CC BY
36
УДК 618.19-006.6-089.844
опыт ОДНОМОМЕНТНОЙ двусторонней подкожной мастэктомии с реконструкцией молочных желез трам-лоскутом при синхронном мультицентричном раке
О. С. Попов, В. А. Кононова, О. В. Попова
МБУЗ«Клиническая больница № 1», г. Стерлитамак, Республика Башкортостан
Рак молочной железы — часто встречающееся онкологическое заболевание. Сегодня достаточно четко определен алгоритм его диагностики и лечения. Общепризнанно, что для улучшения качества жизни пациенток, которым планируется или произведено по поводу данного заболевания удаление молочной железы, необходимо произвести ее реконструкцию. Приводим редкий случай хирургического лечения двустороннего рака молочных желез у пациентки, которой одномоментно с обеих сторон произведена подкожная мастэктомия с восстановлением молочных желез ТРАМ-лоскутом с хорошим клиническим и эстетическим результатом.
Ключевые слова: рак молочной железы, ТРАМ-лоскут, реконструкция молочной железы.
Введение
Рак молочной железы — самое распространенное злокачественное заболевание у женщин. Заболеваемость стабильно растет во всем мире. С улучшением лечения пятилетняя выживаемость увеличивается, и в настоящее время при первой стадии достигает 90%, при второй — 70%, при третьей — 40% [1]. Растет и число инвалидизированных в ходе радикального лечения, более 10% из них составляют молодые женщины, для которых удаление молочной железы — серьезная психоэмоциональная травма. Радикальная мастэктомия не ведет к выздоровлению, поскольку «обменивает» рак на эстетический дефект. Психотерапия и наружное протезирование не устраняют многочисленных проблем, поэтому восстановление формы груди является основным средством реабилитации [2]. Успешная хирургическая пластика груди практически полностью устра-
няет постмастэктомический психосоциальный дефект.
В 1979 году ^Ыш впервые для реконструкции молочной железы использовал нижний поперечный лоскут передней брюшной стенки — ТРАМ-лоскут.
В отечественной литературе пластике груди ТРАМ-лоскутом посвящено достаточно много публикаций. Что же касается применения данного лоскута для реконструкции обеих молочных желез, произведенного одномоментно с двусторонней подкожной мастэктомией, то в доступной литературе сведения единичные и малоинформативные.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
исследования
Приводим редкое клиническое наблюдение одномоментной двусторонней подкожной мастэктомии с реконструкцией молоч-
ных желез ТРАМ-лоскутом при синхронном мультицентричном раке.
Пациентка Б., 35 лет, поступила в маммологическое отделение МБУЗ «Клиническая больница № 1» с цитологически подтвержденным раком левой молочной железы. В отделении во время дообследования обнаружено два опухолевидных образования в контрлатеральной молочной железе и второе — в левой. Учитывая клиническую картину и желание пациентки, решено произвести радикальное хирургическое лечение с одномоментной реконструкцией обеих молочных желез ТРАМ-лоскутом.
Диагноз. Заболевание обеих молочных желез ПМЖ (T1N0M0), ЛМЖ (T2N0M0) гр 2^3. Синхронная мультицентричная форма.
Рис. 1. Вид пациентки до операции. Маркировка операционного поля
Результаты и их обсуждение
Операция. Радикальная двусторонняя подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией ТРАМ-лоскутом обеих молочных желез, абдоминопластика с использованием синтетического трансплантата.
Начало операции: 07.09.11 г. 10.00, продолжительность: 7 часов.
Ход операции. После трехкратной обработки операционного поля (спирт + йод) под интубационным наркозом разрезом в левой подмышечной области острым и тупым путем послойно удалены подмышечные, подлопаточные лимфоузлы. Рана ушита послойно, дренирована через контрапертуру активным трубчатым дренажом.
Разрезом на 1,5 см ниже правой субмам-марной складки послойно острым и тупым путем произведено подкожное удаление правой молочной железы с опухолью. Взяты отпечатки с молочной железы.
В препарате обнаружено два образования плотной хрящевой консистенции, на разрезе — серого цвета, размером 1,0*1,0 см. Прошиты, отправлены на экспресс-биопсию. Гемостаз раны.
Разрезом на 1,5 см ниже левой субмам-марной складки послойно острым и тупым путем произведено подкожное удаление левой молочной железы с опухолями. Дополнительным разрезом в проекции аксилярно-го отростка левой молочной железы иссечена кожа над опухолью данной локализации. Гемостаз раны.
Взяты два мазка отпечатка с внутренней поверхности САК, отправлены на экспресс-цитологию. Молочные железы отправлены на экспресс-исследование.
Ответ экспресс-биопсии правой молочной железы: дольковый рак.
Ответ экспресс-цитологии и экспресс-исследования молочных желез в проекции сосково-ареолярного комплекса: атипичных клеток в присланном материале не найдено.
Разрезом в правой подмышечной области острым и тупым путем послойно удалены подмышечные, подлопаточные лимфоузлы. Рана ушита послойно, дренирована через контрапертуру активным трубчатым дренажом.
Острым путем вырезан пупок.
Нижним горизонтальным разрезом послойно выделены дистальные части прямых мышц живота. Мышцы вместе с нижними эпигастральными сосудами пересечены на зажимах по частям с прошиванием и лигиро-ванием капроном. Верхним горизонтальным разрезом на уровне верхней полуокружности пупка послойно до апоневроза обозначен абдоминальный лоскут. Произведена мобилизация верхнего кожно-жирового лоскута выше реберных дуг и мечевидного отростка, сформирована «коммуникация» в подкожной клетчатке с обеими ранами на грудной клетке поочередно. После вскрытия передних листков влагалища прямых мышц выше пупка последние выделены. Ниже пупка по средней линии поперечный ТРАМ-лос-кут разрезом поделен на две части. Оба ТРАМ-лоскута «подняты» каждый на своей мышце. Произведена их деэпидермизация. ТРАМ-лоскуты контрлатерально перемещены в кожные чехлы молочных желез, т. е. сформированы «новые» молочные железы. Раны на грудной клетке после дренирования через контрапертуры активными трубчатыми дренажами послойно ушиты «абакталатом», кожный шов косметический.
Узловыми капроновыми швами восстановлена целостность передней стенки влагалищ прямых мышц до пупка. Дефект апонев-
роза брюшной стенки до лона укрыт сетчатым трансплантатом размером 16*19 см фирмы Lintex c фиксацией его к апоневрозу узловыми капроновыми швами.
Пупок перемещен на новое подготовленное место. Рана брюшной стенки после дренирования через контрапертуры активными трубчатыми дренажами и пупок ушиты послойно «абакталатом», кожные швы — косметика. Асептические повязки. Бандаж.
Макропрепарат.
1. Левая молочная железа размером 12*8*3 см с двумя опухолями размером 1,5*1,0*0,8 см и 1,0*1,0*0,8 см, на разрезе хрящевой консистенции, сероватого цвета.
2. Лимфодиссекция слева — 12 лимфоузлов размером от 1,0*0,8*0,5 см до 0,5*0,5*0,3 см на разрезе розовато-серого цвета, сочные.
Рис. 2. Пациентка через три месяца после операции
3. Правая молочная железа размером 12*9*3 см с двумя опухолями: первая — размером 1,5*1,0*1,0 см, на разрезе сероватого цвета, плотной консистенции, с кровоизлиянием; вторая — размером 1,0*1,0*0,8 см, на разрезе — хрящевой консистенции, сероватого цвета — прошиты.
4. Лимфодиссекция справа — 8 лимфоузлов размером от 1,0*0,8*0,5 см до 0,5*0,5*0,3 см, на разрезе розовато-серого цвета, сочные.
Макропрепараты направлены на гистологическое исследование.
Гистологическое исследование от 14.09.11 г.: левая молочная железа № 5443742 1-й узел, № 54443-49 — 2-й узел при гистологии выявлена картина мультифокаль-ного инфильтрирующего долькового рака молочной железы II степени злокачественности.
Гистологическое исследование от 14.09.11 г.: правая молочная железа № 5395862 1-й узел, № 53963-66 — 2-й узел при гистологии в ткани молочной железы выявлена картина мультифокального инфильтрирующего долькового рака 1—11 степени злокачественности.
Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана на 10-е сутки. Заживление ран первичным натяжением. Рекомендована химиотерапия и наблюдение онколога-маммолога.
Вывод
По литературным данным, у пациенток с морфологически подтвержденным раком молочной железы нередко может иметь место клинически не проявляющий себя злокачественный процесс с другой стороны. Ряд авторов приводят следующие данные по
патоморфологическим находкам на «интакт-ной» стороне: патологии нет — 80%, прото-ковая гиперплазия с атипизмом клеток — 12%, дольковая карцинома in situ — 6,5%, протоковый рак — 2,7%, инвазивный рак — 1,3%. Практика показывает, что достаточно часто существует необходимость в одномоментном хирургическом лечении обеих молочных желез. Двусторонняя мастэкто-мия с одномоментной реконструкцией не более опасна, чем односторонняя. Проведенная по показаниям подготовленными хирургами с адекватным анестезиологическим пособием, она способна не только излечить пациентку от заболевания, но и создать все условия для дальнейшей качественной жизни.
Библиографический список
1. Боровиков А. М. Восстановление груди после мастэктомии/А. М. Боровиков.— Тверь: Губернская медицина, 2000.— 96 с.
2. Демидов В. П. Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы: Тез. симпозиума/В. П. Демидов, Д. Д. Пак, В. В. Етягин.— СПб., 1993.— С. 31—32.
O. S. Popov, V. A. Kononova, O. V. Popova
EXPERIENCE OF SINGLE-STAGE
BILATERAL SuBCuTANEOuS MASTECTOMY WITH TRAM-FLAP MAMMARY RECONSTRuCTION
IN SYNCHRONOuS MuLTICENTRIC CANCER
Breast cancer is a frequently occurring oncological disease. At present, algorithm of its diagnosis and treatment is determined quite
clearly. It is generally accepted that for the purpose of improving the quality of life of patients with planned or performed mastectomy in connection with this disease, it is necessary to fulfill its reconstruction. A rare case of operative treatment of bilateral breast cancer in a patient who was simultaneously from both sides performed subcutaneous mastectomy using TRAM-flap mammary restoration with good clinical and esthetic results is presented.
Keywords: breast cancer, TRAM-flap, reconstruction of mammary glands.
Контактная информация: Попов Олег Серафимович, доктор мед. наук, профессор, главный врач МБУЗ«Клиническая больница № 1», 453125, г. Стерлитамак, ул. Коммунистическая, 97, тел. 8 (3473) 24-25-32
Материал поступил в редакцию 05.10.2011
