CC BY
32
опыт местного лечения обширной травматической раны с помощью пектинов и раствором
С НАНоЧАСТИцАМИ СЕРЕБРА (КлИНИЧЕСКоЕ НАБлЮдЕНИЕ)
Е.Б. Лазарева, М.В. Шахламов, Е.Д. Меньшикова, И.Н. Пономарев
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, Москва, Россия
experience in topical treatment of an extensive traumatic wound
with solutions containing pectins or ag nanoparticles (case report) E.B. Lazareva, M.V. Shakhlamov, E.D. Menshikova, I.N. Ponomarev
Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of Health Department of Moscow, Moscow, Russia
РЕЗЮМЕ
Ключевые слова:
Обширную травматическую рану у больного после ДТП лечили с помощью растворов пектинов и наночастиц серебра на водной основе. Отмечено быстрое очищение раны от гнойного отделяемого. Микробный состав представлен единичными микроорганизмами, преимущественно Асте1оЬаЛег врр., во многих пробах микробы отсутствовали. Рана была подготовлена к ауто-дермопластике, которая успешно выполнена. Кожный лоскут прижился без осложнений. Больной выписан в относительно удовлетворительном состоянии.
травматическая рана, пектины, наночастицы серебра, аутодермопластика.
ABSTRACT
Keywords:
An extensive traumatic wound in the patient who suffered in a road traffic accident was treated with water solutions containing pectins or silver nanoparticles. An accelerated wound clearance of purulent discharge was observed. Wound flora was represented by few germ cultures, mainly Acineto-bacter spp.; many samples were free from germs. The wound was prepared for autoskin grafting that was successfully performed. The skin graft adherence and survival were uncomplicated. The patient was discharged home in a relatively satisfactory condition.
traumatic wound, pectins, silver nanoparticle, autoskin grafting.
АНФ — аппарат наружной фиксации
ДТП — дорожно-транспортное происшествие
ПХО — первичная хирургическая обработка
Лечение ран продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной медицины. Для этой цели существует большое количество различных препаратов. В том числе перспективным направлением является применение растворов пектинов и наночас-тиц серебра в водной среде. Данные препараты были использованы нами для лечения обширной скальпированной раны у больного с сочетанной травмой. Результаты изложены в представленном клиническом наблюдении.
Больной С., 27 лет, поступил 01.06.2012 в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с тяжелой комбинированной травмой, полученной при ДТП (наезд самосвала). Диагноз при поступлении: сочетанная травма (/55=29); травматический шок IV ст.; травматическая ампутация правой нижней конечности на уровне нижней трети бедра; обширная скальпированная рана брюшной стенки; скальпированная рана левого бедра; разрыв уретры; ушибленная рана мошонки; травматическая ампутация правого яичка; перелом поперечных отростков ¿1-^4 позвонков справа; открытый многооскольчатый перелом основной фаланги
2-го пальца левой кисти со смещением, перелом 2-й пястной кости; перелом лонной и седалищной костей, боковой массы крестца справа; рвано-ушибленная рана левой кисти, левого предплечья с дефектом сухожилий разгибателей 2-го и 3-го пальцев.
После осмотра травматологом, хирургом и нейрохирургом в экстренном порядке выполнены: ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра по типу первичной хирургической обработки (ПХО), наложение аппарата наружной фиксации (АНФ) на таз, эпицистостомия, ПХО ран передней брюшной стенки и мошонки, ран повздошной области, левой кисти, предплечья и лица, стабилизация отломков основной фаланги 2-го пальца левой кисти, орхэктомия справа.
В лечении больного принимали участие сотрудники нескольких клинических подразделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского: 1-го хирургического отделения, отделений сочетанной и множественной травмы, общей реанимации, острых термических поражений, сотрудники отдела лабораторной диагностики: лабораторий клинической микробиологии, клинической иммунологии, кли-
Е.Б. Лазарева. ОПЫТ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНОМ ТРАВМАТИЧЕСКОМ РАНЫ..
НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - 1' 2014
47
нико-биохимической лаборатории экстренных методов исследования, а также отдела клеточных и тканевых технологий, в том числе лаборатории трансплантации клеток и иммунотипирования.
В послеоперационном периоде больной длительное время находился на лечении в отделении реанимации, где проводили интенсивную терапию, включающую антибактериальную, инфузионно-трансфузионную и антикоагу-лянтную составляющие. 04.06.2012 в связи с нарастающей дыхательной недостаточностью была выполнена нижняя трахеостомия. Течение заболевания осложнилось развитием сепсиса, вызванного Acinetobacter spp. В раневом отделяемом и бронхосмыве также присутствовал этот микроорганизм в монокультуре или в ассоциации со Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, другими неферментирующими бактериями и энтеробактериями. Целенаправленная антибактериальная и иммунотерапия позволили к 14-м сут с момента травмы справиться с клиническими проявлениями сепсиса, а микробиологические исследования подтвердили отсутствие бактериемии.
Раневой дефект начинался на 2 см ниже пупка, распространялся на переднюю поверхность правого бедра и частично на верхнюю треть левого бедра. Отмечалась массивная отслойка кожи и подкожно-жирового слоя от фасции в виде кармана, который сверху распространялся от мечевидного отростка и далее по краю реберной дуги с обеих сторон до боковых поверхностей бедер.
Наличие у больного обширного раневого дефекта (соответствующего 40% поверхности тела), несмотря на трансфузии эритроцитарной массы, плазмы и альбумина, обуславливало развитие анемии и потерю белков крови (18.06.2012 Hb 75 г/л, общий белок 43,03 г/л, альбумин 22,49 г/л). Поэтому 19.06.2012 все раневые поверхности были закрыты кадаверными кожными трансплантатами, которые находились на ранах до 3 сут. Уже 21.06.2012 уровень общего белка повысился до 54,33 г/л, альбумин - до 30,01 г/л, гемоглобин - до 84 г/л.
До применения кадаверного кожного трансплантата перевязки ран выполняли 2 раза в неделю. Местное лечение проводили с помощью влажно-высыхающих и мазевых повязок: хлоргексидина, йодопирона, мазей левоме-коль и диоксиколь, использовали также раневые покрытия, такие как парапран, бактиграсс, гидрогель, «Локус». Однако местная терапия в таком объеме оказалась недостаточной. После удаления кадаверного кожного трансплантата перевязки старались проводить ежедневно с применением пектинов - яблочного и свекловичного в 2 и 3% концентрации, приготовленных на изотоническом растворе натрия хлорида. Повязки с растворами пектинов накладывали на раны левого и частично на область правого бедра. Каждый раз после получения результатов микробиологического исследования проводили определение чувствительности выделенной микрофлоры к пектинам (яблочному или свекловичному) в различной концентрации (2 или 3%).
Данные микробиологического исследования, выполненные 21.06.2012, позволили выявить присутствие в раневом отделяемом: S. aureus 106 КОЕ/мл, Proteus mirabilis 106 КОЕ/мл, P. aeruginosa 106 КОЕ/мл, Corynebacterium spp. 106 КОЕ/мл. Во время перевязки раны левого бедра был использован 3% яблочный пектин.
На следующий день, 22.06.2012, в ране обнаружены снижение количества микроорганизмов и элиминация S. aureus и P. mirabilis, микробный пейзаж был представлен P. aeruginosa 105 КОЕ/мл, Acinetobacter spp. 105 КОЕ/мл и Corynebacterium spp. 105 КОЕ/мл. Рана левого бедра с обильным гнойным отделяемым, влажными некрозами,
фибрином (дегенеративно-некротическая фаза) (рис. 1). Размер основной раны 160 см2, она подкожно сообщалась с более мелкими раневыми дефектами, находящимися в аналогичной фазе раневого процесса. Местное лечение пектинами было продолжено с использованием 2% свекловичного пектина на изотоническом растворе 0,9% хлорида натрия.
25.06.2012, на 3-и сут после предыдущей перевязки в ране левого бедра выявлены: Proteus mirabilis 105 КОЕ/ мл, P. aeruginosa 106 КОЕ/мл, Klebsiella spp. 105 КОЕ/мл, Acinetobacter spp. 105 КОЕ/мл, S. aureus 105 КОЕ/мл. В ране культи правого бедра, несмотря на применение таких антисептиков, как йодопирон и левомеколь, обнаруживали - Proteus mirabilis 106 КОЕ/мл, P. aeruginosa 105 КОЕ/мл, Corynebacterium spp. 106 КОЕ/мл. Вероятно, такая высокая обсемененность была обусловлена тем, что после предыдущей перевязки прошло 3 дня. На рис. 2 представлена рана культи правого бедра, при этом вся поверхность раневого дефекта покрыта фибрином и остатками нежизнеспособных тканей (мелкие влажные некрозы).
Рис. 1. Рана в области левого бедра после применения 3% яблочного пектина, 22.06.2012
* Я
Рис. 2. Рана культи правого бедра, 25.06.2012
48
НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - 1' 2014
Е.Б. Лазарева. ОПЫТ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНОМ ТРАВМАТИЧЕСКОМ РАНЫ...
Рис. 3. Рана культи правого бедра, 27.06.2012
Убедившись в эффективности местного лечения с использованием растворов пектинов на основании клинических и микробиологических данных, мы расширили зону их применения. Помимо ран левого бедра производили перевязки ран живота (с 25.06.2012) с 2% яблочным и 3% свекловичным пектинами. Рану культи правой нижней конечности лечили 0,1% раствором серебра с размером частиц от 2 до 9 нм. В посеве из раны от 27.06.2012 микрофлора отсутствовала. Клинически (рис. 3) отмечалась смена фаз раневого процесса на репаративную. Значительно уменьшилось количество гнойного отделяемого, фибрина и остатков влажных некрозов.
Через 5 сут (02.07.2012) отмечалось уменьшение размеров полостей в подкожно-жировом слое в области передней брюшной стенки и бедер (рис. 4). Грануляции приобрели гомогенную структуру, фибрин и некрозы практически отсутствовали. Обсеменение ран было минимально, в основном в ранах присутствовали Acinetobacter spp., P. aeruginosa и Corynebacterium spp. в низких титрах. Все это свидетельствовало о готовности раневого ложа к операции аутодермопластики, которая была выполнена 04.07.2012 на 34-е сут с момента травмы.
Послеоперационный период протекал без осложнений, проводили местное лечение мелких ран на стыках пересаженных аутодермотрансплантатов (рис. 5), в основном 3% раствором свекловичного пектина. В посевах раневого отделяемого присутствовали единичные микроорганизмы - представители рода Acinetobacter, во многих пробах микроорганизмы отсутствовали.
Раны левого бедра, которые лечили только с применением растворов пектинов, в дальнейшем самостоятельно эпи-телизировались без аутодермопластики. Визуально (рис. 6) отмечено отсутствие гнойного отделяемого, по краям раны наблюдали краевую эпителизацию. Микробиологические показатели были идентичны основной ране после ауто-дермопластики.
19.07.2012 больной был переведен в 3-е травматологическое отделение, где проводили местное лечение оставшихся ран (рис. 7), занятия с методистом ЛФК. Все клинико-лабораторные показатели были в норме.
14.08.2012 больной выписан в относительно удовлетворительном состоянии. После того как больной окончательно окрепнет в условиях урологической клиники предполагалось произвести пластику уретры.
Рис. 4. Рана передней брюшной стенки и культи правого бедра перед операцией аутодермопластики, 02.07.2012
Рис. 5. Рана культи правого бедра после аутотрансплантации, 09.07.2012
Рис. 6. Рана левого бедра с признаками краевой эпителизации, 09.07.2012
Е.Б. Лазарева. ОПЫТ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНОЙ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ РАНЫ..
НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - 1' 2014
Ранее пектины в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского применяли только при лечении ожоговых ран у больных в отделении острых термических поражений [1]. Кроме того, рядом авторов опубликованы данные о результатах местного лечения ран при синдроме диабетической стопы с использованием препарата «Нутрисорбосан», содержащего пектин [2]. Для лечения травматической раны, учитывая свойства пектинов: бактерицидное, ранозаживляющее и сорбцион-ное, раствор пектина был применен нами впервые. В результате применения яблочного или свекловичного пектина в 2 или 3% концентрации, а также растворов с наночастицами серебра удалось быстро купировать гнойные осложнения в ране и подготовить ее к ауто-дермопластике. Кожный лоскут прижился без осложнений, «карманы» зарубцевались самостоятельно.
Таким образом, получен положительный опыт лечения обширной травматической раны с помощью растворов пектинов и наночастиц серебра.
Рис. 7. Окрепшие лоскуты пересаженных аутодермотрансплантатов от 19.07.2012
ЛИТЕРАТУРА
1. Эффективность местного применения пектинов в лечении ожоговых ран / Е.Б. Лазарева, Т.Г. Спиридонова, Е.Н. Чернега и др. // Антибиотики и химиотерапия. - 2002. - № 9. - С. 9-13.
2. Применение препарата «Нутрисорбосан», состоящий из натуральных компонентов в местном лечении раневого процесса у больных с синдромом диабетическая стопа / Б.С. Брискин, А.В. Прошин, Т.И. Сакунова и др. // Практическая фитотерапия. - 2001. - № 2. -С. 4-10.
Поступила 19.12.2013
Контактная информация: Дазарева Елена Борисовна, д.м.н., старший научный сотрудник лаборатории клинической микробиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы e-mail: ellaz@yandex.ru
НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - 1' 2014
Е.Б. Лазарева. ОПЫТ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНОЙ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ РАНЫ..
