CC BY
31
кишки. Операцией выбора при гигантских язвах следует считать резекцию желудка по Ру, улучшающую непосредственные и функциональные результаты, а также качество жизни больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Афендулов С.А., Журавлёв Г.Ю., Смирнов А.Д. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни. Хирургия. 2006. № 5. С. 26-30.
2. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кубачев К.Г. и др. Хирургическое лечение при хронических гастродуоденальных язвах. Вестник хирургии. 2002. № 1. С. 79-81.
3. Волынчик К.Е. Показания к хирургическому лечению хронических язв желудка как предракового состояния: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2003. 23 с.
4. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Лечение острых гастродуоденальных язвенных кровотечений: фармакотерапия или оперативное лечение? Современные подходы науки и практики в хирургии. Сборник научных трудов. Воронеж. 2002. С. 136-138.
5. Жанталинова Н.А. Выбор хирургической тактики при гигантских язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия. 2005. № 1. С. 30-32.
6. Кузин Н.М., Ветшев П.С., Майорова Ю.Б. Резекция желудка с формированием анастомоза по Ру. Хирургия. 2006. № 3. С. 4-10.
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
7. Курбонов К.М., Назаров Б.О. Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальны,х язвах, сочетающихся с пенетрацией и стенозом. Хирургия. 2005. № 12. С. 33-35.
8. Лобанков В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века. Хирургия. 2005. № 1. С. 58-64.
9. Петров В.П., Бадуров Б.Ш., Хабурзания А.К. Резекция желудка по Ру. М.: Медицина, 1998. 212 с.
10. Стойко Ю.М., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. и др.Язвенные желудочно-кишечные кровотечения. Хирургия. 2002. № 8. С. 32-35.
11. Трошин А.В., Фирсов Е.В., Чухраев А.М. Клинико-рентгенологическая диагностика больших и гигантских язв двенадцатиперстной кишки. РЖГГК. 2001. № 6. С. 79-81.
12. Тутченко Н.И., Гоер Я.В., Саломко А.В. и др. Пилоровосстанавливающие операции при осложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Клин. хирургия. 1991. № 8. С. 19-21.
13. Черноусов А.Ф., Селиванова И.М. Современный взгляд на проблемы диагностики и хирургии рационального лечения раннего рака желудка. Анналы хирургии. 2004. № 6. С. 20-24.
14. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Жаров А.А., Геворкян М.К. Роль хронической язвы желудка в канцерогенезе. Хирургия. 2006. № 10. С. 4-7.
15. Eaden J.A. et al. Gastrointestinal: giant gastric ulcers. J. Gastroenterol. Hepatol. 2001. Vol.16. № 5. P. 573.
16. Zanotti M. et al. Giant benign gastric ulcer penetrating into the liver, pancreas and mesocolon. Minerva Chir. 1999. Vol. 54. № 6. P. 415-419.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ ОЖОГОВЫХ СТРИКТУР ПИШЕВОДА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ ИМ. А.И. КОЖЕВНИКОВА
Корнев А.А., Базаев А.В., Стрельцов А.А.,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Нижний Новгород
Наиболее частой патологией пищевода являются рубцовые стриктуры. В последние годы в развитых странах количество больных с послеожоговыми стриктурами пищевода значительно снизилось, но в нашей стране они по-прежнему составляют более 70% от общего числа рубцовых стриктур [2, 4].
Лечение рубцовых стриктур пищевода представляет собой одно из наиболее актуальных направлений хирургии. Этой проблеме посвящено большое количество научных трудов и исследований отечественных и зарубежных авторов.
Среди методов лечения рубцовых стриктур пищевода наиболее распространенными являются различные способы дилатации и бужирования. Однако до настоящего времени нет четких прогностических критериев выбора метода бужирования рубцовых стриктур в качестве основного вида лечения. Также противоречивы мнения исследователей и в выборе оптимальных сроков начала бужирования послеожоговых стриктур [2,4].
Некоторые авторы считают, что бужирование можно выполнять при стриктурах пищевода практически любой выраженности и протяженности. Эффективность бужирования, по сведениям этих авторов, составляет 70-96% [2, 3, 4].
Методики пластики пищевода достаточно хорошо разработаны и среди исследователей дискутируются главным образом вопросы выбора трансплантата для эзофа-гопластики и хирургического доступа. Многие авторы
предпочитают внеплевральную эзофагопластику [2]. Это обусловлено стремлением избежать развития гнойных процессов в средостении и плевральной полости при возникновении несостоятельности пищеводного анастомоза. Обширные исследования последних лет показали п имущества трансплевральных доступов [2, 5].
Частота осложнений, вызванных несостоятельностью шейных анастомозов, по различным данным колеблется и в среднем составляет 15-20% [1, 2]. Это осложнение считается менее опасным при внеплевральном располо жении анастомоза. Однако, формирование анастом на шее не снижает вероятность инфицирования средостения или плевральной полости при его несостоятельности. Современные данные о частоте несостоятельности внутриплевральных анастомозов (2-3%) диктуют целесообразность отказа от формирования пищеводных анастомозов на шее [1].
—При выборе органа для эзофагопластики большинство хирургов предпочитает желудок. Следует также отметить, что многие хирурги, ранее старавшиеся использовать для эзофагопластики толстую кишку, признают большую целесообразность эзофагогастропластики [2, 5].
Однако сочетанное рубцовое поражение пищевода и желудка, возникшее в результате химического ожога, представляет немалые сложности для специалистов, занимающихся этой проблемой. Причем, частота развития подобного поражения пищеварительного тракта достигает 42% в общей массе больных с ожогами пище
вода. Сложность тактики лечения этих больных в немалой степени обусловлена трудностью выбора трансплантата. Повреждение желудка является весомым аргументом в пользу выбора кишечного трансплантата [1].
Некоторые авторы отмечают негативную роль вторичного гастроэзофагеального рефлюкса в развитии хронического эзофагита и рецидивов дисфагии у больных с послеожоговыми стриктурами пищевода. Однако вопрос объективной диагностики гастроэзофагеального рефлюкса у этих больных с целью обоснования метода антисекреторной терапии до сих пор не стал объектом серьезных исследований [3].
Поздние рецидивы дисфагии и малигнизация рубцовых стриктур, как одна из наиболее частых ее причин, изучаются давно. Первый случай развития рака на фоне рубцовой послеожоговой стриктуры пищевода описан L. Teleky в 1904. В последующие годы исследователи уделяли пристальное внимание этому важному вопросу [5]. Однако механизмы малигнизации при рубцовых стриктурах пищевода до конца не изучены.
Таким образом, дальнейшее совершенствование диагностики, тактики и методов оперативного и консервативного лечения больных с рубцовыми стриктурами пищевода является важной и актуальной проблемой.
Цель исследования: оценить эффективность бужиро-вания и оперативного лечения больных с послеожоговы-ми рубцовыми стриктурами пищевода.
Материалы и методы
В клинике общей хирургии им. А.И. Кожевникова с 2003 по 2013 год находилось на лечении 208 пациентов с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода, из них 167 (80%) мужчин и 41 (20%) женщина, в возрасте от 18 до 78 лет, с диагнозом: рубцовая стриктура пищевода после химического ожога, им было проведено 643 курса бужирования пищевода. После ожога технической и уксусной кислотой наблюдались 39 (18,5%) и 45 (21,6%) больных соответственно, после ожога щелочью - 47 (22,5%) пациентов, другими агрессивными жидкостями (хлорсодержащие вещества, суррогаты алкоголя и т. д.) -77 (37%) больных. Рубцовое поражение пищевода в верхней трети встречалось у 18 (8,6%) пациентов, в средней - у 91 (44%), в нижней - у 75 (36%), комбинированные протяженные выраженные послеожоговые стенозы были диагностированы у 24 (11,5%) пациентов. Больным с явлениями дисфагии III степени проведено 319 курсов бужирования пищевода, 70 курсов - больным с дисфаги-ей IV степени.
Подавляющее большинство больных мужского пола выпивало агрессивные жидкости «по ошибке», находясь в состоянии алкогольного опьянения. Для женщин более характерно употребление подобных жидкостей с суицидальной целью либо случайно на рабочем месте, сопряженном с оборотом аккумуляторных электролитов или на химическом производстве. Количество принятого реагента, как правило, ограничивается несколькими глотками. Даже в случаях суицида стойкий спазм мышц глотки и пищеводных сфинктеров, развивающийся в ответ на сильное химическое раздражение слизистой, препятству-
ет дальнейшему поступлению агрессивного агента в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта. Поэтому чаще стриктуры формируются в зонах трех анатомических сужений пищевода. У части больных коррозийная жидкость поступает в желудок, вследствие чего развиваются сочетанные поражения желудка и пищевода. В наших наблюдениях таких больных было 18 (8,6%).
Результаты и их обсуждение
Курс бужирования пищевода начинался после рентгенологического установления зоны и степени рубцового поражения не ранее, чем через 2 месяца после химического ожога. Бужирование в более ранние сроки повышает риск развития осложнений, таких как перфорация пищевода и кровотечение. Манипуляция проводится при обезболивании нестероидными противовоспалительными веществами либо наркотическими анальгетиками: промедол, в последние годы - трамадол. Для уменьшения слюноотделения использовались инъекции атропина. Сама процедура заключается в последовательном введении бужей все большего диаметра в стриктуру пищевода. Время экспозиции каждого бужа 1 час. Для облегчения прохождения бужа по пищеводу и меньшей травматизации используется растительное масло (подсолнечное и оливковое).
При выраженных и протяженных стриктурах, а также у пациентов после перенесенных оперативных вмешательств на пищеводе, с целью снижения высокого риска перфорации выполнялось бужирование полыми бужами по струне-проводнику. Такая методика использовалась у 54 больных.
У 34 больных с IV степенью дисфагии и выраженным алиментарным истощением, как первый этап лечения, была наложена гастростома. После чего у 15 из них было проведено ретроградное бужирование стриктуры через гастростому пищеводными бужами № 16-30 по нити и струне-проводнику. Далее бужирование продолжалось ортоградно. Осложнений при данной манипуляции не наблюдалось.
У 25 (12%) больных ортоградное бужирование осложнилось перфорацией пищевода. Оперативное лечение потребовалось 13 больным, заключавшееся во вскрытии флегмоны шеи (у четырех больных), перевязке пищевода на шее (у трех пациентов), лапаротомии, санации брюшной полости и дренировании заднего средостения, гастростомии (у шести больных). Двенадцати пациентам проводилось консервативное лечение, заключавшееся во временном прекращении бужирования, антибиотикоте-рапии, зондовом питании. Наблюдалось 8 летальных исходов среди оперированных больных, поступивших в тяжелом исходном состоянии: с кахексией, наличием водно-электролитных нарушений и тяжестью присоединившихся осложнений.
Частота повторных стенозов послеожоговых стриктур пищевода различна и индивидуальна, также отмечается тенденция к увеличению сроков между рестенозами при ожогах большей давности. Так, 91 пациент проходил курсы бужирования пищевода в связи с нарастающей дисфагией с частотой 1 раз в год, 83 пациента - с частотой
32
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
2-3 раза в год и лишь 34 требовали проведения повторных курсов бужирования 4 и более раз в год.
Однако бужирование пищевода не всегда выполнимо. При полной облитерации просвета, сложных «ступенчатых» стриктурах проведение бужа и даже струны-проводника невозможно, поскольку сопряжено с очень высоким риском развития перфорации пищевода. В таких случаях единственным методом восстановления нормального пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту является эзофагопластика желудочной трубкой либо толстокишечным трансплантантом.
Пяти нашим пациентам в связи с невозможностью бужирования стриктуры пищевода выполнена одномоментная загрудинная эзофагопластика левой половиной толстой кишки. У одного из них послеоперационный период протекал тяжело, на седьмые сутки после операции выявлена несостоятельность анастомоза на шее, сформировался трубчатый свищ в нижней трети угла послеоперационной раны на шее, впоследствии свищ закрылся самостоятельно.
Больному А., 67 лет, с протяженной стриктурой ретро-перикардиального отдела пищевода и дисфагией IV степени произведена экстирпация пищевода шейно-абдоминальным доступом с одномоментной пластикой левой половиной толстой кишки. Пациентке 38 лет выполнена экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой. Послеоперационный период у этих двух больных протекал без осложнений.
18 пациентам с комбинированным поражением пищевода и желудка были выполнены следующие оперативные вмешательства: резекция 2/3 желудка с интраопера-ционным ретроградным форсированным бужированием
- у 10 пациентов, еюнопластическая гастростомия - у 8 больных.
Приводим клиническое наблюдение. Больной А., 76 лет, в апреле 2007 года выпил около 150 мл спирта-суррогата. После это появилась боль, затруднение прохождения пищи. Затем перестала проходить жидкость, возникла ежедневная рвота съеденной пищей, слюной, похудел на 10-12 кг. Обратился за медицинской помощью в ЦРБ 17.05.07 г. Выполнена фиброэзофагоскопия, при которой выявлено воронкообразное сужение пищевода в нижней его трети, непроходимое для аппарата. При рентгеноскопии, выполненной 30.05.2007, обнаружена стриктура нижней трети пищевода протяженностью 10 см, сужение просвета до 2-3 мм, эвакуация из желудка сохранена. Госпитализирован в клинику 04.06.2007, выполнена гастростомия по Кадеру. Послеоперационный период протекал без осложнений. В дальнейшем питался через гастростому. Госпитализирован повтор 06.08.2007. Выполнена фиброэзофагоскопия: на 32 см от края резцов рубцовая стриктура, суживающая просвет пищевода до 1 мм, провести самый тонкий катетер не удалось. Проведена фиброгастроскопия через гастростому
- обнаружены проявления гастрита, кардиальный канал полностью облитерирован, просвет не виден. Попытка проглотить дробинку с нитью была безуспешна. Больному было предложено выполнение реконструктивной опера-
ции, от которой он отказался. Продолжал питаться через гастростому, прибавил в весе на 7 кг. Качество жизни с гастростомой пациента не устраивало. В связи с чем повторно госпитализирован для оперативного лечения 12.05.2008. При рентгенографии пищевода выявлена полная облитерация просвета пищевода в ретроперикар-диальном отделе (рис. 1).
После клинического обследования 17.05.2008 г. выполнена экстирпация пищевода шейно-абдоминальным доступом с одномоментной эзофагопластикой левой половиной толстой кишки (рис. 2). Послеоперационный период осложнился двусторонней пневмонией, выраженными явлениями смешанной энцефалопатии. До 28.05.2008 г. проводилось лечение в условиях ОРИТ. На фоне терапии явления пневмонии и энцефалопатии купировались. Раны зажили первичным натяжением. Больной стал питаться per
Выводы
1. Лечение послеожоговых стриктур, являющихся наиболее часто встречаемой доброкачественной патологией пищевода, остается актуальной проблемой современной хирургии.
2. Бужирование пищевода наиболее предпочт в лечении послеожоговых стриктур.
невозможности внутрипросветной дилатации пищевода больным показано оперативное лечение, заключающееся в пластике пищевода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бакиров А.А. Тотальная пластика пищевода при его стриктурах. Вестник |ургии. 2001. Т. 160. № 1. С. 53-57.
2. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Эндоскопическое лечение рубцовых стриктур пищевода. Эндоскопическая хирургия. 2000. № 5. С. 33-39.
3. Годжелло Э.А. Лечение рубцовых стриктур пищевода и пищеводных —анастомозов с использованием гибких эндоскопов. Вестник РАМН. 1998. № 6.
С. 36-38
4. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М. Бужирование пищевода при ожоговых стриктурах. Хирургия. 1998. № 10. С. 25-29.
5. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Чернооков А.И, Черноусов Ф.А., Ларионов А.А. Пластика пищевода толстой кишкой у больных с ожоговыми стриктурами ипщевода. Хирургия. 2003. № 7. С. 50-54.
ч V /
№ 3 (8) сентябрь 2013 МЕД! 33
