CC BY
18
Актуальн проблеми сучасно! медицини
Х1РУРГ1ЧНА ТРАВМА
УДК - 616.36 - 001
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ
Акперов И.А., Мартыненко А.П., Гончарук М.В.,Спелъчук С.С., Бабий О.И.
Приднестровский государственный университет им. Т.Г. Шевченко, Медицинский факультет, кафедра хирургии. Молдова, Приднестровье, Тирасполь
Изучены результаты хирургического лечения 31 случая травматического повреждения печени за 2001-06 гг. Пациенты были госпитализированы в Республиканскую клиническую больницу г. Тирасполя и экстренно оперированы. Объем оперативного лечения включал широкую лапарото-мию, ревизию брюшной полости, хирургическую обработку раны печени или ее резекцию, хирургическую обработку ран других поврежденных органов. В 2 случаях при атипичной резекции печени применили оригинальный способ ушивания органа аутодермальной полоской-«нитью». Умерло 5 пациентов. Ключевые слова: травма печени, шов печени.
Введение.
Травма печени относится к наиболее частым, тяжелым и опасным поражениям органов брюшной полости. Топографо-анатомические особенности печени, в частности уникальное ее кровоснабжение, а при травме - частое развитие геморрагического шока, обусловливают высокие уровни послеоперационных осложнений и летальности, последняя достигает 20 - 30% [1, 4]. В последние десятилетия в связи, как с криминализацией общества, так и с учащением случаев тяжелых и массовых дорожно-транспортных происшествий, отмечается устойчивый рост частоты травматических повреждений печени, как правило, сочетающихся с повреждениями других органов и систем: травмой груди (67 - 27,5%), черепа (54 - 22,2%), таза (37 - 15,2%), верхних и нижних конечностей (82 -33,7% и 5 - 2,0% соответственно), позвоночника (11 - 4,5%) [1, 2, 4, 5]. Представляют сложность ряд тактических вопросов лечения травмы печени и даже техника оперативного вмешательства у тяжелых больных [3, 4, 5].
Целью исследования явилось изучение результатов хирургического лечения больных с травматическими повреждениями печени.
Материалы и методы.
За период с 2001г. по 2006 г. в клинике находилось 243 пациента с травматическими повреждениями органов брюшной полости, среди них
31 пострадавших (12,7 ± 5,98%) имели повреждения печени: мужчин было 25, женщин - 6. Основное количество пациентов (22; 70,9%) составили лица трудоспособного возраста от 17 до 60 лет. В состоянии алкогольного опьянения различной степени тяжести находилось 7 человек. У 20 пациентов печень была повреждена при бытовой травме, в 7 случаях - при дорожно-транспортном происшествии, суицидальная попытка, спортивная травма, кататравма были причиной травмы печени - по 1 случаю.
Четверо (12,9 ± 6,02%) пострадавших доставлены в клинику в первый час после получения травмы, 17 (54,8 ± 8,93%) - в срок от 1 до 6 часов, 6 (19,3 ± 7,08%) пациентов были - госпитализированы в период от 6 до 24 часов, и 4 (12,9 ± 6,02%) травмированных позднее 24 часов.
Диагностика травматического повреждения печени основывалась на данных традиционного клинического обследования пострадавших. У поступивших в отделение в первые 1 - 6 часов после травмы повреждение печени было выявлено у 18 (58,0 ± 8,85%) пациентов. У пострадавших повреждение органов живота вообще и травма печени в частности распознавались после динамического наблюдения в течение 2 - 4 часов, части пациентов, имевших преимущественно закрытую травму, (8; 25,8 ± 7,85%) выполнена диагностическая пункция брюшной полости либо лапароскопия, использовали, часто - «в динамике» лабораторные, рентгенологиче-
Том 9, Випуск 1
197
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
ские и ультрасонографические исследования.
Тяжелое общее состояние и частое преобладание симптомов черепно-мозговой травмы были основными причинами запоздалой диагностики при травматических повреждениях печени (16 больных, 51,6 ± 8,97%).
При диагностике повреждений печени, оценке степени их тяжести, при выборе хирургической тактики основывались на классификации B.C. Шапкина (1977 г). Закрытые повреждения печени имели место у 7 (22,5 ± 7,49%) пациентов, открытые - у 24 (77,4 ± 7,51%) пациентов. В структуре открытых повреждений преобладали колото-резанные раны - 19 случаев, огнестрельное ранение печени были у 5 больных, среди последних у 2 - торакоабдоминальное повреждение.
Интраоперационно верифицировано изолированное повреждение печени только у 5 (16,1 ± 6,60%) пострадавших, в 26 (83,8 ± 6,60%) случаях травма печени сочеталась с повреждениями других органов (табл. 1).
У 17 пациентов (54,83 ± 8,93%) была повреждена ткань правой доли печени, у 9 (29,03 ± 8,15%) - левой; травма обеих долей отмечена у 5 (16,12 ± 6,60%).
Табл. 1
Сочетание травмы печени и других органов
Орган Случаев (n - 26)
• Легкое 2
• Поджелудочная железа 3
• Селезенка 4
• Почки 2
• Желудок 3
• Двенадцатиперстная кишка 3
• Тонкая кишка 3
• Толстая кишка 2
• Желчный пузырь 2
• Диафрагма 2
Тяжесть состояния травмированных определялась как характером ранения печени и других органов, так степенью кровопотери. Компенсированная кровопотеря (до 750 мл) наблюдалась у 14 (45,16 ± 8,93%) пациентов, субкомпенсиро-ванная (750 - 1250 мл) - у 11 (35,48 ± 8,59%), декомпенсированная (более 1250 мл) - у 6 (19,35 ± 7,09%).
При точно установленном диагнозе и операбельном состоянии травмированных, их оперировали в срочном порядке, предоперационная подготовка, включая противошоковую терапию, проводилась на операционном столе. Тяжелое состояние пациента, обусловленное продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, не может быть причиной пролонгирования предоперационного периода.
Учитывая, что основным видом открытого повреждения живота есть колото-резаная рана, у большинства пострадавших операцию начинали
с выполнения первичной хирургической обработки раневого канала под местной анестезией. Обнаружение проникновения раны в брюшную полость диктовало необходимость перехода на общее обезболивание и выполнения ревизии брюшной полости. В разработку не включено 2 случая проникающего ранения брюшной полости, когда мы не нашли убедительных показаний для ревизии брюшной полости и дальнейшее наблюдение пациентов подтвердило такую тактику.
Основной оперативный доступ для подхода к печени при ее травме - верхняя срединная ла-паротомия, которую при необходимости можно продлить до тотальной. В трех случаях мы были вынуждены сделать продление доступа подреберным справа и в одном - слева. Торакофре-нолапаротомия (1 случай) и торакофренотомия (1 случай) - доступы при сочетании повреждений печени и органов грудной полости. Для подхода к правой доли печени, пересекали круглую и серповидную связки.
Разрывы печени при закрытой ее травме располагались чаще всего (24 случая из 31) по ходу срединной и правой портальной щели и в межсегментарных зонах. При этом повреждаются сосуды (и протоки) высоких порядков и кровотечение при этом не столь тяжелые, какие бывают при повреждении сосудов низких порядков.
При массивном разрушении печени с повреждением крупных внутрипеченочных сосудов как метод достижения временного гемостаза применили только тампонаду раны марлей (4 случая) или же прием Барона - пережатие пече-ночно-двенадцатиперстной связки (3 случая) с тампонадой.
Основная цель обработки раны печени - гемо-и холестаз. Базовый хирургический прием -шов печени. При размозжении печеночной ткани удаляли обрывки ткани, детрит, сгустки крови. Видимые поврежденные сосуды и желчные протоки захватывали зажимами и прошивали или перевязывали.
Шов печени в чистом виде применяли (16 случаев, 51,6 ± 8,97%) при простых ножевых ранениях, использовали кетгут или викрил в атрав-матической игле; виды швов самые простые -узловые и блоковидные. В ряде случаев для остановки кровотечения из мелких сосудов печени была применена электрокоагуляция сосуда на срезе печени. Обработанную рану печени, особенно если она имеет желобоватую форму, дренировали, оставляя открытой.
Если прошить рану на всю глубину невозможно или при этом в шов могут быть вовлечены сосуды или протоки или же будет изменена даже незначительно конфигурация печени, от шва печени следует отказаться (4 случая, 12,9 ± 6,02%). После обработки такие раны подлежат дренированию. Качественно необходимо дренировать и вскрытые внутрипеченочные гематомы.
Актуальт проблеми сучасно*! медицини
С целью гемостаза в 2 случаях была применена тампонада раны печени сальником с фиксацией сальника швами.
В 2 случаях, когда раненые находились в критическом состоянии из-за геморрагического шока, применили тампонаду марлей и первичную герметизацию тонкой кишки в нескольких местах как первый этап лечения.
В 4 случаях выполнена краевая резекциях печени, в 2 из этих случаях для предварительного гемостаза применили по предложению В.Н. Янова рантовидный шов аутодермальной полоской - «нитью» специальной иглой.
Симультанно пораженные органы паренхиматозные и трубчатые органы и диафрагма были ушиты или удалены (спленэктомия - 4, холеци-стэктомия - 2, нефрэктомия - 1).
Для профилактики послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта, особенно при сочетании травмы печени и кишечника, у 15 больных применили назогастральную аспирацию, у 6 пациентов - нозогастроеюнальную аспирацию.
Дренирование подпеченочного и поддиаф-рагмального пространства производили обязательно, другие пространства брюшной полости и забрюшинного пространства дренировали по показаниям.
Профилактику и лечение послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта (особенно при интроабдоминальном повреждении) 13 пострадавшим провели путем назогастральной аспирации, 5 пациентам проксимальной назога-стральноеюнальной аспирацией.
Результаты
В течение первых дней после операции умер-
ло 5 (16,12 ± 6,60%), несмотря на проведение противошоковой терапии.
У 6 пациентов возникли послеоперационные осложнения в виде послеоперационного перитонита - у 1, абсцесс печени у 1 пациента, нагноение раны - у 4. Для лечения перитонита применяли программированные лапаросанации по оптимизированной нами программе. Продолжительность стационарного лечения пострадавших с повреждением печени 13 ± 3,5 дня.
Выводы
1. Как правило, современная травма печени редко бывает изолированной. В 83,8 ± 6,60% травма печени сочеталась с повреждением других органов.
2. Положительный результат лечения травмы печени определяется комплексом факторов, включающим организационные мероприятия, содружественную работу хирурга и анестезиолога-реаниматолога, адекватное хирургическое вмешательство, противошоковую терапию в до- и в послеоперационном периоде.
Литература
1. Анисимов А.Ю., Бондарев Ю.В., и др. Хирургическая тактика при травмах печени. - //Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - T.3, №3. - С. 128-129.
2. Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Мухитаинов Н.Д. и др. Диагностика и лечение сочетанных и изолированных повреждений печени. // Здравоохранение Таджикистана. - 2006. - № 4. - С. 37-37.
3. Кошелев В.Н., Чалык Ю.В. Причины летальности при повреждениях печени и селезенки // Вестн. хирургии. -1996. - №2. - С. 51-53.
4. Шапкин B.C., Гриненко Ж.А. Закрытые и открытые повреждения печени. - М., 1977. - 176 с.
5. Gao J.M., Zhao X.J. et al. Liver trauma: experience in 348 cases // World I.Surg. - 2003. - Vol.27, №6. - P. 703-708.
Реферат
ДОСВ1ДЛ1КУВАННЯ ТРАВМАТИЧНИХ УШКОДЖЕНЬ ПЕЧ1НКИ В Х1РУРГ1ЧНОМУ СТАЦЮНАР1.
Акперов И.А., Мартыненко А.П., Гончарук М.В.,Спельчук С.С., Бабш О.И.
Ключов1 слова: травматичы ушкодження печЫки, интестинальная декомпрест, шов печЫки.
ПроаналЬовано результати xipypri4Horo лкування 30 пацюнтш ¡з травматичними ушкодженнями печЫки, що перебували на лкуваны в Республканськш клшннш niKapHi м. Тирасполя в 2001 - 2006 p. Bci пацюнти були негайно опероваы. Обсяг оперативного лкування включав широку лапаротом1ю, ревЫю оргажв, ушивання або резекц1ю печЫки, оперативне лкування ¡нших ушкоджених opraHiB черевноТ порожнини. В 4 випадках застосовували орипнальний cnoci6 ушивання печЫки аутодер-мальним лоскутом за Яновим при атипових крайових резекцтх печЫки. Вмерло 5 пацюнтш. Ускпаднення пюля операцм спостер1галися в 4 випадках.
Summary
EXPERIENCE OF TREATMENT OF LIVER TRAUMATIC DAMAGES AT THE SURGICAL HOSPITAL. Akperov I.A., Martynenko A.P., Goncharuk M. V, Spelchuk S.S., Babyi O.I. Keywords: traumatic liver damages, intestinal decompression, liver suture.
The paper focuses on the results of surgical treatment of 30 patients with liver traumatic damages treated at the Republic Hospital of Tiraspol during 2001 - 2006 were analysed. All patients have been urgently operated. The extend of operative treatment inclu/ded the wide laparotomy, examination of abdominal organs, suturing or a liver resection, operative treatment of other damaged organs of an abdominal cavity. In 4 cases applied an original way of liver suturing by autodermal flap by Janov was performed on atypical regional resections of a liver. 5 patients died. Complications after operations were observed in 4 cases.
Tom 9, Выпуск 1
199
