joint Surg Am. — 2005. — Vol. 87 (2). — P. 434-449. DOI: 10.2106/00004623-200502000-00030
4. Bradford D.S., Foster R.R., Nossel H.L. Coagulation alterations, hypoxemia, and fat embolism in fracture patients // J Trauma. — 1970. — Vol. 10 (4). — P. 307-321. DOI: 10.1097/00005373197004000-00004
5. Renne J., Wuthier R., House E., Cancro J.C., Hoaglund F.T. Fat macroglobulemia caused by fractures or total hip replacement // J Bone Joint Surg Am. — 1978. — Vol. 60 (5). — P. 613-618. DOI: 10.2106/00004623-197860050-00005
6. Ratto N. Early Total Care versus Damage Control: Current Concepts in the Orthopedic Care of Polytrauma Patients // ISRN Orthopedics. — 2013. — 2013:329452 . DOI: 10.1155/2013/329452
7. Bone L.B., Johnson K.D., Weigelt J., Scheinberg R. Early versus delayed stabilization of fractures: a prospective randomized study // J Bone Joint Surg Am. — 1989. — Vol. 71 (3). — P. 336-340. DOI: 10.2106/00004623-198971030-00004
8. Томас П. Рюди, Ричард Е. Бакли, Кристофер Г. Моран. АО — принципы лечения переломов. Второе переработанное и дополненное издание. — Минск: Васса Медиа, 2013. — 336 с.
9. Воротников А.А., Анисимов И.Н., Апагуни А.Э., Мосиянц В.Г., Еникеев М.Р. Политравма и сочетанные повреждения: методическое пособие. — Ставрополь, 2003. — С. 47-55.
10. Солод Э.И., Абдулхабиров М.А., Алсмади Я.М. Значение выбора конфигурации аппарата наружной фиксации при конверсионном остеосинтезе у больных с политравмой // Политравма / Polytrauma. — 2021. — № 3. — С. 15 (принято в печать).
