CC BY
35изп
Da
ики
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АЛЛАПИНИНА ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ НАРУШЕНИИ РИТМА СЕРДЦА
А. Котляров1, доктор медицинских наук, Т. Карякина2, кандидат медицинских наук, Л. Смирнова1, кандидат медицинских наук 1МИФИ, медицинский факультет, Обнинск 2МГУ им. Н.П. Огарева, Саранск E-mail: kaa97@rambler.ru
Приводится опыт применения лаппаконитина гидробромида (Аллапинина) при пароксизмальной фибрилляции предсердий.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, лаппаконитина гидробромид, Аллапинин.
Приводим 2 клинических примера применения Аллапинина при пароксизмальной фибрилляции предсердий (ФП).
Пациентка А., 59 лет, поступила в отделение нарушения ритма и проводимости сердца с жалобами на приступы учащенного неритмичного сердцебиения до нескольких раз в неделю, перебои в работе сердца, давящие боли в области сердца при быстрой ходьбе, головные боли, головокружение, отеки ног к вечеру, одышку при физической нагрузке, слабость, повышение АД до 210/120 мм рт.ст. («рабочее» АД — 120/80 мм рт. ст.).
Из анамнеза и амбулаторной карты известно, что АД повышается с 35 лет. В течение 14 лет беспокоят перебои в работе сердца, пароксизмы ФП, сопровождающиеся болями в сердце ишемического характера. 5лет назад диагностирована тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, развившаяся на фоне тромбофлебита вен голеней.
Неоднократно лечилась в стационаре. При хол-теровском мониторировании (ХМ) ЭКГ в 2012 г. зафиксировано много эпизодов ФП (до 41% времени мо-ниторирования) с паузами продолжительностью от 2 до 3 с после спонтанного восстановления синусового ритма. В течение последних 2 лет амбулаторно регулярно принимала эналаприл+гидрохлоротиазид (Энап Н), кишечнорастворимую форму ацетилсалициловой кислоты (ТромбоАСС). Варфарин больная не получает, так как на фоне приема 6 таблеток международное нормализованное отношение (МНО) не менялось. По поводу пароксизмов ФП регулярного лечения не проводилось, для купирования пароксизмов использовала со-талол (Сотагексал) или метопролол. Констатировано ухудшение состояния больной в течение месяца, участились пароксизмы ФП, усилилась одышка, снизилась толерантность к физической нагрузке.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания — 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота
сердечных сокращений (ЧСС) — 50 в минуту, АД -150/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень - у края правой реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.
Результаты обследования. Общий анализ крови: Hb - 121 г/л, л. - 3,3'109/л: с. - 45,1%, лимф. - 42,8%, мон. - 7,4%, э. - 3,4%, б. - 1,3%, СОЭ - 7мм/ч.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1016 г/л, белок - отр., л. - 1-2 в поле зрения, эпителий - 0-2 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: аланинаминотранс-фераза (АЛТ) - 24,9 Ед/л, аспартатаминотранс-фераза (АСТ) - 21,3 Ед/л, мочевина - 6,44 ммоль/л, креатинин - 67,35 мкмоль/л, глюкоза - 6,12 ммоль/л, общий холестерин - 7,89 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 1,6 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 2,62 ммоль/л, билирубин общий -16,95 мкмоль/л, билирубин прямой - 2,71 мкмоль/л, билирубин непрямой - 14,2 мкмоль/л, триглицериды -2,03 ммоль/л.
ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 54 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца (ЭОС).
ЭхоКГ: аорта - 3,2 см, уплотнение стенок аорты и створок митрального клапана (МК); максимальное раскрытие аортального клапана - 1,9 см; левое предсердие (ЛП) - 4 см; правый желудочек (ПЖ) - 3 см; межжелудочковая перегородка (МЖП) - 2,2 см; задняя стенка левого желудочка (ЗСЛЖ) - 1,1 см; конечный диа-столический размер ЛЖ (КДРЛЖ) - 5,4 см; конечный систолический размер ЛЖ (КСРЛЖ) - 3,2 см; фракция выброса (ФВ) - 71%; нарушений локальной сократимости ЛЖ не выявлено. Допплерография: трансмитральный допплеровский поток (ТМДП), пик А>Е; митральная регургитация (МР) I степени; трикуспидальная регургитация (ТР) II степени; легочная регургитация I степени; систолическое давление в легочной артерии -28 мм рт. ст. Заключение: уплотнение стенок аорты, створок МК, МР I степени, небольшая дилатация ЛП, небольшая легочная гипертензия.
ХМ ЭКГ при поступлении: основной ритм - синусовый: ЧСС - 115 в минуту, ЧСС - 36 в минуту,
тах ' mm '
средняя ЧСС за 1 сут - 54 в минуту. Выявлены 7 пароксизмов ФП в ночные часы общей продолжительностью 4 ч 29 с, 51 одиночная наджелудочковая экстрасистола (НЖЭС). Максимальный интервал R-R после спонтанного купирования пароксизма ФП - 2,2 с. Интервалы P-Q и Q-T - в пределах нормы. Ишемического смещения сегмента STне выявлено.
Клинический диагноз: ИБС; пароксизмы фибрилляции, трепетания предсердий, наджелудочковая экстрасистолия, гипертоническая болезнь I степени III стадии, 4-й риск; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIA стадии III функционального класса (ФК).
Назначено лечение: фозиноприл (Фозикард), АСК (Кардиомагнил), аторвастатин (Торвакард), раствор натрия хлорида 0,9% (200 мл) + раствор калия хлорида 3% (40мл) + раствор магния сульфата 25% (10мл) внутривенно капельно. С антиаритмической целью к лечению добавлен Аллапинин (лаппаконитина гидробромид) по 25мг 3раза в день.
12015 ВРАЧ
из практики
На фоне лечения самочувствие улучшилось, приступы учащенного сердцебиения не беспокоят.
ХМ ЭКГ через 10 дней лечения. Основной ритм -синусовый с ЧСС 125 в минуту, ЧСС - 48 в мину-
мах ' мин
ту, средняя ЧСС за 1 сут - 60 в минуту. Выявлено 11 одиночных НЖЭС. Интервалы P—Q и Q—T - в пределах нормы. Ишемического смещения сегмента БТ не выявлено.
Пациентка выписана для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Рекомендован постоянный прием фозикарда по 5 мг 2 раза в день (утром, вечером), Аллапинина - по 25мг 3раза в день, Торвакар-да - по 20 мг вечером, прадаксы - по 150 мг 2 раза в день.
Использование Аллапинина у данной пациентки позволило не только достичь полного антиаритмического эффекта в отношении рецидивирующей ФП, но и оказало нормализующее действие на функцию синусового узла в виде увеличения максимальной и минимальной ЧСС.
Пациентка К., 62 лет, обратилась с жалобами на приступы учащенного неритмичного сердцебиения, длящиеся до 1,5 ч, возобновляющиеся несколько раз в день, перебои в работе сердца, давящие боли за грудиной и одышку при физической нагрузке, головную боль, головокружение, шум в голове, боли в тазобедренных и голеностопных суставах, наличие отеков ног к вечеру.
По данным анамнеза и амбулаторной карты, повышение АД регистрируется около 10лет, максимальные цифры - 180/100 мм рт. ст. при «рабочем» АД 130/80мм рт.ст. 6лет назад начали беспокоить приступы учащенного сердцебиения. Была обследована в отделении нарушения ритма и проводимости сердца; поставлен диагноз: синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, пароксизмы ортодромной наджелудочковой тахикардии (НЖТ). 4 года назад прооперирована в Центре сердечно-сосудистой хирургии им. Н.И. Пи-рогова. В течение года приступы сердцебиения не возобновлялись, затем вновь стали беспокоить. При обследовании 3 года назад зафиксированы пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий. Тогда же появились боли в области сердца ишемического характера и одышка во время приступов сердцебиения и при физической нагрузке. Приступы сердцебиения имели тенденцию к учащению, в течение года рецидивируют непрерывно. Последние 3 года принимает амиодарон (Кордарон), валсартан (Валз), в течение 1 года - вар-фарин. 1 мес назад была проведена смена антиаритмической терапии: назначен Аллапинин в дозе 12,5 мг 3 раза в день, приступы стали беспокоить реже. Госпитализирована для коррекции лечения.
Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные с ЧСС 70 в минуту, АД - 170/100 мм рт. ст. Шумы в сердце не выслушиваются. Пастозность голеней и стоп.
Результаты обследования. Общий анализ крови: НЬ - 126 г/л, СОЭ - 25мм/ч, л. - 6,1'109/л, с. - 60%, лимф. - 34%, мон. - 6%.
Общий анализ мочи: цвет - желтая, прозрачная, реакция кислая, удельный вес - 1010 г/л, белок - отр., л. - 0-1 в поле зрения, эпителий - 0-2 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: сахар крови -5,9 ммоль/л, общий холестерин - 8,8 ммоль/л, АЛТ -
35,2 Ед/л, АСТ — 48,3 Ед/л, мочевина — 5,6 ммоль/л, креатинин — 84 мкмоль/л, протромбиновый индекс — 98, фибриноген — 3000мг/л, МНО — 1,0.
ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 60 в минуту, резкое отклонение ЭОС влево, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, изменения миокарда в виде двухфазного зубца Т в V2-4, слабоотрицательного зубца Тв V5_6, депрессии сегмента STв отведениях I, aVL, небольшой элевации сегмента STв отведениях III, aVF.
Консультация офтальмолога: миопия слабой степени.
ЭхоКГ: аорта — 3,2 см; максимальное раскрытие аортального клапана — 1,9 см; ЛП — 3,6 см; ПЖ — 2,7 см; МЖП — 2,0 см (в базальном и среднем отделе); ЗСЛЖ — 1,3 см; КДРЛЖ — 3,8 см; КСРЛЖ — 2,3 см; ФВ — 69%. Нарушений локальной сократимости ЛЖ не выявлено. Допплерография: ТМДП, пик А>Е; митральная регургитация 0—I степени; градиент давления PG в выносящем тракте ЛЖ — 6мм рт. ст.
мах ' r г
Заключение: значительная асимметричная гипертрофия стенок ЛЖ с локализацией максимального гипертрофированного участка в базальном и среднем отделах МЖП без обструкции выносящего тракта ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ по I типу. Камеры сердца не расширены.
ХМ ЭКГ на фоне приема Аллапинина по 12,5 мг 3 раза в день. На протяжении исследования регистрировался синусовый ритм с ЧССтах 124 в минуту, ЧСС — 44 в минуту, средняя дневная ЧСС — 75 в ми-
mm г
нуту, средняя ночная ЧСС — 58 в минуту, средняя ЧСС за 1 сут — 69 в минуту. Максимальная продолжительность постэкстрасистолической паузы R—R — 1,37 с. Вариабельность ритма резко снижена.
Выявлены: 1 эпизод НЖТ общей продолжительностью 4 с с ЧСС 124 в минуту; 3 эпизода ФП с ча-
max ^ ^ '
стотой желудочковых сокращений 78—124 в минуту суммарной продолжительностью 42 мин; одиночные НЖЭС: 38 днем и 25 ночью, из них 35 аберрантных; 2 эпизода групповых экстрасистол (пробежки из 4); 35 пар НЖЭС + желудочковых экстрасистол (ЖЭС), максимальное число за 1 ч — 13; частые одиночные ЖЭС (199 днем и 22 ночью), из них 36 — вставочные, максимальное число за 1 ч — 39. В отведениях V, V5, аVFпериодически отмечались изменение конечной части желудочкового комплекса в виде отрицательного и двухфазного зубца Т и косонисходящей депрессии сегмента ST в отведении V5, постоянная элевация сегмента STв отведении аVF, максимальная (до 1,2 мм) при ЧСС 71 в минуту.
Клинический диагноз: ИБС; стенокардия напряжения III ФК; нарушение ритма по типу непрерывно-рецидивирующей ФП; состояние после радиочастотной абляции дополнительных путей проведения в 2010г.; гипертоническая болезнь II степени, III стадии, риск 4-й, ХСН IIA стадии, II ФК.
Назначено лечение: эналаприл по 5 мг 2 раза в день, увеличена доза Аллапинина до 25 мг 3 раза в день, добавлен соталол (Сотагексал) по 40 мг 2 раза в день, поляризующая смесь.
На фоне лечения самочувствие пациентки улучшилось, приступы учащенного сердцебиения не беспокоят, возросла толерантность к физической нагрузке, уменьшилась одышка.
52 ВРАЧ 1-2015
«■^ои
ЗАО «ФимшитрВИЛЛГ.
АЯЯАПИНИН
ЗАО "Фармцентр ВИЛАР"
Здоровье в гармонии с природой ®
Реклама
БЕЛЛАТАМИНАЛ® ЙЯ™" средств°
www.bellataminal.ru
Обладает альфа -адреноблокирующим, М- холиноблокирующим и успокаивающим свойствами
• вегетососудистая дистония
• бессонница, повышенная раздражительность
• психомоторное возбуждение
• эмоциональная неустойчивость, связанная с половым созреванием, климактерическим периодом
• нейродермит и другие дерматозы (в комплексной терапии)
ДО -Свруцеитр ВИЛАР- 117216. Мот», уп Грииа доы 7 Тля (4&5) 5М-<7-00
АЛЛАПИНИН ® ЩШГ"
www.allapinin.ru
Антиаритмическое средство 1С класса
рекомендовано при отсутствии д органических поражений сердца
ш
• Пароксизмальная и персистирующая !;:;! формы мерцательной аритмии
• Желудочковая экстрасистолия ► Мономорфные желудочковые тахикардии
непрерывно рецидивирующие и пароксизмальные » Монофокусные предсердные тахикардии, пароксизмальная реципрокная АВ-узловая тахикардия, реципрокные ортодромные тахикардии
Амгил
ХМ ЭКГ через 7 дней лечения. На протяжении исследования регистрировался синусовый ритм с ЧССтх 126 в минуту, ЧССтЫ - 43 в минуту, средняя дневная ЧСС - 70 в минуту, средняя ночная ЧСС - 50 в минуту, средняя ЧСС за 1 сут - 66 в минуту; выявлены 12 одиночных НЖЭС, ЖЭС не зафиксированы; интервалы Р^ и Q—T - в переделах нормы.
Пациентка выписана для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Рекомендован постоянный прием сотагексала по 40 мг 2 раза в день, Аллапинина -по 25 мг 3 раза в день, валсартана - по 40 мг мг утром и вечером, симвастатина - по 20 мг вечером, гидрохло-ротиазида - по 12,5 мг утром, варфарина - по 2,5 мг вечером.
В данном случае на фоне применения Аллапинина достигнут хороший противоаритмический эффект при комбинированном нарушении ритма сердца. Применение препарата позволило предотвратить рецидивы ФП и ЖЭС, число НЖЭС уменьшилось в 5 раз.
EXPERIENCE WITH ALLAPININE IN COMBINED CARDIAC ARRHYTHMIA
A. Kotlyarov', MD; T. Karyakina'. Candidate of Medical Sciences Medical Faculty. Moscow Engineering and Physical Institute. Obninsk 2N.P. Ogarev Mordovian State University. Saransk
The paper gives the experience with lappaconitine hydrobromide (Allapinine) for
the treatment of paroxysmal atrial fibrillation.
Key words: atrial fibrillation, laDDaconitine hvdrobromide, AllaDinine.
