CC BY
37
© Чернядьев С.А., Назаров В.И., 2008 УДК 617-053.2-089.197.4
ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
С.А. Чернядьев, В.И. Назаров
ФГУ Центральный НИИ организации и информатизации Росздрава ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава
В статье описывается положительный опыт организации экстренной медицинской помощи детям при неотложных хирургических состояниях в Свердловской области. Делается вывод о том, что проблема своевременности и адекватности экстренной хирургической помощи детям в муниципальных образованиях обусловливает разработку и внедрение мероприятий по рациональному использованию ресурсов здравоохранения субъекта Федерации.
По Постановлению Совета Министров РСФСР от 14.06.90 № 192 «О создании служб экстренной медицинской помощи в экстренных ситуациях» и Главы администрации Свердловской области от 28.09.93 № 235 был создан Областной центр медицины катастроф и неотложных состояний. Методология организации экстренной медицинской помощи взрослым больным в муниципальных образованиях области распространена на организацию экстренной медицинской помощи детям в критическом состоянии независимо от места их проживания при любой патологии, требующей неотложной помощи.
Так как детский организм чувствителен к воздействию неблагоприятных факторов среды, дети отнесены к социально уязвимым группам населения, а сохранение их здоровья остается одним из приоритетов органов управления здравоохранением и медицинских учреждений [1,2,3,4,5,6]. При ликвидации критических состояний вследствие заболеваний/травмы, угрожающих жизни ребенка, важно своевременно обеспечить детям стандарты диагностики и лечения на преемственных этапах учреждений разного лицензионного уровня.
В исследовании обобщен опыт модернизации в рамках действующих нормативно - правовых документов, касающихся экстренной медицинской помощи детям при неотложных хирургических состояниях.
Исследованием установлено, что адекватный современным требованиям объём экстренной хирургической помощи дети с заболеваниями/травматическими повреждениями могут получить лишь в областном центре, где в 11 специализированных детских хирургических отделениях V уровня лицензирования развернуты 380 коек и в двух реанимационно-анестезиологических отделениях на 32 койки. Пять хирургических отделений круглосуточно оказывают экстренную, реанимационную и хирургическую помощь детям с острыми заболеваниями и травматическими повреждениями. В четырех городах области (Нижний Тагил, Краснотурьинск, Каменск - Уральский, Серов) развернуты детские хирургические отделения IV лицензионного уровня на 177 коек.
Таким образом, первичное госпитальное звено отдалено от базовых больниц, клиник детской хирургии, где сосредоточен основной потенциал специализированных и квалифицированных детских хирургов и травматологов. Однако штатными нормативами детские хирурги и реаниматологи-анестезиологи для круглосуточной специализированной помощи в большинстве муниципальных образований не предусмотрены.
Поэтому экстренную помощь детям оказывают дежурные общие (взрослые) хирурги, анестезиологи-реаниматологи и травматологи районных и городских больниц. Без подготовки и опыта работы в этой сфере они обычно не учитывают анатомо-физиологических особенностей детей, особенно младшего возраста. В то же время лишь 30% заведующих хирургическими, травматологическими отделениями совершенствовались по особенностям хирургии детского возраста.
Одновременно стационары часто не могут круглосуточно обследовать больных/пострадавших детей из-за нехватки (до 90% муниципальных образований) квалифицированных специалистов по ультрасонографии, компьютерной
томографии, лапароскопии и методик лучевой визуализации внутриполостной патологии, эндохирургического инструментария и владения персоналом оперативными технологиями, адаптированными к детскому возрасту. Все это приводит к необоснованным органоуносящим оперативным вмешательствам или к осложнениям с инвалидностью.
Материалы и методы
Совершенствование централизованной экстренной хирургической и реанимационной помощи детям Свердловской области, где интегрированы силы и средства Областного центра медицины катастроф и неотложных состояний и детской хирургической службы, начато в 2000г. В итоге концептуальная модель неотложного хирургического обслуживания детей в Свердловской области оформилась как территориальный стандарт.
Она объединила структуру планирования и организации экстренной хирургической помощи детям; обеспечила этапность и преемственность её; интегрировала лечебно-диагностические возможности муниципального звена, многопрофильной детской больницы (клинической базы кафедры детской хирургии Уральской государственной медицинской академии Росздрава) и Областного центра медицины катастроф и неотложных состояний. Коллегиальный контроль за функционированием модели и управление ею по составляющим осуществляется главными специалистами области (общий хирург, директор Центра и детский хирург).
При поступлении в центральную городскую (районную) больницу ребенка в критическом состоянии вследствие заболевания/травматического повреждения, угрожающего жизни и инвалидностью, он немедленно консультируется хирургом этого учреждения. По данным первого контакта ставится предварительный диагноз и оказывается экстренная медицинская помощь: проводятся противошоковые
мероприятия, интенсивная терапия, предоперационная подготовка, оперативное вмешательство.
После осмотра хирурга и/или консилиума заведующий педиатрическим (инфекционным) отделением, дежурный врач-педиатр, консультирующий хирург, врач - реаниматолог сообщают о поступившем пациенте в Оперативнодиспетчерский отдел Областного центра медицины катастроф и неотложных
состояний/межрайонные филиалы в гг. Краснотурьинск, Ирбит, проблемах диагностики и необходимой помощи (консультативная, диагностическая, лечебная). Центр работает круглосуточно.
Оперативно-диспетчерский отдел Областного центра медицины катастроф и неотложных состояний/межрайонных филиалов определяет профиль санитарного задания - хирургия, травматология, комбустиология. Старший врач Оперативно-диспетчерского отдела Областного Центра совместно с врачом -консультантом по соответствующей специальности определяет тактику ведения больного/травмированного ребёнка, обеспечивает телефонную консультацию специалиста клиники детской хирургии по дифференциально-диагностическим, противошоковым и реанимационным мероприятиям, по экстренным вмешательствам и/или выезд детской консультативной лечебно-эвакуационной бригады.
Под руководством Старшего врача Оперативно-диспетчерского отдела Областного Центра/межрайонных филиалов совместно с Отделом экстренной и плановой консультативной медицинской помощи формируется детская консультативная лечебно-эвакуационная бригада в составе врач - детский хирург (травматолог, комбустиолог), врач - детский анестезиолог-реаниматолог, определяется срок выезда (в дневное время от 2 до 6 часов, в ночное от 4 до 8 часов) и вид транспорта (специализированный автомобиль или вертолет).
Решение о транспортировке и перегоспитализации больного/ травмированного ребенка принимают врачи детской консультативной лечебно -эвакуационной бригады после осмотра ребенка и оценки его состояния по результатам клинико-лабораторного обследования на месте.
Совместными силами и средствами муниципальных медицинских учреждений и Областного центра медицины катастроф и неотложных состояний проводится предтранспортная подготовка больного/травмированного ребенка.
При транспортировке врачи детской консультативной лечебно -эвакуационной бригады продолжают лечебные мероприятия, необходимые для сохранения жизни пациента (обезболивание, искусственная вентиляция легких, инфузионная терапия, мониторинг гемодинамики).
Если транспортировка невозможна из-за необходимости срочного оперативного вмешательства, тяжести состояния, при неблагоприятном прогнозе реанимационные и оперативные мероприятия, регламентированные по телефону врачом-консультантом Областного центра медицины катастроф и неотложных состояний, проводятся на месте врачами муниципальных учреждений до приезда детской консультативной лечебно-эвакуационной бригады или совместно с ней.
Показания к дистанционному мониторингу до стабилизации состояния больного/травмированного ребёнка определяет Старший врач Оперативнодиспетчерского отдела Областного Центра /межрайонных филиалов совместно со специалистом-консультантом по педиатрии.
Стабилизация состояния больного/травмированного ребенка
устанавливается в ходе дистанционного или непосредственного (при повторном выезде бригады) мониторинге. При противопоказаниях для лечения в детском специализированном стационаре допускается отсроченная транспортировка ребенка.
Результаты и их обсуждение
В результате проведенной работы
A) повысилась доступность качественной специализированной медицинской помощи детям в критическом состоянии, проживающим в муниципальных образованиях, отдаленных от областного центра.
В структуре транспортировки 836 детей в течение семи лет преобладала экстренная. Уровень госпитализации составил 79,3% пакета санитарных заданий с выездом бригады. Благодаря квалифицированному определению
противопоказаний к транспортировке, адекватной коррекции жизненно важных функций организма ребенка, летальных исходов при транспортировке не было. Единичные случаи (1-2 течение года) ухудшения состояния (снижение сатурации, артериального давления) корригируются при госпитализации в многопрофильный стационар, где досуточной летальности эвакуированных детей также не зарегистрировано. В целом, показатель летальности перегоспитализированных детей сократился с 11,4% в 2000г (12 детей) до 3,4% в 2005г (4 умерших ребенка);
Б) увеличился объем организационно - методической помощи специалистов базовой областной детской хирургической клиники и кафедры детской хирургии, включенных состав детских консультативных лечебноэвакуационных бригад Областного Центра, сотрудникам муниципальных медицинских учреждений.
Областные специалисты не только квалифицированно помогают ребенку, но и повышают квалификацию медицинских работников на местах, предоставляя информацию по современным технологиям помощи при конкретной хирургической патологии; проводя экспертизу документации, диагностики, медикаментозной и инфузионной терапии, адекватности, своевременности и полноценности хирургических вмешательств и реанимационных мероприятий; верификацию клинического диагноза; оценку состояния ребенка в динамике. Это повышает достоверность оценки состояния витальных функций организма ребенка, возможности продолжения лечения в муниципальных медицинских учреждениях и безопасности транспортировки его.
С 2000г по 2005г нетранспортабельными признаны 116 детей. Число их сокращается благодаря расширению технических возможностей и улучшению качества обслуживания. Среди первично нетранспортабельных детей частота летальных исходов в критических состояниях снизилась с 31% до 15%. Возрастает частота отсроченной транспортировки при стабилизации состояния ребенка от 2 до 5 суток;
B) работа детских хирургов и реаниматологов лечебно-эвакуационной бригады Областного Центра востребована технологией экстренной помощи. Поэтому удельный вес выездной работы Детской консультативно-эвакуационной бригады вырос с 17,9% в 2001г до 34,7% в 2005г. За пять лет показатель поздней обращаемости за помощью в областные учреждения снизился в 10 раз. Врачи муниципальных медицинских учреждений своевременно обращаются в Областной Центр в 92% случаев;
Г) благодаря своевременной и качественной транспортировке бригадами Областного Центра и лечебным технологиям специализированного этапа экстренной медицинской помощи, в Детской городской клинической больнице № 9 г. Свердловска выживает более 90% пациентов.
Выводы
Итак, проблема своевременности и адекватности экстренной хирургической помощи детям муниципальных образований обусловливает разработку и внедрение организационных мероприятий по рациональному и интенсивному использованию ресурсов здравоохранения субъекта Федерации.
Детям Свердловской области, госпитализированным в центральные районные (городские) больницы муниципальных образований с ургентной хирургической патологией, в случае сложной дифференциальной диагностики, при тяжелом состоянии, особенно при сочетанных травмах, при сепсисе, с редкими заболеваниями и повреждениями, обеспечена постоянная компетентная специализированная консультативная и лечебная помощь областных специалистов. Комплексный характер помощи обеспечен структурой и взаимодействием педиатрического и хирургического обслуживания; принципами этапности и преемственности первичной медико-санитарной и
специализированной хирургической помощи.
ЛИТЕРАТУРА
¡.Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской федерации в 2004г -М.,2005.
2. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005г.//Здравоохр. Росс. Федерации.- 2007.- №5.-С.8 - 18.
3.Педиатрическая служба в условиях реформирования здравоохранения/Ваганов Н.Н.,Шипова В.М.,Степанова С.М. и др. □ М.,1999.
4. Чичерин Л.П.//Мед. Право и этика.-2003.-№2. - С.15.
5. Рожавский Л.А.// Здравоохр. Рос. Федедерации.-2007. -№1.- С.36 -38.
6.Шарапова О.В.Перспективы развития педиатрической службы: Доклад на 1У Всероссийском конгрессе по педиатрии и детской хирургии. - М.,2005.
EXPERIENCE OF ORGANIZATION OF EMERGENCY MEDICINE FOR CHILDREN IN CASES
OF EMERGENCY SURGICAL STATES
S.A. Chernyadiev, V.I. Nazarov
The article describes positive experience in organization of emergency medical aid for children in cases of emergency surgical states in Sverdlovsk region. It concludes that the problem of timing and adequacy of surgical emergency service for children in municipal formations conditions elaboration and introduction of measures for rational use of health resources in constituent entity of the Federation.
