CC BY
12
УДК 616.5
ОПЫТ ОТКРЫТИЯ КАБИНЕТА ФУНКЦИОНАЛЬНОМ ДИАГНОСТИКИ ПО ДЕРМАТОСКОПИИ В БУ «СУРГУТСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР»
Каргапольцева Е.А.,
врач-дерматовенеролог амбулаторно-поликлинического отделения БУ «Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер»
Улитина И.В.,
главный врач БУ «Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер»
Павлова Е.В.,
заместитель главного врача по медицинской части БУ «Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер»
Лакомова И.Н.,
врач-дерматовенеролог амбулаторно-поликлинического отделения БУ «Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер»
Данная информация представлена с целью усиления формирования онконастороженности врачей первичного звена (терапевтов, хирургов, педиатров).
Ключевые слова: дерматоскопия, дерматоонкология, меланома, злокачественные новообразования кожи
В 2019 году в Российской Федерации впервые в жизни выявлен 640 391 случай злокачественных новообразований (в том числе 291 497 и 348 894 у пациентов мужского и женского пола соответственно). Прирост данного показателя по сравнению с 2018 годом составил 2,5%. Ведущими локализациями в общей структуре онкологической заболеваемости является кожа (13,1% от всех злокачественных новообразований, с меланомой —15,0%). Основным показателем, определяющим прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики [5].
Одним из основных критериев оценки диагностического компонента онкологической помощи больным является показатель запущенности (удельный вес больных, выявленных на 4 стадии, а для опухолей визуальных локализаций, в том числе кожи — на 3-4 стадиях опухолевого процесса) [5,6].
В РФ последние годы (2019-2020) показатель запущенности по меланоме сохраняется на уровне 18,9-19,0 %, удельный вес больных, выявленных на самой ранней 1 стадии в 2019 году, составил лишь 34,6% [5].
Для осуществления ранней диагностики злокачественных новообразований кожи необходима реализация нескольких условий:
1. Теоретическая и практическая подготов-
ленность врачей (знание признаков злокачественных опухолей кожи на ранних этапах их развития).
2. Информированность пациентов о ранних признаках и их готовность обратиться к врачу при обнаружении ранних признаков злокачественных новообразований кожи [1].
Поэтому информирование пациентов и проактивный полный осмотр кожного покрова врачом имеют первостепенное значение для выявления злокачественных новообразований кожи на ранних стадиях [1,7].
Позиционирование приема осуществляется различными способами:
1. Врачом во время консультации;
2. Путем публикации информационных материалов в средствах массовой информации, официальных аккаунтах учреждения;
3. Раздача информационных материалов при профилактических осмотрах, проведении санитарно-просветительской работы в учреждениях здравоохранения, образования и городских организациях. Скриниговое обследование населения может быть сплошным (полный осмотр кожного покрова каждого обращающегося на прием пациента) либо прицельным (полный осмотр кожного покрова пациентов с факторами высокого риска развития злокачественных опухо-
лей кожи). Наиболее эффективен прицельный скрининг, но важно понимать, что отсутствие факторов риска развития меланомы не обеспечивает защиту от развития спорадической меланомы в течение жизни [1,8].
Для первичной дифференциальной диагностики меланоцитарных доброкачественных от меланоцитарных злокачественных (мелано-мы) наиболее доступным из современных не-инвазивных методов является дерматоскопия [1,2,3,8].
Дерматоскопия — это неинвазивный метод оптической диагностики кожи с возможностью визуализации внутрикожных пигментных, сосудистых и гиперкератотических изменений [1,2,3,8].
Такой метод обследования позволяет выявлять диагностически значимые элементы сыпи, новые и изменяющиеся новообразования кожи, способствует ранней диагностике злокачественных опухолей кожи и уменьшает количество биопсий, которые проводятся пациентам. Для проведения скринингового обследования кожного покрова целесообразно определять степень риска развития злокачественных опухолей кожи, которой подвержен пациент, при опросе и клиническом осмотре. При этом, чем больше факторов риска выявляется, тем выше должна быть настороженность врача. При выявлении высокого и очень высокого риска у пациентов необходимо направлять в учреждение, специализирующееся на клинико-дерматоско-пическом мониторинге пациентов с высоким и очень высоким риском, предварительно полностью осмотрев кожный покров [4].
Инновационный и достаточно сложный оптический прибор — дерматоскоп, зачастую объединенный с компьютерной видеосистемой, согласно действующему регламенту оказания медицинской помощи больным дерматовенерологическими заболеваниями, включен в перечень обязательного оборудования для оснащения рабочего места врача, что обеспечило возможность широкого применения дермато-скопии в рутинной практике [4,6].
Показания к проведению дерматоскопии: • Высыпания или новообразования кожи, видимых слизистых, содержащие пигмент меланин, и дифференциальная диагностика поражений кожи меланоцитарной и неме-ланоцитарной природы.
• Высыпания или новообразования кожи и видимых слизистых сосудистой природы, содержащие гемоглобин или гемосидерин.
• Высыпания или новообразования кожи, обусловленные нарушением кератогенеза, фиброзом.
• Паразитарные заболевания кожи, а также заболевания волос и ногтей.
• Хронические дерматозы.
• Динамическое наблюдение за меланоци-тарными новообразованиями [1,2,3,4,7].
В дерматоскопии существуют определенные правила, придерживаться которых следует в обязательном порядке. В самом начале оценки образования достигается понимание природы. Имеется в виду проведение базовой дифференциальной диагностики на уровне: меланоцитарное — немеланоцитарное? Сосудистое? Кроме того, в этот момент формируется первичное мнение, позволяющее определиться в плане онкопоиска. Второй этап дерматоско-пического исследования заключается в определении степени вероятности обнаружения меланомы. Обязательным условием при этом является подтверждение меланоцитарной природы исследуемого поражения кожи. На этом этапе приступают к анализу дерматоскопиче-ской картины [2].
При проведении дерматоскопии также следует помнить, что наличие или отсутствие одного специфического признака еще не говорит о наличии или отсутствии специфического заболевания. Один и тот же признак нередко наблюдается в различных по своей сути опухолях. Дерматоскопически диагноз всегда устанавливается по результатам оценки всех признаков, а не какого-то одного [2].
Бытует широко распространенное мнение, что большинство меланом можно диагностировать невооруженным глазом, следовательно, дерматоскопическое исследование является лишним. Однако при этом не учитывается тот факт, что распознать меланому невооруженным глазом возможно, когда она уже достигла определенных размеров и существует довольно длительное время. Это ограничение, в первую очередь, касается широко известного клинического правила ABCD, созданного для непосвященных в медицину людей, чтобы они могли, основываясь на четырех простых критериях отличить меланому от родинки [3].
Согласно правилу ABCD меланомы, в отличие от меланоцитарных невусов (А происходит от слова «асимметрия», англ. аsymmetry), асимметричны, обладают неровными границами (В от слова «граница», англ. «border»), многоцветны (С от слова «цвет», англ. со1ог) и имеют размер более 6 мм в диаметре (D от слова «диаметр», англ. diameter), т.е. правила ABCD полностью отрицают существование меланомы менее 6 мм. А так как каждая меланома в ранней стадии развития обладает диаметром менее 6 мм, для диагностики применяется дерматоскопия [3].
С 2004 года в практику врачей-дерматовенерологов БУ «Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер» внедрен метод дерматоскопической диагностики — впервые в Ханты-Мансийском автономном округе — Югре. Были приобретены 10 дерма-тоскопов Дельта-20, закуплено оборудование для фото дерматоскопии, аппарат «Сиаскоп» с программным цифровым обеспечением. С 2013 года внедрена программа «Vision Derma» с программным цифровым обеспечением, позволяющая архивировать данные пациента в динамике в цифровом формате. С 2017 года приказом по учреждению организован кабинет функциональной диагностики в составе АПО с целью ранней диагностики и диспансерного наблюдения пациентов с предопухолевыми заболеваниями и разработки мероприятий по
профилактике злокачественных новообразований кожи.
Оснащение кабинета функциональной диагностики:
- дерматоскоп «Дельта-20» с фотоадаптером;
- фотоаппарат «Кенон EOS 1100»;
- компьютерная техника с компьютерной программой по дерматоскопии «Vision Derma»;
- лампа-лупа «Lumio dermlite».
В нашем учреждении двухуровневая система дерматоскопической диагностики. Первый уровень осуществляется врачом-дерматовенерологом БУ «СККВД» при осуществлении первичного амбулаторного приема пациентов с кожной патологией. Второй уровень — дерматоскопия врачом-дерматовенерологом кабинета функциональной диагностики в сложных клинических случаях (в том числе при подозрении на ЗНО), при направлении онкологов, а также врачей иных специальностей для дифференциальной диагностики, динамического наблюдения, исключения рецидивов злокачественных новообразований кожи после получения курса специфической терапии.
Все врачи — дерматовенерологи БУ «СККВД» имеют тематическое усовершенствование по дерматоонкологии и дерматоскопиче-ской диагностике, каждый кабинет оснащен дерматоскопами Дельта 20 и лампами — лупами «Lumio dermlite».
Рис. 1. Схема взаимодействия и направления на дерматоскопическую диагностику на территории обслуживания БУ «Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер»
За период 2019 и 2020 годы на 2-ом уровне в кабинете функциональной диагностики обследовано 9729 пациентов для выявления новообразований кожи и диагностики меланоцитар-ных образований. С целью обследования и исключения злокачественных новообразований кожи на прием в БУ «Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер» в 2018 году обратилось 2789 пациента, в 2019 году — 3023 пациента и в 2020 году — 6706 пациента.
Учитывая многолетний опыт работы с новообразованиями кожи в нашем диспансере
В кабинете функциональной диагностики осуществляется диспансерное наблюдение. Всего за 2019 года в кабинет функциональной диагностики обратился 31 пациент, в 2020 году — 112 пациентов. За 2019 год с синдромом множественного диспластического невуса наблюдению подлежали 17 пациентов (54,8%), за 2020 год — 35 пациентов (31,3%); за 2019 год с гемангиомами и гигантскими невусами — 3 пациента (9,6%), за 2020 год - 16 (14,3%); с актиническим кератозом — 8 пациентов (25,8%) за 2019 год и 38 (33,9%) за 2020 год; с пигментными образованиями на границе кожа-слизистые за 2019 год — 1 пациент (3,3%), за 2020 год — 14 (12,5%); с высоким профессиональным риском с фототипом кожи 1-2 за 2019 год наблюдались 2 пациента (6.5%), за 2020 год — 9 (8%) пациентов.
Для пациентов, состоящих на диспансерном учете в кабинете функциональной диагностики, разработаны методики самообследования для выявления подозрительных новообразований кожи и видимых слизистых. Выдаются соответствующие памятки.
Также врачи Сургутского клинического кож-но-венерологического диспансера принимают
разработаны и внедрены в повседневную практику:
• положение о работе кабинета функциональной диагностики в составе амбулатор-но-поликлинического отделения;
• алгоритмы диагностического поиска;
• стандартизированное дерматоскопическое заключение;
• определены группы пациентов для диспансерного наблюдения с целью профилактики ЗНО кожи;
• осуществляется диспансерное наблюдение.
ежегодное участие в Международном «Дне диагностики меланомы» с 2007 года, осуществляют выездную дерматоскопию для медицинских и социальных организаций города Сургута с 2012 года.
Клинический случай
Пациентка О.Л.В., 1975 г.р. обратилась на прием к врачу-дерматовенерологу кожно-вене-рологического диспансера г. Сургута самостоятельно с жалобами на образование на коже живота без субъективных ощущений.
Из анамнеза: считает себя больной в течение нескольких месяцев, когда заметила изменение родинки, которая существовала с раннего детства. Начало заболевания ни с чем не связывает, травматизацию образования отрицает. Самостоятельно не лечилась, в другие медицинские организации по данному поводу не обращалась.
При осмотре: Патологический кожный процесс носит ограниченный характер. При визуальном осмотре на коже живота образование до 1,5 см неправильной формы, с четкими границами, черного и коричневого цвета, при пальпации без уплотнения. Дерматоскопиче-
Таблица 1
Диспансерное наблюдение в кабинете функциональной диагностики
Нозологические формы 2019 г. % 2020 г. %
Синдром множественного диспластического невуса 17 54,8 35 31,3
Гигантские невусы, гемангиомы 3 9,6 16 14,3
Актинический кератоз 8 25,8 38 33,9
Пигментные образования на границе кожа- слизистые 1 3,3 14 12,5
Высокий профессиональный риск с фототипом кожи 1-2 2 6,5 9 8
Всего 31 100 112 100
ски образование различной окраски (от светло-коричневого до черного, розово-вишневого цвета), распределение пигментной сети неравномерное, с участками обрыва пигментной сети и бесструктурными зонами, точками, комками, по периферии пятна «псевдоподии», в правом углу розово-вишневая папула до 0,3 см, плотно-эластической консистенции, на поверхности образования серо-голубая вуаль. Других высыпаний на коже и видимых слизистых нет. Дермографизм красный. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. (Рисунок 2, 3. 4).
Рис. 2. При визуальном осмотре образование коричнево-черного цвета без уплотнения и безболезненное при пальпации
Рис. 3. Дерматоскопически окраска образования от светло-коричневого до черного цвета, в левом углу изменения по типу «псевдоподий», на поверхности серо-голубая вуаль
Рис. 4. Вверху образования бесструктурные зоны, в правомуглу розово-вишневая папула, на поверхности образования серо-голубая вуаль
Учитывая жалобы пациентки, данные анамнеза и клинической картины, данные проведенной дерматоскопической диагностики был выставлен диагноз: Меланома.
Пациентка была направлена на обследование и лечение к врачу-онкологу. Пациентке было проведено хирургическое лечение, образование было отправлено на гистологию. По результатам гистологического исследования — Меланома, 1 стадии.
Выводы
Четырехлетний опыт активной работы кабинета функциональной диагностики показал:
- высокую эффективность в плане ранней диагностики ЗНО кожи;
- организацию слаженной работы в тандеме с врачами онкологами и врачами хирургами;
- формирование онконастороженности у врачей первичного звена (терапевтов, педиатров, узких специалистов и др.) и дерматовенерологов территориальных поликлиник;
- организацию формирования продуктивной прямой и обратной связи между смежными специалистами, диспансерное и динамическое наблюдение пациентов.
Литература
1. Дерматоскопия в клинической практике: руководство для врачей / Под ред. Н.Н. Потекаева -М.: МДВ. 2010 - 144с.: илл.
2. Гетьман А.Д. Дерматоскопия новообразований кожи: учебное издание для ординаторов, интернов и врачей, проходящих повышение квалификации по специальностям «Онкология», «Дерматовенерологи» и «Косметология». — Екатеринбург: Уральский Рабочий, 2015.
3. Киттлер, Г. Дерматоскопия: Алгоритмический метод, основанный на анализе узора / пер. Дмитрий Михайловский. Издательство: Melanoma Signature sp.z o.o. Polska, 2014.
4. Боулинг, Д. Диагностическая дерматоскопия: иллюстрированное руководство / Пер. с англ. под
ред. А.А. Кубановой — М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. — с 160: ил.
5. Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность) /под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шах-задовой — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава
6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология».
7. https://mosderm.ru/uploads/pages/edu_ otherspec/5e1ebf2b2324.pdf
© Каргапольцева Е.А., Улитина И.В., Павлова Е.В.,
Лакомова И.Н., 2021
УДК 614.258.1
Кузьмичев Д.Е.,
заведующий Восточным зональным отделом, врач — судебно-медицинский эксперт, секретарь Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Кондаков В.А.,
заведующий Нижневартовским судебно-химическим отделением
Восточного зонального отдела, врач — судебно-медицинский эксперт КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Скребов Р.В., начальник,
врач — судебно-медицинский эксперт, председатель Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Мисников П.В., заместитель начальника по экспертной работе КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НИЖНЕВАРТОВСКОГО СУДЕБНО-ХИМИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ВОСТОЧНОГО ЗОНАЛЬНОГО ОТДЕЛА КУ «БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ» ЗА ПЕРИОД 2018, 2019, 2020 ГОДОВ
В статье описаны статистические сведения работы Нижневартовского судебно-химического отделения Восточного зонального отдела КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» за период 20182020 гг.
Ключевые слова: анализ, Нижневартовское судебно-химическое отделение, Восточный зональный отдел, КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
«...Химия — это область чудес, в ней скрыто счастье человечества, величайшие завоевания разума будут сделаны именно в этой области.»
М. Горький
