CC BY
57
Опыт организации медицинской помощи при острой коронарной патологии в специализированном центре
К.А. Киреев, А.А. Фокин
НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД»
В обзорной статье представлен опыт лечебно-профилактического учреждения, работавшего исключительно с плановыми кардиологическими пациентами, по реорганизации имеющейся инфраструктуры для приёма экстренных больных с острой коронарной патологией и проведению им чрескожных коронарных вмешательств. Освещены общие реорганизационные вопросы и мероприятия, которые коснулись подразделений клиники. Определены дальнейшие пути совершенствования специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, чрескожное коронарное вмешательство, специализированная медицинская помощь.
Оказание специализированной медицинской помощи при острой коронарной патологии для Челябинской области является чрезвычайно актуальным направлением, поскольку ежегодно в регионе регистрируется свыше 5000 инфарктов миокарда [1, 2]. До 2011 г. действовала исключительно фармакологическая реперфузионная модель. При наличии показаний рутинно назначалась тромболитическая терапия, которая проводилась на догоспитальном этапе усилиями скорой медицинской помощи или в реанимационных отделениях стационаров. Маршрутизация таких больных была связана с госпитализацией в медицинские организации, за которыми территориально закреплён пациент. С неуклонным ростом в Российской Федерации количества коронаро-ангиографий и коронарных стентирований, в том числе при остром коронарном синдроме [3], в рамках Программы модернизации здравоохранения в августе 2011 г. первоначально в Челябинске внедрён инвазивный метод восстановления коронарного кровотока — экстренное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Эта методика имеет неоспоримое преимущество [4] за счёт полноценного устранения препятствий коронарного кровообращения путём прямого и непосредственного воздействия на субстрат острого инфаркта миокарда.
НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» (НУЗ ДКБ) первой в Челябинской области заработала по направлению специализированной медицинской помощи при острой коронарной патологии с применением эндоваскулярных технологий. Начальным этапом реализации региональной программы стало расширение зоны обслуживания НУЗ ДКБ с
прикреплённого населения до территории всего Челябинска. С сентября 2011 г. в схему доставки экстренных пациентов добавили ещё одну медицинскую организацию — ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3», и поток городских пациентов распределили по дежурным дням. Для НУЗ ДКБ были выделены круглосуточные дежурства с 8-00 четверга до 8-00 воскресенья.
С января 2012 г. в ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» была организована маршрутизация пациентов с областных территорий, прилегающих к Челябинску. В 2013 г. эти три клиники приобрели статус региональных сосудистых центров. Одновременно с этим произошло масштабное расширение зоны охвата специализированной медицинской помощью при острой коронарной патологии. Общая территория обслуживаемого населения составила 13 городских округов и 16 муниципальных районов области. Для НУЗ ДКБ был установлен новый порядок госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом, действующий по настоящее время: дежурных дней стало больше (среда — суббота), а территория приёма включает в себя 4 района Челябинского городского округа и 7 прилегающих муниципальных образований области.
Изменение порядков маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом отразилось на количестве поступивших в НУЗ ДКБ. В 2012 г. сюда госпитализировано 416 пациентов с предварительным диагнозом ОКС. В 2013 г. отмечено 20 % увеличение — 506 человек, а в 2014 г. этот поток значительно, в 2,75 раза, превзошёл прошлогодний показатель — 1396. На фоне роста поступлений увеличилось количество
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
пролеченных с диагнозом «инфаркт миокарда»: в 2012 г. - 248, 2013 г. - 300 и в 2014 г. - 644.
Очень важно отметить увеличение потока областных пациентов. В 2012 г. если больного с областной пропиской госпитализировали в НУЗ ДКБ с ОКС, то его, как правило, доставляли с городского адреса. Поэтому соотношение городских и областных пациентов, которым выполнено ЧКВ в 2012 г., составило 87,5 и 10,7 %. В 2013 г. доля областных жителей выросла в три раза — с 10,7 до 34,6 %. В 2014 г. этот показатель остался на том же уровне — 36,8 %.
В НУЗ ДКБ с 2012 г. произошло значительное увеличение объёмов специализированной медицинской помощи при острой коронарной патологии. Несмотря на интенсивный поток городских и областных пациентов, трёхлетняя летальность среди больных с острыми инфарктами миокарда (2012—2014 гг.) составила 10,8 %. Данный показатель улучшился с 2007—2011 гг., когда летальность регистрировалась на уровне 16 %. Эта положительная динамика связана с комплексом решений, реализованных в НУЗ ДКБ для повышения эффективности и качества специализированной медицинской помощи при острой коронарной патологии. Среди этих мер можно выделить два направления: организационное и клиническое.
Организационно-структурные преобразования
До реализации региональной программы по ОКС терапевтическая служба НУЗ ДКБ от приёмного покоя до реанимации была ориентирована на плановую деятельность, поэтому первые изменения коснулись именно этих подразделений. Учитывая приоритет раннего реперфузионного лечения при острой коронарной патологии, для своевременной транспортировки больного в реанимацию или рентгеноперационную персонал приёмного покоя, включая кардиолога и реаниматолога, встречает бригаду скорой медицинской помощи для скорейшего определения тактики реперфузионной терапии. Задержки в приёмном отделении минимизируются чётким распределением обязанностей (забор крови на клинические исследования, ЭКГ-диагностика, регистрация истории болезни, анализ медицинской документации и т.п.). Подтверждением слаженности работы является временной интервал «от двери до баллона», отражающий быстроту доставки больного в рентген-операционную и проведения коронарографии с первичным восстановлением коронарного кровотока. Средний показатель за три года работы (2012—2014 гг.) составил 48 минут, что соответствует рекомендованным нормативам (до 60 минут) [5].
Другой важной составляющей организации медицинской помощи при ОКС стало рациональное использование коечного фонда реанимации и кардиологического отделения. В структуре реанимации выделены терапевтические койки с возможностью расширения и
их расположением непосредственно рядом с рентген-операционной. В дежурные дни терапевтическое подразделение реанимации ориентировано исключительно на экстренных кардиологических пациентов.
Поток плановых больных в кардиологическое отделение уменьшен за счёт более строгого обоснования госпитализаций в стационар, а также внедрения стацио-нар-замещающих технологий в условиях поликлиники. Количество кардиологических коек увеличилось с 60 в 2012 г. до 78 в 2014 г. за счёт других терапевтических подразделений. В 2014 г. благодаря этому было создано ещё одно кардиологическое отделение со своей собственной палатой интенсивной терапии. Для комфортного пребывания в кардиологических отделениях в 2013 и 2014 гг. проведены ремонтные работы, за счёт чего количество пребывающих в одной палате составляет 2—4 человека. Все палаты оснащены кнопками экстренного оповещения.
Все подразделения НУЗ ДКБ, задействованные в лечебном процессе, получают полное обеспечение современным медицинским оборудованием и лекарственными средствами, необходимыми для качественного исполнения стандартов медицинской помощи. В отделении рентген-хирургии с первых дней работы имеется широкая линейка стентов как с лекарственным покрытием, так и голометаллических. Весь инструментарий постоянно обновляется.
Клиническое направление
Снижения летальности среди пациентов с острыми инфарктами миокарда удалось достичь с внедрением экстренных эндоваскулярных операций на коронарных артериях. Летальность в подгруппах «только первичное ЧКВ» и «любое ЧКВ» составила 6,3 и 6,8 % соответственно. Самая высокая летальность получена у больных без реперфузионной терапии — 19,9 %.
С первых дней работы по ОКС в НУЗ ДКБ была принята тактика активного применения эндоваскулярных технологий, о чём свидетельствует охват инфарктных пациентов экстренными коронароангиографиями (КАГ) и ЧКВ. За три года работы выполнено 954 экстренных КАГ. Удельный вес инфарктных пациентов, подвергнутых экстренным КАГ, ежегодно находился на одном уровне — около 80 %. В 2014 г. зарегистрировано значительное увеличение (в 2,3 раза) абсолютного количества КАГ с 231 до 525. Доля пациентов с ОИМ, которым проведено экстренное ЧКВ, в общем количестве инфарктных больных составила 65,1 % (776 операций). В 2014 г. зарегистрировано двукратное увеличение количества ЧКВ — с 208 до 400. Благодаря эндоваскулярному восстановлению кровотока уменьшаются сроки реабилитации как в условиях реанимации, так и кардиологии. Средняя длительность пребывания в этих отделениях в динамике 2012 и 2014 гг. снизилась с 14 и 3 до 11 и 2,5 койко-дней соответственно.
журнал "Земский Врач" № 2 (26)-2015
17
Улучшению показателей способствует активная клиническая работа сотрудников двух кафедр Южноуральского государственного медицинского университета Минздрава России. Кафедра хирургии факультета дополнительного профессионального образования является центром подготовки специалистов по рент-ген-эндоваскулярным диагностике и лечению, что способствует постоянному внедрению современных технологий в лечебный процесс и непрерывному повышению квалификации. Кафедра поликлинической терапии и клинической фармакологии обеспечивает кардиологическую службу консультативной медицинской помощью, совместным анализом эффективности проводимого лечения, разбором клинических случаев.
В соответствии с концепцией непрерывного образования все сотрудники подразделений, задействованные в лечебном процессе ОКС, постоянно повышают свою квалификацию за счёт регулярно проводимых тематических телеконференций, мастер-классов, а также стажировок в профильных клиниках. Непрерывное образование также реализуется за счёт научного исследования собственного клинического материала.
Итоги трёхлетней работы НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» по оказанию специализированной медицинской помощи пациентам с острой коронарной патологией характеризуются снижением летальности среди пациентов с инфарктами миокарда с 16 до 10,8 % за счёт рутинного применения современных эндоваскулярных технологий. Инфраструктура НУЗ ДКБ была реорганизована в соответствии с текущими потребностями для специализированной медицинской помощи при ОКС. Без сомнений, для клиники данное направление является приоритетным. Пациенты с острой коронарной патологией выделены в специальный поток, в котором отделения, задействованные в лечебно-диагностическом процессе, ориентированы на слаженную и своевременную работу. Все больные обеспечены необходимым объёмом вмешательств. Каждый медицинский работник, от младшего персонала до заведующих подразделений, знает свои обязанности и функции, необходимые для полноценного и максимально быстрого проведения реперфузионной терапии.
Дальнейшее улучшение показателей связано со снижением летальности за счёт увеличения доли экстренных коронарных стентирований среди инфарктных пациентов (от 70 % и более). Другим направлением является предоставление пациентам неотложной кардио-хирургической помощи. Среди больных, не получивших реперфузионной терапии и имеющих самую высокую летальность 19,9 %, найдутся кандидаты на экстренные/ срочные коронарные шунтирования, которые можно выполнить силами плановой кардиохирургической службы. В условиях сложной экономической обстановки и значительной интенсификации лечебного процесса одним из основных условий функционирования
службы экстренной кардиологической помощи является бесперебойное лекарственное и инструментальное обеспечение всех подразделений. Для повышения эффективности оказания специализированной медицинской помощи возможно объединение всех подразделений в Центр острой коронарной патологии.
Профессиональное оказание медицинской помощи пациентам с острой коронарной патологией на уровне каждого из региональных сосудистых центров будет способствовать снижению смертности от инфарктов миокарда и ишемической болезни сердца с улучшением демографической ситуации в регионе [6].
Литература
1. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2013 год [Электрон. ресурс]. — Режим доступа: http://www.rosminzdrav. ru/ministry/61/22/stranitsa-979/doklad_2013.
2. Бокерия Л.А. Здоровье России: атлас. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2013. - 420 с.
3. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентген-эндоваскуляр-ная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2013. — 172 с.
4. E.C. Keeley et al. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute miocardial infarction a quantitative review of 23 randomized trials // Lancet, 2003, Vol. 361, P. 13—20.
5. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: клинические рекомендации. — М., 2013. — 162 с.
6. Распоряжение Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р «Об утверждении государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» [Электрон. ресурс]. — Режим доступа: http://base.garant. ru/70290076/#help.
Experience of the organization of medical care at acute coronary pathology in the specialized center K.A. Kireev, A.A. Fokin
Railway clinical hospital" on the station of Chelyabinsk, Joint Stock Company "Russian Railways"
In the review article the experience of reorganization of the current way of reception and treatment (percutaneous coronary interventions) of emergency patients with acute coronary pathology underwent by the health-care facility which works only with elective planned cardiological patients is described. Besides, general issues and measures connecting with this reorganization are represented. Further ways of improvement of specialized medical care at acute coronary syndrome are defined.
Keywords: acute coronary syndrome, percutaneous coronary intervention, specialized medical care.
