CC BY
62
ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ОТРЫВОВ БОЛЬШИХ СЕГМЕНТОВ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ
TREATMENT OF TRAUMATIC AVULSIONS OF EXTREMITIES IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA
Диденко О.А. Бялик Е.И. Иванов П.А. Соколов В.А. Цоглин Л.Л.
ГУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи
им. Н.В. Склифосовского», г. Москва, Россия
В отделении сочетанной и множественной травмы НИИСП им Н.В. Склифосовского за период с 1999 по 2010 гг. находились на лечении 195 пострадавших с отрывами и размозжениями сегментов конечностей: голень - 76 (39 %), бедро - 51 (26 %), стопа - 42 (21,5 %), плечо - 14 (7 %), предплечье - 12 (6,5 %). У большинства пострадавших отрывы и размоз-жения сочетались с другими повреждениями опорно-двигательного аппарата, черепно-мозговой травмой, с травмой груди и обширными повреждениями кожных покровов. В контрольной группе (99 человек) лечение отрывов и размозжений конечностей выполняли по общепринятой методике, а именно, при поступлении больного выполняли ампутацию по типу ПХО, далее проводили местное лечение раны повязками с антисептиками и мазевыми повязками, когда дно раны заполнялось грануляционной тканью, выполняли аутодермопластику. В основной группе (96 пострадавших) мы применили новую тактику лечения отрывов и размозжений крупных сегментов конечностей. Тактика лечения зависела от тяжести пострадавшего и уровня отрыва. Пострадавшим в стабильном состоянии по возможности выполняли ампутацию в пределах здоровых тканей с формированием и ушиванием культи, если это не требовало удаления коленного сустава. При уровне отрыва в верхней трети голени выполняли ампутацию по типу ПХО с целью сохранения коленного сустава, укрывали опил большеберцовой кости икроножной мышцей, далее проводили местное лечение раны с помощью гидрогелевых повязок и вакуумных систем. После подготовки раны выполняли аутодермопластику. При тяжелом состоянии больного проводили ампутации по типу ПХО при любом уровне отрыва. После стабилизации состояния больного проводили местное лечение раны или выполняли реампутацию в пределах здоровых тканей. В результате внедрения новой тактики лечения отрывов и размозжений крупных сегментов конечностей достигнуто снижение летальности с 11 % до 6 % среди этих пострадавших, сокращение сроков подготовки больных к реконструктивным вмешательствам при сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата, уменьшение сроков госпитализации пострадавших и подготовки к протезированию, значительное улучшение функциональных результатов лечения.
Ключевые слова: отрыв; размозжение; аутодермопластика; политрав-
Didenko O.A. Byalik E.I. Ivanov P.A. Sokolov V.A. Tsoglin L.L.
Scientific research institute of emergency aid by the name of N.V. Sklifosovsky, Moscow, Russia
For the period from 1999 to 2010 in the department of concomitant and multiple trauma of Scientific research institute of emergency aid by the name of N.V. Sklifosovsky 195 patients were treated with avulsion and crush injuries of extremities: leg - 76 (39 %), femur - 51 (26 %), foot - 42 (21,5 %), shoulder - 14 (7 %), forearm - 12 (6,5 %). The majority of avulsions and crush injuries were combined with other injuries to musculoskeletal system, head injuries, chest injuries and extensive injuries to the skin integument. In the control group (99 patients) treatment of avulsions and crush injuries of extremities was carried out according to standard practice: at admission the PSD amputation, further treatment of the wound was carried out locally with bandages with antiseptics and salve dressings; when the end of the wound filled out with granulation tissue, autoplasty was performed. In the main group (96 patients) we applied a new treatment technique for serious avulsion and crush injuries of extremities. The treatment depended on the injury severity and level of avulsion. Where possible, for the stable patients the amputation was carried out within the limits of healthy tissue with reshaping and sealing of the stump, if it did not require removal of the knee-joint. At the level of avulsion in the 3 lower-leg a PSD type amputation was carried out. With the knee-joint fully retained, covering the tibia with gastrocnemius muscle and further treatment of the wound was carried out locally by means of hydrogel bandages and vacuum systems. After the wound preparation autodermoplasty was carried out. In severe patient's state PSD amputation was carried out, whatever level of avulsion. After the patient's condition stabilization the local treatment of wound was performed as well as reamputation within the limits of healthy tissue. The results of implementation of this new treatment technique for serious avulsion and crush injuries of extremities have shown the decrease in lethality from 11 % to 6 %, reduction in the period of preparation of the patients for reconstructive procedures in the cases of multisystem injuries to the musculoskeletal system, reduction of hospital stay, preparation for prosthesis and significant improvement in the functional outcome of the treatment.
Key words: avulsion; crush injury; autoplasty; polytrauma.
Травматические отрывы больших сегментов конечностей являются тяжелой шокогенной травмой, представляющей непосредственную угрозу для жизни больного. Летальность при травматических отрывах
крупных сегментов конечностей составляет до 28 % [1]. В связи с урбанизацией населения частота травматических отрывов имеет тенденцию к росту. В большинстве случаев травматические отрывы
конечностей являются результатом рельсовой травмы, производственной, внутриавтомобильной — как следствие сдавления или ранения конечности частями разрушающегося автомобиля. Зачастую область
травматических отрывов сильно загрязнена и размозжена вследствие высокоэнергетического характера травмы, что является субстратом для развития анаэробной инфекции. В таких условиях становится актуальной ее профилактика с момента поступления больного в стационар. В результате сочетания переломов нескольких сегментов конечности и ампутаций у одного больного сроки его лечения и активизации увеличиваются. В результате развития гнойной инфекции в области культи при открытом ведении у больных довольно часто развивается септическое состояние.
Актуальность этой проблемы неоспорима и требует нового подхода к тактике лечения травматических отрывов у больных с политравмой. Несмотря на то, что эта проблема разрабатывается давно, до настоящего времени остается ряд нерешенных вопросов, влияющих на непосредственные и отдаленные исходы. К их числу относятся сроки выполнения и объем ампутаций в зависимости от тяжести других повреждений, уровень ампутаций и укрытие костной культи с позиции предстоящего протезирования, сроки и объем лечения переломов других сегментов конечностей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За 1999-2010 гг. в НИИ СП им. Склифосовского было доставлено 195 пациентов с политравмой, у которых имелись травматические отрывы больших сегментов конечностей: голень — 76 (39 %), бедро
- 51 (26 %), стопа - 42 (21,5 %), плечо — 14 (7 %), предплечье — 12 (6,5 %). В большинстве случаев травматические отрывы конечностей являлись результатом рельсовой травмы, редко — внутриавтомо-бильной, как следствие сдавления или ранения конечности частями разрушающегося автомобиля. Еще одна причина травматических ампутаций — попадание в движущиеся механизмы на производстве. В этих случаях страдала, главным образом, верхняя конечность. Травматические отрывы сочетались в 34,6 % с закрытыми и в 20,7 % с открытыми переломами других сегментов конечностей, в 22,4 %
— с черепно-мозговой травмой, в
22,9 % — с закрытой травмой груди, в 12,3 % — с переломами таза, в 33 % — с обширными ранениями и отслойкой мягких тканей.
Пациенты, находившиеся на лечении в 1999-2004 гг. (99 человек), составили контрольную группу, и их лечение осуществляли по прежним стандартам, включающим в себя, после некоторой стабилизации состояния пострадавших, выполнение ампутации по типу первичной хирургической обработки без наложения кожно-мышечных швов с последующим длительным лечением раны культи и закрытием ее расщепленным кожным лоскутом. Оставление культи открытой у 76,7 % пострадавших мотивировали опасностью развития анаэробной инфекции и нагноения культи [1-6]. Несмотря на это, у 2 пострадавших развилась анаэробная гангрена, а у 17,8 % культи после длительного лечения были нефункциональными и потребовали реампутации. Открытое ведение культи проводили однотипно с помощью повязок с антисептиками и мазями до самопроизвольного очищения раны, появления грануляций и последующей пластики расщепленным лоскутом. Средние сроки заживления культи составили 43 койко/дня. В связи с наличием гнойных ран на культях переломы других сегментов конечностей лечили только внеочаговым остеосинтезом в аппарате Илизаро-ва, в результате чего у 33,2 % сформировались контрактуры крупных суставов. В связи с длительностью лечения и большим количеством неудовлетворительных исходов в схему лечения были внесены существенные усовершенствования, и эти пострадавшие составили основную группу — 96 пациентов. Тактику лечения в основной группе, т.е. сроки и объем ампутации определяли на основе принципов «Контроля повреждений» в соответствии с системой, предложенной Pape et al. [7-9]. При поступлении пациента в реанимационное отделение выполняли качественную временную остановку кровотечения путем наложения зажимов на магистральные сосуды в зоне отрыва или наложения жгута Эсмарха сразу проксимальнее отрыва. Раны рыхло тампонировали салфетками
с раствором антисептиков (хлор-гексидином), вводили антибиотики, начинали инфузионно-трансфузи-онную и медикаментозную терапию для лечения острой кровопотери и шока [3, 4]. Одновременно с этим обследовали пострадавших для выявления других повреждений по стандартной программе. При обнаружении серьезных повреждений внутренних органов, требующих экстренной операции, пострадавшего переводили в операционную и производили лапаротомию или декомпрессионную трепанацию черепа. Пациента после этих операций при АД выше 90 мм и пульсе менее 120 уд/мин оставляли еще на час на операционном столе для проведения инфузионно-трансфу-зионной терапии и искусственной вентиляции легких. При подъеме и нормализации АД с минимальными дозами вазопрессоров ампутацию делали самым простым способом, т.е. по типу первичной хирургической обработки. Если этого не происходило, то пациента возвращали в реанимацию и в течение нескольких часов продолжали терапию шока и острой кровопотери до стойкой нормализации гемодинамики в течение 2-3 часов, только после этого приступали к ампутации. Аналогичным образом поступали при двусторонних отрывах бедер и голеней.
В контрольной и основной группах нами использовались 4 вида ампутаций (табл.).
Как видно из таблицы, ампутация по типу первичной хирургической обработки и в зоне отрыва без наложения кожно-мышечных швов была преобладающей в контрольной группе. В основной группе эти операции выполняли по строгим показаниям. Так, ампутация по типу первичной хирургической обработки без наложения кожных швов была показана при отрывах переднего отдела стопы, высоких отрывах голени, когда культя боль-шеберцовой кости составляла менее 10 см, а также у пострадавших в критическом состоянии с большой кровопотерей, которым были сделаны экстренные операции первой очереди по поводу серьезных повреждений органов живота, груди, головного мозга.
ПОЛИТРАВМА
Таблица
Виды ампутаций в контрольной и основной группах (п = 195)
Виды ампутаций Контрольная группа Основная группа Всего
абс. % абс. % абс. %
По типу первичной хирургической обработки 32 32,3 16 16,6 48 24,6
Ампутация в зоне отрыва без наложения кожного шва 44 44,4 13 13,5 57 29,2
Ампутация в пределах здоровых тканей на поврежденном сегменте 9 9 29 30,2 38 19,5
Ампутация проксимальнее на соседнем сегменте 14 14 38 39,5 52 26,7
Итого: 99 100 96 100 195 100
Для профилактики нагноения культи иссекали все нежизнеспособные мышцы, клетчатку, кожу, выполняли тщательный гемостаз термокаутером. Костный опил оставляли открытым. Перевязку магистральных сосудов производили рассасывающимися материалами (кетгут, викрил и т.п.). Лигатуру завязывали после предварительного прошивания. На магистральные сосуды накладывали по 2 лигатуры. При обработке крупных нервных стволов нерв обязательно анестезировали 2 % раствором новокаина и пересекали на 4-6 см выше уровня ампутации с тем, чтобы он не попал в кожный рубец и не стал причиной фантомных болей. Высокие ампутации плеча и бедра начинали с перевязки подключичной или бедренной артерии из отдельного разреза. Экзартикуляции в тазобедренном суставе предпочитали ампутацию, какой бы высокой она ни была. Коленный сустав при отрывах голени стремились сохранять — короткая культя голени более функциональна, чем низкая культя бедра.
Больным с открытой культей выполняли ранние некрэктомии в сроки от 2 до 6 суток с последующим лечением во влажной среде с помощью гелевых повязок или вакуумных систем. Гелевые повязки различных фирм зарубежных производителей широко используются для заживления ран во влажной среде, препятствуют ее высыханию и формированию вторичных некрозов. Для различных стадий раневого процесса выпускают целый набор раневых повязок. Под этими повязками, благодаря созданию влажной среды, не высыхает костный опил, не формируются сухие некрозы, что приводит к быстро-
му очищению раны культи и росту грануляционной ткани, благодаря чему в течение 3 недель с момента травмы удавалось подготовить рану к аутодермопластике расщепленным лоскутом. Так же одним из плюсов данного метода являются редкие перевязки (2 раза в неделю). При глубоких и обширных раневых поверхностях с наличием карманов и отслойки кожи мы использовали вакуумную терапию по Fleischmann W. [7, 10]. Постоянное отрицательное давление в ране, создаваемое вакуумной повязкой, обеспечивает оптимальные условия для оттока экссудата и закрытия раневых карманов, значительно улучшает кровоснабжение тканей за счет расширения кровеносных сосудов, а постоянное механическое раздражение раневой поверх-
Рисунок 1
Схема работы вакуумной системы
ности способствовало развитию хорошо васкуляризированной грануляционной ткани в максимально короткие сроки.
Методика вакуумной терапии заключается в следующем (рис. 1). Стерильную полиуретановую губку вырезали по форме раны и в два слоя укладывали на рану культи. Между слоями устанавливали силиконовую трубку, а герметичность обеспечивали стерильной инцизионной пленкой, приклеивая ее к здоровой коже по краям раны. При помощи медицинских отсосов создавали постоянный вакуум в 120 мм водного столба. Как только раневой дефект заполнялся грануляционной тканью (12-14 дней), выполняли аутодермопластику свободным расщепленным кожным лоскутом.
Примечание: а — рана, б — первый слой полиуретановой губки, в — второй слой полиуретановой губки, г — изолирующая самоклеящаяся пленка, д — силиконовая трубка, е — аппарат, создающий отрицательное давление.
В основной группе большей части пострадавших (69,9 %) были сделаны ампутации проксимальнее зоны отрыва с наложением кожно-мышечных швов.
При выполнении проксимальных ампутаций как в контрольной группе, так и в основной, в пределах здоровых тканей придерживались следующей техники.
1. Отсечение кожи, фасции и мышц производили на 5-7 см выше уровня отрыва.
2. Перевязку магистральных сосудов выполняли кетгутовыми или викриловыми двойными лигатурами с фиксацией их путем прошивания, а не шелком или лавсаном, так как шелк при нагноении культи превращается как бы в секвестр, начинает отторгаться, стенка артерии аррозируется, что может вызвать вторичное кровотечение.
3. Осуществляли тщательный гемостаз подкожных и мышечных сосудов термокаутером.
4. Обработку кости по Бунге (отслойка надкостницы на 3-4 см выше линии опила и вычерпывание костного мозга) не производили, а выполняли только перепили-вание кости пилой Джигли на 34 см выше края сократившихся мышц. Гребень большеберцовой кости также отпиливали пилой Джигли. Вычерпывание костного мозга, отслаивание и смещение надкостницы кверху лишают кость питания и способствуют ее секвестрации.
5.Швы на мышцы накладывали редко и завязывали с минимальным натяжением.
6. Перед наложением швов рану тщательно промывали раствором антисептиков с экспозицией 3-5 минут.
7.Обязательно выполняли дренирование раны сквозным дренажем. Дренаж вводили перпендикулярно кости к костному опилу перед наложением швов на мышцы, выводили через углы раны и по окончании операции фиксировали лавсановыми швами с обеих сторон. При ампутации бедра, если мышцы были расслоены, вводили два отдельных двухпросвет-ных дренажа параллельно кости и налаживали постоянное промы-
вание растворами антисептиков с добавлением перекиси водорода. 8. В основной группе проводили обязательную направленную антибиотикопрофилактику анаэробной инфекции. Из массы антибиотиков способностью подавлять рост анаэробов обладают только ванкомицин и его аналоги (например, эдицин). Вводили медленно внутривенно 1 г ванкомицина во время вводного наркоза и затем каждые 12 часов по 1 г, также внутривенно, в течение 3 суток. Ни в одном случае в основной группе не было отмечено развития анаэробной инфекции.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Летальность в контрольной группе составила 11 % (10 пострадавших). Основными причинами смерти явились шок и кровопотеря (7 пострадавших). На втором месте — инфекционные осложнения (3 пострадавших), самым тяжелым из которых было развитие анаэробной флегмоны (2 пострадавших), повлекшей смерть пострадавших через 3 суток с момента получения травмы. Использование тактики «контроля повреждений» и профилактическое введение ванко-мицина в основной группе позволило снизить летальность до 6 % (5 пострадавших). За первые сутки погибли 3 пострадавших от острой кровопотери вследствие разрывов печени и селезенки, 2 пострадавших от тяжелой ЧМТ на 3 сутки с момента травмы. Ни одного случая смерти от анаэробной инфекции не наблюдалось.
При открытом ведении культи сроки лечения в контрольной группе составляли 43,8 койко/дней. Эти пациенты потребовали этапных некрэктомий и аутодермопластики расщепленным лоскутом. У 17,8 % культи были нефункциональными, и им в последующем были сделаны реампутации в специализированных отделениях по протезированию конечностей. При наложении первичных швов в случае заживления культи сроки лечения значительно сокращались и составили 24,3 койко/дня. Во всех случаях культи были функциональными и
они были первично протезированы. При современном протезировании, в частности, протезами фирмы Отто Бокк с использованием вакуумной чашки, установка первичного протеза возможна сразу после заживления культи, так как поверхность культи не испытывает нагрузку.
Клинический пример 1.
Пациент П., 45 лет. 23 марта 2009 г. попал под поезд. Доставлен в реанимационное отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского через 45 мин. после травмы. Состояние при поступлении крайне тяжелое, АД 68/40 мм рт. ст, ЧСС 120 уд в мин, Нв 53 г/л, Ш 23 %. Диагноз: Отрыв правой нижней конечности на уровне верхней трети голени. Местно: В области правой голени имеется обширная циркулярная размозженная рана, в рану выстоят отломки костей правой голени, размозженные мягкие ткани. Пациенту проводилась инфузионно-транс-фузионная терапия, ИВЛ. Через 2 час. САД поднялось до 108 мм рт. ст., состояние стабилизировалось и пациенту выполнена ампутация правой нижней конечности на уровне верхней трети правой голени по типу первичной хирургической обработки с целью сохранения коленного сустава. Опил большеберцо-вой кости длиною 5 см был укрыт сохраненной икроножной мышцей. Проводилось местное лечение раны в области культи правой голени с помощью гидрогелевых повязок до очищения раны, а затем вакуумной терапией (рис. 2). На 19 сутки (рис. 3) после травмы выполнена аутодермопластика раны свободным расщепленным кожным лоскутом. Через 5 месяцев после травмы больной был протезирован протезами фирмы Отто Бокк, обучен ходьбе с дополнительной опорой, еще через 2 месяца стал водить автомобиль с автоматической коробкой передач.
У 15 пострадавших (19,7 %) при полном ушивании культи развилось нагноение операционной раны, что потребовало частичного или полного снятия кожных швов и последующего открытого ведения раны. Причинами нагноения были посттравматические нарушения кровообращения мышц культи, не-
Рисунок 2
Культя в вакуумной повязке у пациента П.
Рисунок 3
Культя через 19 суток у пациента П.
достаточно радикальная хирургическая обработка.
Из 177 пострадавших у 97 (55,3 %) были переломы длинных костей других сегментов конечностей как на стороне ампутации, так и на контрлатеральной, большинство из которых требовало оперативного лечения. При первичном заживлении культи, остеосин-тез был выполнен в оптимальные сроки (5-14 день). В результате применения вакуумных систем и гелевых повязок в основной группе при вторичном заживлении сроки остеосинтеза сократились до 17-26 дней с момента травмы.
Клинический пример 2.
Пациент С., 35 лет. 25 июля 2005 г. сбит автомобилем. Доставлен в реанимационное отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовско-го через 40 минут после травмы. Состояние при поступлении тяжелое, АД 90/50 мм рт. ст., ЧСС 120 уд. в мин., Нв 56 г/л, Ш 30 %. Диагноз при поступлении: Отрыв левой нижней конечности на уровне верхней трети голени, закрытый перелом правой бедренной кости. При поступлении больному выполнена ампутация через 2 часа по типу ПХО, опил большеберцовой кости укрыт лоскутом из икроножной мышцы. Больному проводили местное лечение раны в области культи левой голени с использованием вакуумных систем. Через 7 суток после травмы выполнена аутодер-мопластика раны свободным расще-
пленным кожным лоскутом (рис. 4). Основная раневая поверхность была закрыта, что позволило выполнить интрамедуллярный блокирующий остеосинтез правой бедренной кости на 12-е сутки после травмы (рис. 5). На 45-е сутки после травмы больной обучен ходьбе при помощи костылей с опорой на правую ногу. Через 3 месяца после травмы произведено протезирование короткой культи левой голени протезом фирмы Отто Бокк (рис. 6), пациент обучен ходьбе с дополнительной опорой, самостоятельно водит автомобиль.
вторичных некрозов рекомендуется использовать гелевые и вакуумные повязки.
4. Дифференцированный подход к выбору техники ампутации у больных с политравмой позволяет снизить летальность, выполнить остеосинтез других поврежденных конечностей в ранние сроки в данной группе пациентов, а также сократить сроки лечения в стационаре и подготовить пациента к протезированию высоко-функциональными протезами.
ВЫВОДЫ:
1. Сроки и объем ампутаций у пострадавших с травматическими отрывами крупных сегментов конечностей при политравме должны основываться на принципах «контроля повреждений».
2. Для профилактики анаэробной инфекции наиболее эффективным является антибиотик ванкомицин и его аналоги, введение которого должно начинаться максимально рано.
3. При открытом лечении раны культи для ускоренной подготовки к аутодермопла-стике и профилактики
Рисунок 4
Вид культи левой голени
Рисунок 5 Рисунок 6
Рентгенограммы правого бедра у пострадавшего С. Пациент С. через 4 месяца после трамы
лев
Литература:
1. Показания, способы и результаты ампутаций конечностей при изолированных, множественных и сочетанных травмах /И.И. Дерябин, Е.А. Цагарешвили, Е.К. Гуманенко [и др.] //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1987. - № 6. - C. 129-133.
2. Бялик, И.Ф. Хирургическая тактика лечения больных с полными и неполными отрывами конечностей /И.Ф. Бялик, И.Ю. Клюквин, Б.В. Шишкин //Сов. медицина. - 1987. - № 12.
- С. 43-46.
3. Бялик, И.Ф. Профилактика инфекции при лечении отрывов двух и более конечностей /И.Ф. Бялик, И.Ю. Клюквин, Б.В. Шишкин //Профилактика и лечение гнойных осложнений в хирургии и травматологии: труды НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского. - М., 1988. - Т. 73. - С. 97-100.
4. Гиршин, С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии /С.Г. Гиршин. - СПб.: Азбука, 2004. - С. 37-38.
5. Клюквин, И.Ю. Результаты лечения больных с травматическими ампутациями конечностей /И.Ю. Клюквин //Гнойные осложнения в неотложной хирургии и травматологии: труды НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. - М., 1986. - Т. 67.
- С. 69-72.
6. Тактика лечения ран при травматических ампутациях /И.Ю. Клюквин, Б.В. Шишкин, В.А. Андрианов, И.Ф. Бялик //Материалы II Всесоюзной конф. «Раны и раневая инфекция»: тез. докл. - М., 1980. - С. 118 -119.
7. Vakuumversiegelung zur Behandlung des Weichteilschadens bei offenen Frakturen /W. Fleischmann, W. Strecker, M. Bombelli, L. Kinzl //Unfallchirurg. - 1993. - Bd. 96, H 2. - S. 488-492.
8. Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery /H.-C. Pape, F. Hildebrand, S. Pertschy [et al.] //J. Trauma.
- 2002. - Vol. 53. - P. 452-462.
9. The Timing of Amputation For Lower Limb Trauma /J.L. Pozo, B. Powell, B.G. Andrews [et al.] //J. Bone Joint Surg. (Br). - 1990.
- Vol. 72. - P. 288-292.
10. Andreassen, G.S. A simple and cheap method for vacuum-assisted wound closure /G.S. Andreassen, J.E. Madsen //Acta Orthop.
- 2006. - Vol. 77, N 5. - P. 820-824.
ПОЛИТРАВМА
Сведения об авторах:
Бялик Е.И., д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения сочетанной и множественной травмы НИИ СП им Н.В. Склифосовского, г. Москва, Россия.
Иванов П.А., д.м.н., руководитель отделения сочетанной и множественной травмы НИИ СП им Н.В. Склифосовского, г. Москва, Россия.
Соколов В.А., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отделения сочетанной и множественной травмы НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, г. Москва, Россия.
Диденко О.А., врач отделения сочетанной и множественной травмы НИИ СП им Н.В. Склифосовского, г. Москва, Россия.
Цоглин Л.Л., клинический ординатор отделения сочетанной и множественной травмы НИИ СП им Н.В. Склифосовского, г. Москва, Россия.
Адрес для переписки:
Диденко О.А., Большая Сухаревская пл., дом 3, Москва, 29090
НИИСП им. Н.В. Склифосовского
Тел (495) 680-41-10, 8-916-794-86-84
E-mail: Kostoprav@yandex.ru
Information about authors:
Byalik E.I., PhD, senior researcher, department of concomitant and multiple trauma, Scientific research institute of emergency aid by the name of N.V. Sklifosovsky, Moscow, Russia.
Ivanov P.A., PhD, head of department of concomitant and multiple trauma, Scientific research institute of emergency aid by the name of N.V. Sklifosovsky, Moscow, Russia.
Sokolov V.A., PhD, professor, senior researcher, department of concomitant and multiple trauma, Scientific research institute of emergency aid by the name of N.V. Sklifosovsky, Moscow, Russia.
Didenko O.A., physician, department of concomitant and multiple trauma, Scientific research institute of emergency aid by the name of N.V. Sklifosovsky, Moscow, Russia.
Tsoglin L.L., resident, department of concomitant and multiple trauma, Scientific research institute of emergency aid by the name of N.V. Sklifosovsky, Moscow, Russia.
Address for correspondence:
Didenko O.A., Bolshaya Sukharevskaya sq., 3, Moscow, Russia, 29090
Scientific research institute of emergency aid by the name of N.V Sklifosovsky
Tel: (495) 680-41-10, 8-916-794-86-84
E-mail: Kostoprav@yandex.ru
■
■
