CC BY
89
Опыт применения ангиокса (бивалирудина) при осложнениях чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с острым коронарным синдромом
Коков Л.С.12, Лопотовский П.Ю.12 *, Пархоменко М.В.1, Ларин А.Г.1, Коробенин А.Ю.1
1 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
2 Кафедра лучевой диагностики Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, Москва, Россия
В статье рассматривается опыт применения бивалирудина у 35 пациентов с острым коронарным синдромом.
Целью исследования было оценить возможную эффективность и безопасность применения препарата ангиокс при вмешательствах высокого риска или при чрескожных коронарных вмешательствах с уже возникшими осложнениями.
У 18 пациентов препарат вводился после возникновении синдрома no- или slow-reflow, что привело к улучшению антеградного кровотока во всех наблюдениях. У 17 пациентов с высоким риском развития синдрома no- или slow-reflow препарат вводился превентивно, что, вероятно, позволило избежать осложнений в виде дистальной микроэмболизации и добиться антеградного кровотока в симптом-связанной коронарной артерии - TIMI-З.Значимых кровотечений на фоне применения бивалирудина отмечено не было.
В статье приведен клинический пример лечения пациента с острым коронарным синдромом, обусловленным острым тромбозом коронарной артерии.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, чрескожное коронарное вмешательство, ангиокс, бивалирудин, no-reflow, slow-reflow, тромбоз.
При проведении чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) эндоваскулярные хирурги нередко сталкиваются с таким осложнениями, как дистальная эмболизация артерии, окклюзия боковых ветвей, а также с феноменами “no-reflow” и “slow-reflow”, т.е. с отсутствием или выраженным замедлением антеградного кровотока в артерии после восстановления ее просвета (1).
Феномен “no-reflow” вызывается, по мнению большинства исследователей, спазмом артерии и/или эмболизацией ее микроцир-куляторного русла мельчайшими частицами тромба и/или бляшки, выдавливаемыми через ячейки стента после его имплантации. Для лечения такого рода осложнений исходно интракоронарно вводят вазодилататоры, такие как нитроглицерин или изоптин, а также антикоагулянты и в/в дезагреганты (инте-грилин и монафрам).
* Адрес для переписки:
Лопотовский Павел Юрьевич
НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г Москвы, отделение РХМД и Л
Россия 129010, Москва, Бол. Сухаревская пл., д. 3
Е-та1!:!оро1оу$к1@та1!.ш
Статья получена 26 мая 2013 г
Принята к публикации 24 сентября 2013 г
В настоящее время в арсенале рентгено-хирургов появился препарат ангиокс (бивалирудин), но вопрос о его эффективности при осложненных случаях ЧКВ до сих пор широко не исследован и не описан в отечественной литературе.
Ангиокс (бивалирудин) - синтетический полипептид, селективный прямой ингибитор тромбина. Исследования in vitro показали, что бивалирудин ингибирует как растворимый (свободный), так и связанный со сгустком фибрина тромбин. То есть он не только предотвращает тромбообразование, но и, возможно, влияет на формирующийся тромб и этим особенно интересен для указанных выше ситуаций (2).
Впервые препарат разрешен к использованию в Новой Зеландии в 1999 году. За время разработки и применения препарата в клинических исследованиях приняли участие более 40 000 пациентов в разных странах мира. Обобщая результаты этих исследований, можно сказать, что по сравнению с нефракционированным гепарином, а также с комбинацией гепарина с ингибиторами гликопротеина IIb/IIIa, бивалирудин не менее эффективен, но более безопасен (3).
При этом неясно, достаточно ли этих данных для обоснования рутинного назначения
Динамика антеградного внутрикоронарного кровотока у пациентов с ОКС во время ЧКВ, до и после введения ангиокса
Введение ангиокса ОКС Антеградный кровоток по TIMI: исходно/после ЧКВ/ после в/в ангиокса Пораженная артерия
с ST без ST 0 I II III ПМЖВ ОВ ПКА
До стентирования (превентивно) 11 6 -/-/- -/-/- 2/2/- 15/15/17 15 - 2
После стентирования (при no-reflow) 16 2 6/13/- -/5/- 2/-/3 8/-/15 13 1 4
не очень часто применяемого препарата в клинической практике, притом что частота острого тромбоза стента при правильном приеме дезагрегантов не превышает по имеющимся данным 1-2% (4, 5), а частота значимых кровотечений - 2,8% (6, 7).
С учетом этого мы решили использовать ангиокс не рутинно, а только при вмешательствах высокого риска или при возникновении таких осложнений стентирования коронарных артерий, как феномен “no-reflow”.
Нами была изучена группа пациентов из 35 человек, у 18 из которых после имплантации стента в коронарную артерию наблюдалось отсутствие антеградного заполнения сосуда - симптом “no-reflow”. Еще у 17 пациентов ангиокс вводился превентивно перед вмешательством, если морфология поражения могла предполагать возникновение no-reflow или дистальную эмболизацию стентируемой артерии. Все пациенты были с ОКС: 27 - с подъемом ST(острый инфаркт миокарда) и восемь - без подъема ST в сроки от 2 до 48 ч. У восьми проводилась тром-болитическая терапия на догоспитальном этапе, с положительным эффектом. Всем больным перед проведением коронарогра-фии была дана нагрузочная доза клопидог-реля 600 мг, а также им вводился гепарин суммарно в дозе до 100 ед/кг либо на догоспитальном этапе, либо после поступления.
Состояние антеградного кровотока у пациентов до процедуры, во время ее проведения и по ее окончании отражены в таблице.
Следует отметить, что у 17 пациентов, которым ангиокс вводился для предупреждения возможных осложнений, no-reflow не возникло. У 15 из этих пациентов исходно имелся протяженный критический стеноз передней межжелудочковой ветви, у 4 - с признаками тромбоза. Во всех случаях был получен хороший результат стентирования и ан-теградный кровоток TIMI-3. В двух случаях отмечено умеренное замедление антеград-
ного кровотока, не сопровождаемое клинической симптоматикой.
У двух пациентов этой группы после имплантации стента в ПМЖВ произошла окклюзия диагональной ветви, вовлеченной в зону стентирования (чего нельзя было избежать из-за морфологии поражения). Им также после введения гепарина дополнительно вводился ангиокс по стандартной схеме, как при ОКС. После этого было отмечено восстановление кровотока в артериях.
Но главная цель нашего исследования состояла в ответе на вопрос: может ли дополнительное введение ангиокса при уже возникшем феномене “no-reflow” улучшить антеградный кровоток по стентированной артерии? Такая ситуация наблюдалась у 18 пациентов (в 13 случаях - TIMI-0, в 5 случаях - TIMI-1). Всем пациентам для разрешения спазма интракоронарно вводился раствор нитроглицерина в дозе 50 мкг но помимо этого внутривенно вводился ангиокс в дозе 0,75 мг/кг с последующей инфузией 1,75 мг/кг/ч. Во всех 18 случаях отмечена положительная динамика кровотока. Так, через 10 мин после введения ангиок-са антеградный кровоток TIMI-3 был получен у 15 пациентов. У троих, исходно имевших no-reflow с кровотоком TIMI-0, отмечено улучшение до TIMI-2. Полное отсутствие положительной динамики не было отмечено ни в одном случае.
Госпитальной летальности среди наблюдаемых нами пациентов не было, все больные были выписаны из стационара в сроки до 14 дней. Острых тромбозов стента, инсультов, рецидивов ишемии миокарда также не отмечено.
После вмешательства интродьюсер из места бедренного доступа удалялся в сроки от 4 до 24 ч. У двух пациентов наблюдались значительные по размеру подкожные гематомы в месте пункции, не приводившие к значимому снижению уровня гемоглобина и, следовательно, не потребовавшие гемо-
№ 34, 2013
Рис.1. Исходная коронарограмма пациентки с OИM. Стеноз ПMЖВ и ДВ.
трансфузии. При этом у пациентов применялся и гепарин. Других кровотечений у пациентов после введения ангиокса нами не наблюдалось.
Таким образом, несмотря на то что у некоторых больных ангиокс вводился не заранее, а по факту возникновения феномена “no-reflow” и на фоне ранее введенного гепарина, был получен хороший ангиографи-ческий и клинический результат и не было отмечено дополнительных осложнений.
Клинический пример
Пациентка 76 лет поступила в отделение с острым переднеперегородочным инфарктом миокарда через 6 ч от начала приступа и проведенным на догоспитальном этапе тромболизисом, полной дозой актилизе. На момент поступления эффект тромболизиса был расценен как положительный, но с учетом остаточных болей в области сердца и нестабильной гемодинамики было решено провести коронарографию в экстренном порядке. Перед проведением коронарографии было введено 5000 ед. гепарина через интро-дьюсер. При коронарографии был обнаружен стеноз проксимальной трети передней межжелу-дочковой ветви с вовлечением крупной диагональной ветви, которая была стенозирована от устья (рис. 1). Кровоток по артерии был TIMI-3 с незначительным замедлением.
Была выполнена ангиопластика устья диагональной ветви, а затем установлен стент в проксимальной трети ПMЖВ. Сразу после имплантации стента возник феномен “no-reflow” (рис. 2), сопровождавшийся возникновением болевого
Рис. 2. Коронарограмма сразу после стентирования. Феномен “no-reflow”. Полное отсутствие кровотока в ДВ и пропульсивный, замедленный кровоток до средней трети ПМЖВ.
Рис. 3. Контрольная коронарограмма через 10 мин. Восстановление антеградного кровотока.
синдрома, что потребовало введения наркотических анальгетиков. Учитывая очень высокий риск назначения ингибиторов IIЬ/111а после недавно проведенного тромболизиса, было решено использовать бивалирудин.
Ангиокс введен по схеме: в/в струйно в дозе
0,75 мг/кг с последующим немедленным продолжением инфузии со скоростью 1,75 мг/кг/ч до окончания процедуры.
При контрольной съемке через 10 мин проходимость артерии восстановлена, антеградный кровоток Т1М1-3, болевой синдром купирован (рис. 3).
Наше исследование, не имеющее группы сравнения, не претендует на далеко идущие выводы и рекомендации, но может быть интересно для специалистов, и, возможно, когда будет накоплен больший опыт применения ангиокса, в частности, при вмешательствах высокого риска и возникших в результате вмешательств интракоронарных осложнений, будет доказана его эффективность, а показания для его применения можно будет расширить.
Список литературы
1. Eeckhout E., Kern M.J. The coronary no-reflow phenomenon: a review of mechanisms and therapies. Eur. Heart J. 2001, 22 (9), 729-739.
2. Maraganore J.M., Bourdon P., Jablonski J. et al. Design and characterization of hirulogs: a novel class of bivalent peptide inhibitors of thrombin. Biochemistry, 1990, 29 (30), 7095-7101.
3. Stone G.W., Witzenbichler B., Guagliumi G. et al. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 2008, 358 (21), 2218-2230.
4. Werkum J.W., Heestermans A.A., Zomer A.C. et al. Predictors of coronary stent thrombosis: the Dutch stent thrombosis registry. J. Am. Coll. Cardiol., 2009, 53 (16), 1399-1409.
5. Cutlip D.E., Baim D.S., Ho K.K. et al. Stent thrombosis in the modern era: a pooled analysis of multicenter coronary stent clinical trials. Circulation, 2001, 103 (15), 1967-1971.
6. Lincoff A.M., Bittl J.A., Harrington R.A. et al. Bivalirudin and provisional glycoprotein Ilb/IIIa blockade compared with heparin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary intervention: REPLACE-2 randomized trial. JAMA, 2003, 289 (7), 853-863.
7. Gibson C.M., Morrow D.A., Murphy S.A. et al. A randomized trial to evaluate the relative protection against post-percutaneous coronary intervention microvascular dysfunction, ischemia, and inflammation among antiplatelet and antithrombotic agents: the PR0TECT-TIMI-30trial. J. Am. Coll. Cardiol., 2006, 47 (12), 2364-2373.
№ 34, 2013
